Эмболия и тромбоз легочной артерии

 Эмболия легочной артерии является относительно частым осложнением заболевания сердца. Однако распознается она в клинике и на секции значительно реже.

После хирургических операций это тяжелое осложнение развивается в ряде случаев совершенно неожиданно в период выздоровления больного, иногда перед самой выпиской его из больницы.

По некоторым зарубежным статистическим данным, послеоперационное развитие эмболии встречается в 4—6% случаев, по данным А. А. Герке, — в 1,6%, причем, чем больше продолжительность операции, тем чаще наблюдается эмболия легочной артерии.

В литературе есть указания на возможность возникновения в таких случаях эмболий легочной артерии из вен нижних конечностей.

Эмболия легочной артерии часто встречается при заболеваниях сердца (пороки клапанов, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, аневризма сердца и др.). Она не всегда вызывает инфаркт легких (по данным Т. Н. Belt, несколько чаще чем в половине всех случаев эмболий). Небольшие эмболии часто не распознаются, но в литературе есть описания смертельных исходов и при них. Весьма часто эмбол закупоривает артериальную ветвь, питающую нижнюю долю правого легкого. Он может вызвать закупорку основного ствола легочной артерии. При массивной форме эмболии наступает мгновенная смерть без образования инфаркта, так как последний не успевает развиться. Эмболия с образованием инфаркта легкого ведет к переполнению легких кровью, из сосудов соседних участков кровью наполняется участок, снабжавшийся закупоренной артерией. Так образуется красный инфаркт легкого.

В эксперименте при выключении у животных кровеносного русла, снабжающего легкие, на 85% смерть наступает мгновенно. Но в клинике к летальному исходу может привести выключение русла уже на 10%. Нужно думать о большом значении при этом других патологических механизмов, вызывающих смерть больного, например, рефлекторных: 1) пульмо-пульмональных рефлексов, обусловливающих спазм артериол и бронхов вследствие повышения тонуса вагуса, развитие легочной гипертонии и острого легочного сердца с правожелудочковой недостаточностью, 2) рефлекторного падения кровяного давления в большом круге кровообращения, 3) пульмо-коронарных рефлексов с развитием острой коронарной недостаточности, 4) гипоксических расстройств в мозге и почках.

Большое значение в появлении сдвигов в состоянии кровообращения при тромбозе легочной артерии многие исследователи придают нервнорефлекторному фактору.

Многочисленные клинические и экспериментальные наблюдения при эмболии легочной артерии и инфаркте легкого свидетельствуют о роли внутрилегочных рефлексов в механизме внезапного повышения легочного давления и перегрузки правого желудочка (острое легочное сердце). Так, например, внутрилегочное давление может повыситься даже при эмболии небольшой периферической артерии.

Наблюдая за давлением у больных с легочной гипертонией с помощью векторкардиоскопа, мы видели, как под влиянием лечения эуфиллином вместе со снижением давления в легочной артерии петля смещалась вниз: внезапное развитие инфаркта легкого с тромбозом ветви легочной артерии вновь вызвало повышение давления в легочной артерии и смещение петли вектора кверху. В ряде случаев при тромбозе легочной артерии тахикардию, шоковое состояние и падение артериального давления в большом круге следует объяснить рефлексом с малого круга кровообращения на большой.

Рефлекс с легочной артерии на коронарные сосуды наблюдали многочисленные исследователи. Предполагают участие в рефлексе блуждающего нерва либо автономного рефлекторного механизма, скорее всего аксон-рефлекса.

Авторы приводят результаты клинических и электрокардиографических наблюдений для обоснования влияния рефлекса с легочной артерии на коронарные сосуды.

Мы наблюдали у больного с развитием многочисленных тромбов в крупных и мелких сосудах легкого и появлением гипертонии малого круга кровообращения выраженную пульсацию (conuspulmonalis) правого желудочка, цианоз, одышку, ритм галопа и боли в области сердца. При этом повторные электрокардиографические исследования выявили отчетливую динамику развития очагов ишемии на задней стенке.

В клинической картине молниеносной формы эмболии нет характерных признаков заболевания, так как они не успевают развиться. Через несколько минут после смерти обращают на себя внимание резкая багрово-синюшная окраска кожи умершего с розоватым оттенком на верхней половине туловища.

Развитие тромбоза легочной артерии проявляется внезапной болью в правом или левом боку, резким усилением или возникновением одышки, кашля, бледностью, цианозом, в ряде случаев развитием коллапса, выступлением холодного пота, частым пульсом, появлением кровохарканья и повышением температуры.

Б. П. Кушелевский и Ф. Я. Розенблат выделяют три группы симптомов у больных с инфарктом легких: 1) нервно-сосудистые, 2) легочные, 3) общие.

К первой группе симптомов авторы относят боли в области сердца, беспокойство, страх, тахикардию, снижение артериального давления, одышку; ко второй — кровохарканье, иногда плеврит; к третьей — повышение температуры, лейкоцитоз, желтуху.

В ряде случаев можно сначала отметить появление болей в боку, развитие инфаркта легких, а затем инфарктной пневмонии, сухого фибринозного плеврита, а иногда — экссудативного, геморрагического.

Г. А. Раевская подчеркивает своеобразие клинической картины инфаркта легких у больных с инфарктом миокарда. Клиническая картина инфаркта легких нередко бывает стертой, так как она затушевывается проявлениями основного заболевания, например, инфаркта миокарда.

По наблюдению автора, наиболее частыми симптомами были: одышка, кашель, наличие влажных хрипов в легких, гипотония, тахикардия. Автор считает, что этим признакам можно придавать диагностическое значение, если они возникают на фоне относительно удовлетворительного состояния больного.

В ряде случаев внезапно наступающая одышка оказывается единственным признаком развивающегося инфаркта легкого (если нет других причин для ее появления); повышение температуры, тахикардия, лейкоцитоз могут также возникать при отсутствии болей в груди и кровохарканья.

По нашим наблюдениям, гипотония является весьма частым признаком инфаркта легкого. Пульс учащается. Над легочной артерией выслушивается систолический шум и акцент II тона над ней.

При рентгенологическом исследовании в подобных случаях находят увеличение правого желудочка, расширение крупных ветвей легочной артерии с отсутствием их пульсации. В легком появляется треугольная тень, основанием обращенная к периферии. Такая рентгенологическая картина наблюдается в том случае, когда инфаркт расположен параллельно экрану.

Если инфаркт располагается сагиттально или в косом положении, на рентгенограмме он имеет округлую, овальную или неправильную форму.

Неопределенный характер рентгенологической картины заставляет предположить наличие опухоли легкого, эхинококка, междолевого плеврита и других заболеваний.

Электрокардиограмма в ряде случаев (20—30%) характеризуется появлением выраженного зубца 5, уплощенного зубца Т, нерезко выраженного зубца <?з, отрицательного зубца Т3.

Все эти изменения на электрокардиограмме напоминают таковые при инфаркте задней стенки левого желудочка. Однако в отличие от инфаркта миокарда появляются увеличенные зубцы Q или QS в I отведении, которые при задних инфарктах выражены слабо либо совсем не выражены. Кроме того, при заднем инфаркте возникает зубец Q во II и III отведениях, определяются изменения интервала RS—Т и зубца Г во II и III стандартных отведениях, чего не наблюдается при эмболии легочной артерии. В случаях эмболии зубец Т в первых двух грудных отведениях отрицательный или уменьшен, в то время как при инфаркте задней стенки он увеличен. На векторкардиограмме в ряде случаев обнаруживается смещение петли вправо, вперед, вверх.

В отличие от инфаркта миокарда одышка, тахикардия, кровохарканье, цианоз развиваются внезапно, уровень глютамино-щавелевоуксусной трансаминазы не повышается.

Особенно затруднена диагностика подострого и хронического тромбоза легочной артерии. Характерной чертой клинической картины является прогрессирующая правожелудочковая недостаточность с цианозом, тахикардией, акцентом II тона над легочной артерией, набуханием шейных вен и увеличением печени.

Характерен правый тип электрокардиограммы и Ppulmonale. Длительность этих заболеваний исчисляется месяцами (подострое течение) и годами (хроническое течение). В таких случаях нередко ставится диагноз подострого и хронического легочного сердца. Приводим пример своеобразного сочетания миокардита и подострого тромбоза легочной артерии.

Больной К., 57 лет, рабочий, заболел гриппом в первых числах февраля 1969 г., через неделю почувствовал резкое сердцебиение, одышку, боли в сердце. Появились боли в горле, лечащий врач находил в горле гнойные пробки. Однажды при попытке встать с постели больной потерял сознание, затем усилились боли в сердце и одышка. Больной был доставлен в клинику. Обращали на себя внимание резкая одышка, цианоз, набухшие шейные вены, акцент и расщепление II тона над легочной артерией и явления нерезкой эмфиземы. Электрокардиограмма — правограмма и Ppulmonale. В крови: л,—20 000, э,— 1,5%, п.—8,5%, е.—64%, лимф —21%, мон,—5%.

Боли в области сердца, появившиеся после гриппа, сердцебиение, одышка, затянувшаяся субфебрильная температура заставили заподозрить миокардит. Очень сильные боли в области сердца, коллапс были, видимо, началом развития тромбоза легочной артерии. Клиническая картина прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности, выраженный правый тип электрокардиограммы, нарастающий лейкоцитоз без сдвига формулы влево и при замедленной РОЭ подсказали нам мысль о недавно происшедшей катастрофе — тромбозе легочной артерии.

При секционном и патогистологическом исследовании отмечено постепенное увеличение тромба; он нарастал, начиная с мелких разветвлений сосудов легких вплоть до устья легочной артерии. В левом легком установлен инфаркт. В мышце сердца определялась картина очагового миокардита. Тромб в венах нижних конечностей не обнаружен.

При установлении диагноза хронического тромбоза известную помощь могут оказать рентгенологическое и электрорентгенокимографическое исследования. На рентгенограмме в таких случаях отмечают расширение легочной артерии кнутри от препятствия и уменьшение калибра сосуда кнаружи от тромба.

На электрорентгенокимограмме обнаруживают отсутствие пульсации на большем или меньшем протяжении легочных полей.

Adblock
detector