Экссудативная форма перикардита

Заболевание характеризуется появлением в полости перикарда большего по сравнению с обычным количеством жидкости, богатой белком, содержащей лейкоциты, эритроциты, фибрин и другие элементы, типичные для воспалительной экссудации.

Боли при экссудативном перикардите локализуются за грудиной и напоминают болевые ощущения при стенокардии и инфаркте, так как нередко, иррадиируя в левую руку и шею, носят резкий характер. В некоторых случаях боли тупые, сдавливающие, сопровождаются икотой вследствие вовлечения в воспалительный процесс диафрагмального нерва. При большом количестве экссудата появляется затруднение глотания в результате сдавления экссудатом пищевода. При осмотре больного обращают на себя внимание испуганное выражение лица, бледный или цианотический оттенок кожи. Больного беспокоит резкая одышка. Пульс небольшого наполнения. Лихорадка при перикардите, когда он выступает на первый план (ревматизм, туберкулез), может быть продолжительной без каких-либо характерных особенностей.

В области большого количества экссудата наблюдается сглаживание межреберий.

У молодых людей с эластичной грудной клеткой может определяться выпячивание передней грудной стенки. Обращает на себя внимание отечность кожи в области сердечной тупости, особенно резко выраженных при тяжело протекающем септическом перикардите.

При перкуссии определяется увеличение размеров сердечной тупости. Накопление жидкости в околосердечной сумке увеличивает размеры сердечной тупости, оттесняет легочные края, прикрывающие сердце. Жидкость накапливается сзади и в боковых полостях перикарда, прижимает сердце к передней стенке грудной клетки. Поэтому абсолютная тупость, резко увеличиваясь, почти сливается с относительной. При перкуссии сердца можно обнаружить бедренную тупость.

В вертикальном положении больного наблюдается увеличение сердечной тупости в ее нижней части. В этом случае при перкуссии определяется сглаживание сердечно-печеночного угла справа. Границы сердечной тупости смещаются во все стороны — влево, вправо, вверх. По своей форме она несколько напоминает треугольник, обращенный основанием вниз. Боковые границы тупости в виде выпуклой кнаружи линии опускаются вниз.

Верхушечный толчок определяется плохо. Его лучше пальпировать при наклоне больного вперед. В таких случаях удается определить, что толчок не совпадает с левой границей сердечной тупости, а расположен кнутри от нее. Большое количество перикардиального выпота слева может сдавить нижнюю долю левого легкого. При этом выявляется притупление легочного звука сзади, слева под лопаткой.

Рентгенологическое исследование показывает характерные изменения силуэта сердца. Тень его у больных с большим количеством экссудата расширена во все стороны, имеет широкое основание и напоминает, по мнению ряда авторов, домик с трубой, шапку, флягу и т. д.

Пульсация сердца поверхностная либо отсутствует, отсутствует деление контуров сердца на дуги. Большое значение придают уменьшению или прекращению пульсации тени сердца при рентгенокимографии.

Недостаточность кровообращения обычно напоминает правожелудочковую недостаточность с преобладанием клинических черт застоя в системе верхней полой вены и портальной системе.

Застойная печень, «синий» отек лица и набухание шейных вен являются тремя основными клиническими признаками расстройства кровообращения. Венозное давление повышается. Пульс становится частым и небольшим, во время вдоха наполнение пульса резко уменьшается (pulsusparadoxus). Ритм остается правильным.

Гнойный перикардит встречается относительно редко. По данным А. А. Герке, он составляет 0,79% секционных случаев. При внутригрудных инфекционных поражениях гнойный перикардит вызывается пневмококком, стафилококком и реже стрептококком. Чаще всего он развивается у больных с острым септическим заболеванием, воспалением легких, эмпиемой. Кроме травмы и ранения, инфекция распространяется по лимфатическим путям и кровеносным сосудам. Околосердечная сумка связана лимфатическими путями с окружающими лимфатическими узлами. Есть указания на возможность обратного лимфотока из ближайших узлов к околосердечной сумке. Картина основного септического заболевания в некоторых случаях затушевывает клинические черты перикардита, и только обнаруженные при тщательном обследовании больного одышка, цианоз, отек кожи в области сердца, коллатеральные вены на груди, ограничение подвижности нижнего отдела живота, болезненность при надавливании в эпигастрии во время вдоха, парадоксальный пульс, выраженная абсолютная тупость сердца, увеличенная и застойная печень вызывают необходимость провести рентгенологическое исследование, которое помогает установить правильный диагноз.

Гангренозный перикардит в большинстве случаев развивается у больных с ранением грудной клетки, изредка вследствие перфорации перикарда при прорастании сердца бронхокарциномой, прорыве туберкулезной каверны в перикард и т. д.

Среди невоспалительных поражений перикарда наиболее частым является гидроперикардит, встречающийся у больных с сердечной недостаточностью. Обычно он не дает характерной клинической картины, так как наполнение полости перикарда происходит постепенно; значительное расширение сердца влево за пределы сердечного толчка и результаты рентгенологического исследования могут подсказать врачу мысль о развивающемся гидроперикарде. Гидроперикард описан при скорбуте, болезни бери-бери и микседеме. Изолированная водянка околосердечной сумки без гидроторакса, асцита чаще всего свидетельствует о наличии не заметных для глаза воспалительных изменений перикарда.

К развитию гемоперикарда ведут различные заболевания; диффузные кровотечения в перикард возникают при скорбуте, остром лейкозе, нефрите и прорастании в него опухоли.

Хилозный перикард (хилоперикард) — весьма редкая форма заболевания, чаще он развивается при поражении и сдавливании ductusthoracicus.

Установление диагноза перикардита может вызвать затруднения, так как шум трения перикарда не всегда определяется; считают, что при экссудативном перикардите он обнаруживается в 20% случаев. Перикардит часто не диагностируют при туберкулезном полисерозите, туберкулезном перитоните, милиарном туберкулезе, сепсисе, когда внимание врача отвлечено более яркими проявлениями туберкулезного и септического заболевания.

Выраженная сердечная тупость, верхушечный толчок кнутри от левой границы, шум трения перикарда, парадоксальный пульс, типичная конфигурация тени сердца на рентгеновском экране, отсутствие пульсации контуров тени — все эти клинические симптомы в совокупности помогают решить диагностическую задачу. Резкое расширение границ сердца, ослабленный верхушечный толчок и глухие тоны при остром миокардите в некоторых случаях создают впечатление экссудативного перикардита. Однако наблюдение в динамике показывает быстрое уменьшение границ сердца и сердечной тени на рентгеновском экране у больных экссудативным перикардитом, в то время как у больных миокардитом или с резкой дегенерацией миокарда размеры и конфигурация сердечной тени длительное время остаются постоянными.

В затруднительных случаях рекомендуется делать раздувание желудка. У больного на фоне газового пузыря при отсутствии экссудата хорошо видна пульсация верхушки сердца. У больного экссудативным перикардитом она не определяется.

При миокардите величина кимографических зубцов аорты небольшая, при экссудативном перикардите зубцы значительно больше.

Осторожно произведенная пункция перикарда позволяет диагностировать наличие перикардита.

Своеобразную картину представляет поражение перикарда, когда вместе с экссудатом или кровью в его полость «врывается» воздух и развивается пневмоперикард. Над сердечной тупостью определяют перкуторный звук с металлическим оттенком, иногда симптом bruitdupotfele. Шум плеска с металлическим оттенком при аускультации, синхронный с сокращением сердца, «шум мельницы», звучный шум трения и звенящие сердечные тоны — все это создает своеобразную и подчас демонстративную картину пневмоперикардита.

Adblock
detector