Диагноз и дифференциальный диагноз инфаркта миокарда

В последние десятилетия диагностика инфаркта миокарда значительно улучшилась, однако и сейчас нередко инфаркт не распознается или ставится диагноз инфаркта при его отсутствии.

Установление диагноза типичного инфаркта миокарда не вызывает больших затруднений. Если у больного в анамнезе есть указания на приступы стенокардии, то сильный и длительный приступ загрудинных болей с характерной иррадиацией должен насторожить врача. Предположение об инфаркте подтверждается развитием шока, повышением температуры, падением кровяного давления, появлением лейкоцитоза и ускоренной РОЭ. Глухой I тон, систолический шум, шум трения перикарда и развивающаяся недостаточность сердца — все это дополнительные клинические признаки инфаркта миокарда. Весьма важным подспорьем в установлении диагноза является электрокардиографическое исследование. В большинстве случаев на электрокардиограмме отмечаются характерные изменения. Она особенно важна и является решающей в случаях атипично протекающего инфаркта миокарда. Однако при анализе каждого случая данные электрокардиографического обследования должны всегда сопоставляться с клиническими.

К атипичным случаям следует отнести: 1) случаи легкого течения — амбулаторные формы, 2) безболевые, 3) с клинической картиной сердечной астмы — statusasthmaticus, 4) абдоминальные формы — statusgastralgicus.

А. Г. Тетельбаум, классифицируя различные атипичные формы начала инфаркта миокарда, выделяет: 1) периферический тип с появлением болей в руке, кисти, предплечье, суставах, в верхнегрудном отделе позвоночника, в нижней челюсти, зубах и ушах, глотке, гортани, 2) абдоминальный, напоминающий прободную язву желудка, желудочное кровотечение, кишечную непроходимость, острый холецистит, аппендицит, 3) церебральный — обморочная, гемиплегическая формы и др., 4) безболевой, протекающий с явлениями сердечной астмы, тотальной сердечной недостаточности, коллапса или аритмии.

При дифференциальной диагностике инфаркта миокарда врачу часто приходится решать вопрос, имеется в данном случае приступ грудной жабы или инфаркт миокарда. В случаях типичного течения болезни дифференциация этих заболеваний не вызывает затруднений.

При внимательном расспросе и осмотре удается изменить ошибочно поставленный диагноз инфаркта у больных экссудативным перикардитом, плекситом, миозитом, межреберной невралгией, прободной язвой желудка, панкреатитом и холециститом.

В некоторых случаях известные затруднения в диагностике возникают при экссудативном перикардите, при котором наблюдается ряд общих симптомов с инфарктом миокарда.

Следует помнить, что при перикардите отсутствуют приступообразные боли в загрудинной области, шок; лихорадка начинается раньше, чем появляются боли; электрокардиограмма с поднятым во всех трех отведениях сегментом RS—Т отчасти напоминает таковую при инфаркте, но отрицательный зубец Т с острой вершиной имеет конкордантвое направление (зубец Т направлен в одну и ту же сторону в I и III отведениях), в то время как при инфаркте зубец Т имеет дискордантное направление в этих отведениях. При перикардите в отличие от инфаркта миокарда на электрокардиограмме отсутствуют патологические зубцы Q, QR и QS.

Значительные диагностические трудности могут встретиться в случаях расслаивающей аневризмы аорты и эмболии легочной артерии.

(Клинические и электрокардиографические изменения vбольных с тромбоэмболическим поражением сосудов легких рассматриваются в соответствующей главе).

Однако нередко стертые клинические симптомы инфаркта миокарда и неясные электрокардиографические данные затрудняют установление диагноза. В таких случаях следует проводить лечение, как при инфаркте миокарда. Повышение температуры, падение артериального давления, лейкоцитоз, ускорение РОЭ, увеличение глобулинов, трансаминазы, отсутствие лечебного эффекта при приеме нитроглицерина, изменение электрокардиограммы при повторных исследованиях свидетельствует о наличии инфаркта миокарда.

Уже больше 10 лет в СССР проводится ранняя госпитализация больных инфарктом миокарда. Организация специализированных бригад скорой помощи, оснащенных транспортом, аппаратурой, укомплектованных хорошо подготовленными кадрами специалистов, приблизила высококвалифицированную врачебную помощь к больному. Это позволило применить с первых часов болезни необходимые методы лечения, особенно в осложненных случаях инфаркта миокарда.

Известно, что инфаркт миокарда нередко сопровождается осложнениями: коллапсом, тромбозами, эмболиями, аритмиями, сердечной недостаточностью.

Успешность современных способов лечения при осложнениях в значительной мере зависит от быстроты их применения. Кроме того, современные методы лечения (дефибрилляция, наркоз закисью азота и др.) возможны в условиях хорошо оборудованных специализированных кардиологических отделений. Перевозка больных должна осуществляться после оказания помощи на дому и введения гепарина, метазона или норадреналина в случае шокового состояния, после купирования болевого синдрома.

Организация в системе скорой помощи специализированных бригад имела большое значение для снижения смертности от инфаркта миокарда.

Так, например, в Киеве среди 235 госпитализированных больных кардиогенным шоком летальность составила 37%, а в одной из групп госпитализированных в Москве — снизилась до 46%.

По данным Киевской станции скорой помощи, внедрение электроимпульсной терапии в практику работы бригад скорой помощи привело к тому, что в 88,3% случаев удалось добиться восстановления нормального ритма сердца.

Интересные результаты получены Н. В. Калининой и В. А. Богословским, пронаблюдавших за судьбой больных инфарктом миокарда на территории Бауманского района Москвы. В группе 373 больных, госпитализированных в стационары, летальность оказалась почти в 2 раза меньшей, чем среди 316, леченных на дому. Особенно значительна эта разница среди больных в возрасте 40—49 лет: умерло 7,3% госпитализированных и 34,5% леченных на дому.

Понятно, что результаты лечения в значительной мере зависят от квалификации врачей специализированного отделения, от наличия необходимого штата, оборудования (монитора и др.), постоянного врачебного наблюдения и, главное, от слаженности в работе персонала, возможности быстрого и четкого выполнения реанимационных мероприятий.

Е. И. Чазов подчеркивает необходимость в первую очередь устранять осложнения, возникающие у больных инфарктом миокарда.

Adblock
detector