Беременность и роды у больных ревмокардитом и пороками сердца

Врачу нередко приходится решать вопрос о продлении беременности или ее прерывании, о родах при пороках сердца, так как смертность среди беременных с этими заболеваниями значительна, в среднем она составляет 2—6%. Этот процент может быть резко снижен при своевременном прерывании беременности, осуществлении преждевременных родов и правильно проведенной терапии заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Во время беременности к системе кровообращения предъявляются повышенные требования. Минутный объем сердца в среднем увеличивается на 25%. По данным Н. Л. Сухинина с сотрудниками, у 30% беременных в сердце возникают функциональные систолические шумы.

В связи с развивающейся легочной гипертонией во второй половине беременности выслушивается акцент II тона на легочной артерии.

Известно, что беременность нередко обостряет течение ревмокардита, вызывая развитие сердечной недостаточности и в ряде случаев приводя к смерти. Летальный исход может наступить во время родов вследствие сердечной слабости либо после них в результате резкого ухудшения течения порока сердца. Роды, вызывая значительное физическое напряжение, требуют от сердечно-сосудистой системы приспособляемости к быстрому повышению внутрибрюшного давления, а после родов — к быстрейшему его снижению. Обострение ревматического процесса часто ведет к развитию ревматического миокардита, ослаблению сократительной функции миокарда и в конечном итоге к сердечной слабости во время родов или к сердечной недостаточности после них.

Судьба беременной с пороком сердца в значительной степени зависит от того, в каком состоянии находится ее сердечно-сосудистая система во время родов. Врача, наблюдающего беременную с пороком сердца, в первую очередь должно интересовать: 1) насколько тренировано сердце больной, работала ли она физически до беременности или нет, 2) как перенесла больная первую беременность и роды, 3) превалирует ли митральный стеноз над недостаточностью митрального клапана, 4) если превалирует стеноз, то имеются ли симптомы гипертонии в малом круге кровообращения, 5) существуют ли у больной признаки рецидивирующего ревмокардита.

Рецидивирующий кардит является абсолютным показанием к прерыванию беременности (на первом или втором месяце беременности). Если активный эндомиокардит распознается поздно, то следует провести преждевременные роды с помощью кесарева сечения.

Следует помнить, что распознавание активности воспаления со стороны клапанов и в особенности со стороны миокарда может вызвать большие затруднения. Наличие субфебрильной температуры нередко зависит от эндокринно-вегетативных влияний на терморегуляцию.

Ускорение РОЭ и лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов могут зависеть и от самой беременности. Но зато большое значение следует придавать появлению одышки (что не характерно для первых месяцев беременности), болям в суставах, типичным для ревмокардита изменениям на электрокардиограмме.

Некоторое значение имеют дифениламиновая реакция, титр антигиалуронидазы, снижение повышенной температуры под влиянием пирамидона (1,5—2 г) или аспирина (2—3 г).

Больной, недавно перенесшей ревмокардит, следует рекомендовать прерывание беременности.

Значительные затруднения возникают у врача при решении вопроса о сохранении беременности у больной с пороком сердца, но без признаков активного ревматического процесса в сердце.

Изучая клиническое течение ревматизма у больных пожилого возраста, мы наблюдали большое количество женщин с митральным пороком, в значительной мере с митральным стенозом, которые до этого не знали о существовании у них порока сердца, многие из них выполняли физическую работу, перенесли в прошлом по 3—6—9 родов.

В этих случаях у больных, очевидно, не наступало обострения ревматического поражения сердца, не было значительным сужение левого венозного отверстия. Известно, что уменьшение размеров митрального отверстия до 2 см в большинстве случаев не вызывает существенных изменений основных гемодинамических показателей. Следовательно, в тех случаях, когда у больных отсутствуют кашель, кровохарканье, резкая одышка после физической нагрузки, значительное расширение сердца вправо и вверх, куполообразная сильная эпигастральная пульсация и пульсация во втором межреберье слева, усиленный и расщепленный II тон над легочной артерией, высокий зубец Р на электрокардиограмме, беременность может быть сохранена, но больная должна находиться под систематическим наблюдением терапевта.

С другой стороны, когда при данном пороке нет клинических проявлений общей недостаточности кровообращения, но наблюдаются значительное смещение границ сердца, особенно за счет расширения левого предсердия, а также другие клинические признаки значительного повышения давления в малом круге кровообращения, рекомендуется прерывание беременности.

Н. Д. Стражеско писал о возможности возникновения совершенно неожиданно у таких больных грозной картины острой сердечной недостаточности, аритмии и отека легких. Поэтому при обследовании беременной с пороком сердца необходимо распознавание скрытой его недостаточности.

Следует отметить, что компенсацию митрального стеноза нельзя считать совершенной, особенно в тех случаях, когда кроме гипертрофии и расширения правого желудочка, повышение давления в легочной артерии зависит не только от «первого барьера» — стеноза левого венозного отверстия, но и от «второго барьера» — спазма легочных артериол.

Физическая нагрузка при состояниях субкомпенсации — скрытой декомпенсации — может довольно отчетливо продемонстрировать выраженную сердечную слабость.

В случаях сердечной недостаточности и при отсутствии ревмокардита рекомендуется прерывание беременности. Женщины с пороком сердца в раннем периоде беременности могут быть обследованы в условиях поликлиники, где и может быть решен вопрос о продолжении беременности, о ее прерывании или активном родоразрешении. В более поздние сроки беременности этот вопрос нужно решать в условиях стационара.

Приведенные выше соображения можно резюмировать следующим образом.

Беременность нецелесообразно сохранять при наличии клапанного порока: 1) в случаях активного эндокардита (абсолютное противопоказание), 2) при декомпенсации сердца; выраженных признаках декомпенсации, появляющихся после небольшой физической нагрузки (например, подъем на второй этаж), 3) при выраженном митральном стенозе (даже при отсутствии клинических признаков недостаточности сердца), но со значительным расширением сердца, особенно левого предсердия, а также признаками значительного повышения давления в малом круге кровообращения. Решение вопроса о прерывании беременности в поздние сроки у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы возможно только в условиях стационара при пребывании больной в течение нескольких дней на постельном режиме, применении рациональной диеты и соответствующей медикаментозной терапии. Прерывание беременности в поздние сроки показано при наличии выраженной недостаточности кровообращения (ПА и ПБ степени), не поддающейся в достаточной мере рациональной терапии в стационаре в течение 10— 14 дней, при наличии эндомиокардита

Как мы уже указывали, если беременность у больной с пороком сердца решено сохранить, она должна находиться под наблюдением врача в течение всего периода беременности. В последние месяцы беременности больная должна ежедневно совершать прогулки, после чего отдыхать в постели в течение 2—3 часов.

Диета больных должна быть преимущественно молочно-растительной. Рекомендуются пищевые продукты, содержащие легкоусвояемые белки (1 —1,5 г на 1 кг веса): творог, мясо, рыба, горох, фасоль, чечевица и орехи. В пище должно содержаться достаточное количество белка. Дефицит белков в пище способствует развитию гипоонкии и появлению отеков, к которым склонны беременные с недостаточностью кровообращения. Необходимы витамины — жирорастворимые (А, Д, Е, К) и водорастворимые (В, С и Р).

Кроме того, больным с пороком сердца без явлений недостаточности сердца следует за две недели до родов назначать порошок наперстянки по 0,05 г на прием 3 раза в день или кордигит по 0,1 г таблетки 2 раза в день. После родов в течение двух недель больные должны принимать наперстянку в вышеуказанных дозах.

Лекарственное лечение беременных с явлениями недостаточности сердца должно проводиться в обычном порядке.

Adblock
detector