Поствакцинальный энцефалит
Оглавление
Более редким, но значительно более тяжелым осложнением оспенной вакцинации является энцефалит. Об истинной частоте поствакцинальных энцефалитов судить трудно из-за отсутствия четких критериев, позволяющих отграничить это заболевание от сходных с ним. Некоторые авторы относят к поствакцинальным энцефалитам и легкие случаи типа энцефалитических реакций; другие же — только тяжелые заболевания. Далеко не все больные подвергаются углубленному вирусологическому и серологическому обследованию, что необходимо для исключения иной природы неврологических нарушений.
История изучения поствакинального энцефалита
В Советском Союзе сначала встречались описания лишь единичных случаев. Затем появились работы, посвященные изучению поствакцинальных энцефалитов как у детей, так и взрослых. В СССР частота поствакцинальных энцефалитов составляла 1:1,5 млн. привитых, что значительно ниже аналогичного показателя для большинства Европейских стран.
Всеми авторами отмечается значительно большая частота поствакцинальных энцефалитов у первично привитых по сравнению с ревакцинированными (в среднем 40:1). Очевидно, для возникновения их большое значение имеет иммунологический статус прививаемых.
Очень существенным фактором, как показывают статистические данные, является также возраст, в котором проводится первичная вакцинация: с увеличением возраста частота энцефалитов отчетливо увеличивается. При первичной вакцинации в возрасте 1—3 лет энцефалит, развивается у 1:10000, 4—5 лет — 1:2000, 6—10 лет — 1:650, 11—14 лет — 1:120.
Клиническая картина
Клиническая картина поствакцинальных энцефалитов весьма полиморфна. Неврологическая симптоматика обычно появляется на 8—13-й дни вакцинации, но длительность инкубации может варьировать и более широко — от 3 до 31 дня. В то время как энцефалитическая реакция возникает на высоте виремической фазы, чаще всего на 8-й день, поствакцинальный энцефалит обычно развивается в поствиремическую фазу, на 12-й день. Мы наблюдали развитие поствакцинальных энцефалитов между 5-м и 17-м днями, чаще всего на 9-й день вакцинации. Начало болезни обычно острое, бурное. Местная реакция у большинства больных выражена значительно. Температура достигает высоких цифр, выражены общемозговые симптомы головные боли, рвоты, сонливость, расстройств сознания. Очаговые симптомы разнообразны — пирамидные нарушения, подкорковые гиперкинезы, поражения отдельных черепномозговых нервов. Ведущим; в клинической картине, по нашим наблюдениям, что совпадает с данными и других авторов, является судорожный синдром. Судороги обычно носят характетонико-клонических, они длительны, нередко повторяются в течение нескольких дней, иногда протекают по типу эпилептического статуса. Возможны фокальные судороги с последующим развитием параличей или парезов соответствующих конечностей. В других случаях в дальнейшем судороги модифицируются в различные виды эпилептических припадков — малые припадки, абсансы, секуссы.
Иногда поражаются дыхательный и сосудодвигательный центры. Так, по описанию доктора Гортера, 13 наблюдавшихся им больных погибла от расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Мы также наблюдали у 2 больных тяжелые бульбарные кризы с нарушением дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, но исход был благоприятным. Возможны психические расстройства. 3. А. Соловьева описала у 18 взрослых аментивный синдром, развившийся на фоне поствакцинального серозного менингита. У старших детей иногда в патологический процесс вовлекается спинной мозг, что ведет к развитию энцефаломиелита.
У части наблюдавшихся нами больных отмечался выраженный в различной степени менингеальный синдром. В ликворе определялся умеренный лимфоцитарный цитоз (50—150/3) при нормальном или слегка пониженном содержании белка. На краниограммах у некоторых больных были выражены признаки повышения внутричерепного давления, на глазном дне — изредка преходящие явления неврита или застоя.
Протекают поствакцинальные энцефалиты обычно тяжело. При рано, начатой целенаправленной терапии возможно благоприятное течение болезни с полным выздоровлением. В других же случаях наблюдаются тяжелые остаточные явления — параличи, парезы, эпилептические припадки, психическая деградация. Летальность очень высока, причем многие авторы отмечают наиболее высокую летальность у детей первого года жизни. В нашей стране, по данным Всесоюзного оспенного центра, до 1963—1964 гг. летальность достигала 40%; в последующие годы в связи с проведением специфической и патогенетической терапии она значительно снизилась. Среди наблюдавшихся у доктора Седобровникова больных летальных исходов не было, 14 детей были выписаны без резидуальных явлений, у 8 отмечались пирамидные парезы или судорожные припадки. 7 детей к моменту выписки имели тяжелые психофизические нарушения (спастические тетра-парезы, гиперкинезы, психическая деградация). Следует отметить, что почти у всех детей последней группы диагноз своевременно поставлен не был, в связи с чем целенаправленное лечение было начато с запозданием или вообще не проводилось в остром периоде. Раннее проведение лечения обычно обеспечивало более или менее полное выздоровление. Иллюстрируем вышесказанное примерами.
Алеша С., 1 год 11 месяцев. Родился с атрезией пищевода в возрасте 2 ч жизни был успешно прооперирован, после чего развивался нормально. 4 мая 2002 г. была сделана прививка. 16 мая стал беспокойным, капризным, температура повысилась до 39°. На следующий день потерял сознание, появились судороги лицевой мускулатуры слева и левых конечностей. В очень тяжелом состоянии был доставлен в клинику. Без сознания, отмечается левосторонний гемисиндром, симптомы Бабинского и Пуссепа Ликвор не изменен. На ЭЭГ — значительные диффузные изменения с преобладанием во всех отведениях высоких (160—180 мкВ) дельта-волн и одиночными тета-колебаниями. Полная ареактивность при раздражении.
На второй день пришел в сознание, но был очень дистимичен, в контакт не вступал. Периодически повторялись левосторонние судороги, по прекращении которых развился левосторонний гемипарез. В правых конечностях появились гиперкинезы Высоко лихорадил в течение 6 дней. До 20-го дня оставался очень заторможенным, безучастным. Отмечались оральные автоматизмы, периодически — приступы резкого беспокойства. На четвертой неделе стал активнее реагировать на окружающее интересоваться игрушками. Исчезли гиперкинезы, улучшилаа функция левых конечностей. При регистрации ЭЭГ 9 мая отмечено значительное улучшение — основной фон составили тета-волны; дельта-активность регистрировалась в виде нерегулярных и одиночных колебаний, появились нерегулярные быстрые волны. Выписан на 45-й день с легкой анизорефлексиеи (s>d). Проведенное лечение: противооспенный гамма-глобулин (50 мл), метисазон, преднизолон (3 недели), витамины, гаммалон, метамизил. При осмотре через 2 месяца, 6 месяцев, 1 год — самочувствие хорошее, припадков нет. Неврологический статус — без нарушений.
Таким образом, на 12-й день вакцинации у ребенка развилась картина тяжелого энцефалита с обширным повреждением мозга. Активная этиотропна и патогенетическая терапия привела к обратному развитию процесса и благоприятному исходу.
Приводим пример тяжелого поствакцинальног менингомиелита с хорошим исходом.
Люся С., 11 лет, часто болела респираторными заболеваниями; в течение последнего года упорно держалась субфебрильна температура, повышение РОЭ — причина в поликлинике установлена не была. 21 ноября 2003 г. проведена противооспенная вакцинация, которая оказалась для девочки первичной (позднее было установлено, что результаты вакцинации в 3 и 6 месяцев был отрицательными). На 9-й и 10-й день отмечалась выраженная, местная реакция, подъем температуры до 39°. С 13-го дня — недомогание, головные боли, нарастающая слабость и боли в ногах. На 15-й день вакцинации в тяжелом состоянии поступила в клинику. Была вялой, заторможенной; выражена ригидности затылочных мышц, вялый парез левой верхней конечности и глубокий нижний парапарез. Расстройство всех видов чувствительности с уровня Mi — Дг, нарушение функции тазовых органов, трофические расстройства. В ликворе — цитоз 283/3 с преобладанием лимфоцитов, белок — 0,429%. В первые дни пребывания в клинике симптоматика нарастала — развился парез правой верхней конечности, усилились расстройства со стороны тазовых органов, наросла статичность нижних конечностей. Девочка получала повторно противооспенный гамма-глобулин, гормоны, витамины, физиотерапевтическое лечение. С 6-го дня пребывания в клинике началось улучшение — нормализовалась, температура, постепенно восстанавливались двигательные и чувствительные функции. Функция тазовых органов нормализовалась к 56-му дню, с 62-го дня начала ходить. К выписке (89-й (день болезни)) — ходит свободно; в неврологическом статусе — высокие рефлексы с нижних конечностей, двусторонний симптом Бабинского. Находится под наблюдением клиники в течение 9 лет. Повторно лечилась в Институте курортологии и физиотерапии (г. Пятигорск). Самочувствие хорошее, походка не изменена. Остается гиперрефлексия на нижних конечностях.
Данная больная очень поздно — в возрасте 11 лет получила первичную вакцинацию, проведенную не только без необходимой защиты, но и на фоне нарушенного состояния (субфебрильная температура, повышение РОЭ), что привело к развитию тяжелой, патологической реакции со стороны нервной системы. Массивная терапия (повторные введения специфического гамма-глобулина, стероидные гормоны и пр.) позволила добиться почти полного восстановления, что дает основание предположить аллергическую природу процесса. У части детей, однако, такого хорошего восстановления нарушенных функций добиться не удается. Приводим пример.
Аня Б., I год 3 месяца. Родилась с большим весом (5200 г) от быстрых родов. Развивалась нормально. Страдает экссудативным диатезом. Отмечались повторные аллергические реакции на различные пищевые аллергены. 29 января 2002 г. была сделана прививка против оспы. С 7-го дня началось развитие местной реакции с подъемом температуры до 39° и инокуляцией вакцины на левую щеку. Высокая лихорадка держалась 3 дня, отмечались кратковременные судорожные подергивания. 15 февраля появились генерализованные судороги, и девочка была госпитализирована в местную больницу. Судороги участились, достигая 50—60 приступов в сутки, развился левосторонний гемипарез. С 8-го дня болезни вводился специфический гамма-глобулин, получала кортикостероиды; проводилась также борьба с гипертермией и судорогами. На 30-й день в тяжелом состоянии была переведена в клинику ЛНИИДИ. При поступлении — на окружающее не реагирует, мать не узнает. Не сидит, не держит голову. Общая мышечная гипотония, легкий левосторонний гемипарез, двусторонние пирамидные знаки, автоматизмы. Ликвор не изменен. На ЭЭГ — значительные диффузные изменения, доминирующая высокоамплитудная (120—140 мкВ) дельта-активность, другие волновые компоненты практически не выражены. Были назначены кортикостероидные гормоны, противосудорожные препараты, дегидратирующие средства, далее — церебролизин, гаммалон. Припадки стали редкими по типу petitmal, но появились гиперкинезы характера хореоатетоидных и торзионных, которые значительно уменьшились после приема метамизила. Улучшений со стороны психического статуса, однако, не удавалось отметить. На повторных электроэнцефалограммах без динамики. Выписана через 2/2 месяца с тяжелыми остаточными явлениями — задержка психо-физического развития, малые припадки. Через 3 месяца после выписки припадки прекратились, начала ходить, но психический статус — без особых улучшений.
Таким образом, исход заболевания у данной больной оказался неблагоприятным. Возможно, причиной этого было сравнительно позднее начало специфической терапии. Подобные случаи описаны Кешре.
Весьма сложным является разграничение энцефалитических реакций от энцефалитов. К трактовке этого вопроса различные авторы подходят по-разному. Так, еще Комби в 1907 г. писал, что «первичные конвульсии, да к тому же сильные и продолжительные, являются признаком, свидетельствующим об остром энцефалите». Проявлением абортивного энцефалита считал судороги в поствакцинальном периоде Эрэнгут. Сэителбергер рассматривает энцефалопатию как начальный период, а энцефалит — как более позднюю стадию одного и того же процесса. Дэври выдвигает возрастной критерий, полагая, что все поствакцинальные поражения нервной системы у детей до 2 лет следует рассматривать как лопатип, а энцефалиты возможны лишь у более старших. Дузек приходит к выводу о том, что клинически разграничить энцефалитические реакции от энцефалитов невозможно.
Определенную помощь в дифференциации между этими процессами могут оказать электроэнцефалографические исследования, проводимые в динамике. Исследования ЭЭГ, проведенные последними авторами у здоровых детей до и после вакцинации против оспы, показали, что прививка не ведет к развитию патологических изменений в центральной нервной системе. При энцефалитических реакциях часто регистрировались диффузные изменения электрогенеза (брадиритмия с обильными тета-волнами, отсутствие или дефицит нормальных физиологических ритмов и др.), причем параллельно с клиническим выздоровлением ЭЭГ обычно нормализовалась. При энцефалитах же отмечено более грубое нарушение ЭЭГ — высокая дельта-активность, почти полностью вытесняющая другие компоненты ЭЭГ; отсутствие реакций на раздражения; у некоторых больных — пароксизмальные компоненты. Нормализация ЭЭГ происходила медленно и значительно отставала от клинического выздоровления. У детей с развивающейся постэнцефалитической эпилепсией в резидуальном периоде на ЭЭГ отмечалась грубая эпилептиформная активность в виде пароксизмов медленных, преимущественно тета-волн и острых волн и пиков.
К окончательному же заключению о глубине поражения мозга на современном уровне знаний можно, по нашему мнению, прийти только ретроспективно, после длительного наблюдения за больными.
Клиническая характеристика
Поражения нервной системы, связанные с вакцинацией оспы, известны очень давно. Фактически первым упоминанием в литературе является описание Дженнером течения поствакцинального процесса у его сына, который, судя по описанным симптомам, перенес поствакцинальный энцефалит. Однако только после первой мировой войны, когда во многих странах началось проведение массовой вакцинации против оспы, на поствакцинальные осложнения было обращено серьезное внимание.
Наблюдения, проведенные в последующие годы, показали, что при оспенной вакцинации могут поражаться различные отделы нервной системы — от коры головного мозга до периферических нервов.
Наиболее часты энцефалиты и энцефаломиелиты, составляющие 55% всех поражений нервной системы. Реже встречаются серозные менингиты, полирадикулоневриты, восходящий паралич Ландри, поражение отдельных черепно-мозговых нервов. Валлатк описал развитие синдрома кожевниковской эпилепсии, Карузл — развитие подострого склерозирующего лейкоэнцефалита со смертельным исходом.
Возможны и более легкие поражения нервной системы, которые обозначаются различными авторами как энцефалопатия, энцефалитическая реакция, судорожная реакция. Витч трактует подобные состояния как псевдоэнцефалитический синдром.
Предложен ряд различных классификаций пост вакцинальных поражений нервной системы, основанных на клиническом принципе. Так, Лукшич по доминирующему синдрому выделяет серозный менингит, менингоэнцефалит, миелит, паркинсонизм с нарушениями сна. О. А. Хондкариан, наблюдавший за 22 взрослыми, выделял менингит с общемозговыми явлениями, серозый менингит с аментивным синдромом, очаговые нарушения типа менингомиелита и радикулоневрита.
С. С. Маренникова различает конвульсивную, менингеальную, паралитическую и конвульсивно-паралитическую формы. Мы считаем рациональным выделить отдельно энцефалитические реакции, как наиболее частую патологическую реакцию у детей, имеющую определенные клинические проявления.