Эпидемический энцефалит у детей

Описание эпидемического энцефалита у детей имеется уже в работах Экономо. В дальнейшем в ряде стран описывались заболевания детей, наблюдавшиеся как во время эпидемий, так и в виде спорадических случаев. Поражаются дети любого возраста. Сообщалось о заболевании детей, родившихся от больных матерей.  МакНэлфи наблюдал вспышку в пансионе, где заболело 12 детей из 21.

В нашей стране эпидемический энцефалит у детей описывали И. Ю. Тарасевич, Т. П. Симпсон, М. О. Гуревич, М. Б. Цукер, Н. А. Крышова и М. В. Горячкина и некоторые другие авторы.

Течение заболевания

Течение эпидемического энцефалита в детском возрасте имеет определенные особенности. Неврологической симптоматике нередко предшествуют признаки катара верхних дыхательных путей. Заболевание у детей, в отличие от взрослых, часто начинается остро; у маленьких детей — нередко с высокой лихорадки, общих судорог, менингеальных сипмтомов. Отмечаются повторные рвоты, дети отказываются от еды. Острое начало с общемозговыми симптомами сближает экономовский энцефалит у детей нить тем, что у детей центральная нервная система поражается при эпидемическом энцефалите более диффузно, причем страдает не только серое, но и белое вещество головного мозга. У более старших детей возможно постепенное развитие заболевания, начинающегося с общей вялости, недомогания, головных болей.

Для детей характерна также нестойкость симптоматики, смена одних симптомов другими, более частая, чем у взрослых, очаговость. Почти во всех случаях отмечаются нарушения сна — от сонливости до тяжелейшего сопорозного состояния; расстройства функции глазодвигательных нервов, вегетативные нарушения.

При эпидемическом энцефалите у детей часто наблюдаются полиморфные гиперкинезы — хореический, атетоидный, миоклонический. Хореический гиперкинез нередко приходится дифференцировать с ревматической хореей. Особенностями его при эпидемическом энцефалите являются более грубый характер гиперкинеза, более быстрое (иногда — бурное) развитие, наличие и других симптомов эпидемического энцефалита (расстройства сна, нарушения глазодвигателей и др.). Против ревматической этиологии говорит также отсутствие данных за ревматическое поражение других органов, отрицательные данные исследований, указывающих на активность воспалительного процесса, возможность развития этой формы у детей самого раннего возраста. Так, Кэмкис и Сэнджер описали случай хореического гиперкинеза у ребенка 1 года 9 месяцев. Эта форма эпидемического энцефалита, связанная с поражением подбугровой области и стриоталамических путей, протекает очень тяжело и может вести к летальному исходу. Миоклонический гиперкинез выражается в беспорядочных или ритмичных судорожных подергиваниях, которые могут охватывать любые мышечные группы. В отличие от хореических, они не проходят и во сне, а в отдельных случаях сопровождаются болевыми ощущениями. Это постоянная или приступообразная одышка, насильственные чиханье, кашель, зевота, подергивания дыхательных мышц; иногда, как и у взрослых, у детей наблюдается эпидемическая икота (результат частичной миоклонии мышц, суживающих голосовую щель, и судороги диафрагмы). Пирамидные поражения не характерны для эпидемического энцефалита, но у детей они наблюдаются чаще, чем у взрослых. Иногда остро, с высокой лихорадкой и психическими расстройствами, развивается у детей атактическии симптомокомплекс (локализация патологического процесса — субталамическая область и полосатое тело). В других случаях уже в остром периоде болезни появляется амиостатический синдром — замедленность движений, маскообразное лицо, ригидность мышц.

Психопатологические расстройства в острой стадии эпидемического энцефалита у детей наиболее часто проявляются делириозными состояниями; особенно характерен ночной делирий. При более тяжелых формах на фоне гиперкинезов может развиться резкое психомоторное возбуждение с тяжелым истощением и смертельным исходом.

Иногда в клинической картине преобладают психосенсорные расстройства, в связи с чем некоторые авторы особо выделяют психосенсорные формы эпидемического энцефалита. Характерным для этих форм является расстройство восприятий: нарушается восприятие схемы тела, предметы воспринимаются в искаженном виде, возникают явления микро- и макропсии («язык очень толстый», «мама стала маленькой, где-то далеко», «нога очень большая»).

Явления паркинсонизма у детей наблюдаются значительно реже, чем у взрослых. Паркинсонизм в детском возрасте чаще развивается непосредственно после острой стадии, но иногда и после светлого промежутка различной длительности.

Для детей в позднем периоде эпидемического энцефалита более характерны изменения поведения, характера и психики при относительной сохранности памяти и интеллекта. М. О. Гуревич подчеркивал, что изменения характера свойственны главным образом детям и нередко являются у них единственным признаком перенесенного энцефалита. Характерна чрезвычайная подвижность, суетливость, бесцельное возбуждение, двигательная и психическая расторможенность. Младшие дети становятся крикливыми, раздражительными, старшие — неуживчивыми, агрессивными. Усиливается сексуальное влечение — не стесняясь окружающих, дети онанируют, обнажаются, пристают к лицам другого пола.

М. О. Гуревич выделяет три типа постэнцефалитических нарушений характера у детей:

1. Анетический — дети агрессивны, злобны, проявляют наклонность к бродяжничеству;
2. Дистимический — дети плаксивы, капризны, навязчивы, всегда в плохом настроении;
3. Гипертимический — характерно постоянное беспокойство, назойливость на фоне хорошего, приподнятого настроения.

Все эти формы объединяет повышенная активность, сохранность интеллекта и малая выраженность неврологических расстройств. Снижение интеллекта при эпидемическом энцефалите определяется главным образом у маленьких детей. Старшие дети, хотя интеллект у них обычно и не страдает, часто не могут учиться из-за снижения внимания, невозможности сосредоточиться.

Следует отметить, что эпидемическим энцефалитом, в отличие от других нейроинфекций, дети заболевают значительно реже, чем взрослые. Так, за 25 лет в неврологической клинике Московского педиатрического института МЗ РСФСР наблюдалось всего 8 больных эпидемическим энцефалитом. Авторы отмечают довольно типичное течение заболевания с последующей длительной астенией и изменениями личности. Г. И. Коновалова, описавшая эпидемический энцефалит у 21 ребенка, указывает, что заболевание и в настоящее время протекает у детей с классическими симптомами.

Клиническая картина

Нами наблюдалось 12 больных, у которых клиническая картина острого периода и дальнейшее течение болезни дали основание поставить диагноз эпидемического энцефалита. Среди этих больных отмечались как случаи с характерными симптомами острого периода и последующим развитием паркинсонизма, так и формы энцефалита, которые можно было расценить как абортивные.

Приводим примеры.

Юра Т., II лет, заболел остро 20 ноября 2003 г., температура повысилась до 39°, появилась общая слабость, головная боль, насморк, кашель, рвота. Заболевание расценивалось как грипп. На 6-й день болезни состояние резко ухудшилось, и больной был срочно госпитализирован. При поступлении — состояние крайне тяжелое, без сознания, температура 40°. Резко выражен менингеальный синдром, легкая анизорефлексия, двусторонний симптом Маринеско. В ликворе — нейтрофильно-лимфоцитарный цитоз 244/3, белок— 0,825%, сахар — 54 мг, хлориды — 615 мг. Через 2 дня пришел в сознание, но очень заторможен, сонлив. Обращенную к нему речь понимает, элементарные задания (открыть глаза, дать руку) выполняет, но не говорит. Самостоятельно не ест, кормление проводится через зонд. Отмечается амимия, горизонтальный нистагм, анизокория. Резкая лабильность пульса и артериального давления, дважды наблюдалось падение сердечной деятельности. Неврологическая симптоматика нарастала до 25-го дня болезни. Постепенно развилась полная офтальмоплегия слева и резкое ограничение подвижности правого глазного яблока, усилилась анизорефлексия, появились клонусы стоп, симптом Бабинского справа, резкий гипергидроз. До 20-го дня высоко лихорадил, наблюдалась глубокая сонливость. Затем сонливость начала уменьшаться, постепенно восстанавливались функции глазодвигателей. С 37-го дня болезни ведущими в клинической картине стали явления паркинсонизма: скованность, гипертония мышц, амимия, брадикинезия, тремор рук; появилось постоянное слюнотечение, сальность лица. Из-за скованности не мог открывать рот, говорить; продолжалось кормление через зонд. Отмечались каталептические симптомы. На фоне общей акинезии иногда наблюдались приступы неадекватного возбуждения. Постепенно скованность уменьшалась; выявился правосторонний центральный гемипарез. Функция глазодвигателей восстановилась к 46-му дню болезни, с этого же времени ест самостоятельно. С 60-го дня ходит с поддержкой в позе паркинсоника. Говорит, но речь невнятная. Значительные изменения со стороны эмоционально-аффективной сферы при сохранном интеллекте — плаксив, раздражителен, навязчив, агрессивен. Иногда — беспричинный смех, монотонный крик.

Исследования на энтеровирусы, вирус паротита, клещевого энцефалита, респираторные вирусы отрицательны.

На ЭЭГ от 10 апреля — дизритмия с наличием большого числа медленных компонентов, преимущественно тета-волн, регистрируемых диффузно.

Наблюдается в течение последующих 7 лет. Дважды лечился в Институте курортологии и физиотерапии в Пятигорске. Явления паркинсонизма несколько уменьшились. Имеет инвалидность, но работает.

Таким образом, у данного больного сразу после острого периода, протекавшего с классическим синдромом эпидемического энцефалита, развился выраженный паркинсонизм, который затем постепенно регрессировал. Другой пример:

Яша Ц., 6 лет, заболел остро 6 октября 2004 г. Температура 39°, головная боль, озноб, явления катара верхних дыхательных путей. С 4-го по 7-й дни болезни спал почти по 24 ч в сутки; разбуженный — принимал пищу и тут же снова засыпал. На 8-й день появился правосторонний, а затем — левосторонний птоз. Отмечался также горизонтальный нистагм, легкая девиация языка, анизорефлексия, сосудистая лабильность, гипергидроз в области кистей и стоп. Ликвор изменен не был. Вирусологические и серологические исследования на энтеровирусы и респираторные вирусы были отрицательны. На ЭЭГ в передних отделах — тета-активность высокой амплитуды, при гипервентиляции высокая тета-активность во всех отведениях, регистрирующаяся длительно. На 6-й день температура нормализовалась, с 11-го дня началось постепенное улучшение — исчез птоз, нистагм; сгладилась анизорефлексия. Катамнез через 8 месяцев, 1 год 3 месяца, 3 года — развивается хорошо, отклонений со стороны неврологического и психического статуса нет.

Типичная картина острого периода (нарушение сна, поражение глазодвигателей, вегетативные расстройства) позволила расценить заболевание как эпидемический энцефалит. В противоположность предыдущему случаю, исход благоприятный; остаточных явлений и прогредиентности в течение последующих 3 лет не наблюдалось.

Люся Л., 9 лет, в феврале 1999 г. перенесла «грипп» — в течение 10 дней температура держалась на цифрах 38,0—38,5°, отмечалась сильная головная боль, головокружение, двоение в глазах. Через 2 недели поправилась, начала посещать школу. Спустя некоторое время дома и в школе начали замечать изменения характера и поведения — стала беспокойной, суетливой, не могла сосредоточиться на занятиях. Без разрешения выбегала из класса, бесцельно бродила по коридорам. Дома уроков не готовила, не играла, не читала. Стала обидчивой, плаксивой, дома жаловалась на младшую сестру, в школе — на подруг. При поступлении в клинику в декабре 1999 г. — гипомимия, асимметрия носо-губных складок, анизокория. Со стороны рефлекторной сферы — без изменений. В окружающем хорошо ориентирована. Пытается вступить в контакт с детьми, но быстро раздражается, обижается, плачет, жалуется медсестре. Иногда отмечаются нерезкие головные боли. Память не расстроена, интеллект соответствует возрасту. Рассеяна, раздражительна. Внимание неустойчивое, истощаема. К выписке стала спокойнее. Наблюдения в катамнезе — учится плохо, много плачет, настроение всегда пониженное, появилась повышенная эротичность.

Таким образом, у данной больной после сравнительно легко протекавшего острого периода постепенно развились изменения со стороны эмоционально-аффективной сферы типа дистимических расстройств.

Лечение эпидемического энцефалита

Методов специфического лечения эпидемического энцефалита нет. В острой стадии, как и при энцефалитах другой этиологии, проводится противовоспалительное, симптоматическое лечение, витаминотерапия. В хронической стадии при явлениях паркинсонизма применяется атропин, артан, циклодол, тропацин, L-ДОРА. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в тяжелых случаях паркинсонизма прибегают к оперативному вмешательству — стереотаксическая операция. При постэнцефалитических изменениях поведения дети нуждаются в наблюдении психиатра, а иногда и в помещении в психиатрический стационар.