Туберкулезный менингит — течение болезни

Начало туберкулезного менингита чаще бывает постепенным, но может быть и острым. До применения современных методов лечения туберкулезный менингит протекал всегда остро и продолжался от 2 до 4 недель. В редких случаях длительность болезни превышала эти сроки. Продромальный период длится от нескольких дней до 2—3 недель. Затем наступает вторая стадия заболевания (стадия раздражения оболочек) — клинически выраженный менингит. Температура повышается до 38—39°, появляются головные боли, достигающие большой интенсивности, двигательное возбуждение, сменяющееся сонливостью иногда судороги и многократная рвота, сознание помрачено. При осмотре обнаруживается выраженный менингеальный синдром со светобоязнью и болевой гиперестезией. К этим симптомам раздражения мозговых оболочек вскоре присоединяются в связи с распространением воспалительного процесса на вещество головного мозга очаговые выпадения в виде парезов черепномозговых нервов, параличей конечностей, появления симптомов Бабинского, Оппенгейма и др. Вся эта симптоматика нарастает постепенно. Парезы черепномозговых нервов могут появиться уже на первой неделе заболевания, а очаговые выпадения обычно выявляются позже — в конце второй или начале третьей недели. Резко ухудшается общее состояние больного. Учащается пульс, дыхание также частое, иногда типа Чейн-Стокса, сознание помрачено. В этой стадии больные, находясь в бессознательном состоянии, делают дрожащими руками ощупывающие и хватательные движения: ощупывают одеяло, белье, проводят руками по лицу, груди и другим частям своего тела. Как правило, заболевание заканчивалось летально.

У взрослых различают два периода в клинике туберкулезного менингита: острый и хронический. При благоприятном течении болезни хронический период длится 3—4 месяца. В других случаях хронический период, затягиваясь на многие месяцы (до 10 и больше), переходит в хроническую форму. Возникновение последней связано с наличием прогрессирующего и распространенного туберкулезного процесса. Хронические формы туберкулезного менингита в большинстве случаев заканчиваются летально, а у выздоровевших наблюдаются стойкие остаточные явления.

Приводим наше наблюдение стертой формы туберкулезного менингита.

Больной С., 19 лет. Поступил в туберкулезное отделение больницы 6 октября 2004 г. Заболел туберкулезом осенью 2003 г. С 29 декабря 2003 г. по 26 ноября 2004 г. лечился в туберкулезном санатории, где получил 14,25 г стрептомицина, 102 г ПАСК м 23,2 г фтивазида. Выписан 26 ноября 2004 г. с переводом на инвалидность. Чувствовал себя все время плохо. Доставлен в больницу с горловым кровотечением в тяжелом состоянии, с высокой температурой (39—39,3°). Были приняты меры к остановке кровотечения. Начато лечение стрептомицином.

2 октября осмотрен невропатологом. Состояние тяжелое, сознание сохранено. Некоторые указания выполняет. Зрачки расширены, на свет реагируют, движения глазных яблок замедлены и проводятся не полностью. Лицо симметрично, язык по средней линии. Парезов нет, коленные и ахилловы рефлексы высокие, выраженный симптом Бабинского слева, слабый — справа. Ригидность затылка, двусторонний симптом Кернига. В спинномозговой жидкости белка 0,49%, лейкоцитов 8 в 1 мм. Стрептомицин вводился эндолюмбально.

В последующих спинномозговых пункциях содержание белка не превышало 0,49%, а цитоз — 22 клеток (нейтрофилов 10%, лимфоцитов 82%, моноцитарных клеток 4%, макрофагов 4%). В последнем пунктате от 3 ноября состав жидкости: цитоз 8 клеток в 1 мм, белка 0,29%. Введение стрептомицина эндолюмбально прекращено. Глазное дно: вены правого глаза расширены, извиты, границы сосков четкие, в левом глазу границы соска смыты, сосок отечный, вены сильно расширены и извиты, над соском обширное свежее венозное кровоизлияние. Назначен фтивазид. Состояние продолжает оставаться тяжелым с выраженным манингеальным синдромом. В начале ноября наступает улучшение, хотя температура еще держится (37,2—38,2). Ригидность затылка уменьшилась, держится двусторонний симптом Кернига. Спинномозговая жидкость без изменений. В дальнейшем состояние здоровья больного постепенно улучшается. Через месяц он выписан в удовлетворительном состоянии. Диагноз: двусторонний диссеминированный туберкулез легких в фазе длительной вспышки и последующей гематогенной диссеминации, туберкулезный менингит.

По нашим данным, у взрослых больных, когда лечение проводилось только антибиотиками, количество хронических форм было значительным и длительность течения болезни довольно часто превышала 5—6 месяцев. По мере более широкого использования дополнительно к антибиотику химических терапевтических препаратов и более раннего начала лечения течение заболевания редко превышало 3—4 месяца и число острых, а также стертых форм увеличилось за счет уменьшения форм хронических.

Наиболее частым осложнением в детском возрасте является мезэнцефальный синдром, сопровождающийся водянкой головного мозга, дающий самые тяжелые остаточные явления. У детей старшего возраста при туберкулезном менингите водянка отличается меньшей выраженностью и носит непостоянный характер.

Из остаточных явлений часто наблюдаются расстройства двигательных функций и нарушения психики. Сравнивая течение заболевания у детей и у взрослых, можно отметить у последних меньшую частоту менингитов с очаговыми поражениями. Прогностически опасно появление в клинике туберкулезного менингита поражений вещества мозга (энцефалитические очажки, кровоизлияния, размягчения).

Следует иметь в виду возможность рецидивов и после наступившего выздоровления. Рецидивы возникают в результате активации не заживших полностью очагов в центральной нервной системе или появления новой волны диссеминации из основного туберкулезного очага поражения.

В начальном периоде рецидивы могут протекать без менингеальных симптомов, особенно у детей. Изменяется поведение ребенка, у него пропадает аппетит, падает вес, появляются головные боли. Исследование спинномозговой жидкости обнаруживает патологические изменения в ней. Преимущественно имеет место цитоз при относительно невысоком содержании белка.

При рецидивах симптомы менингита под воздействием лечения исчезают быстрее, чем при начальном менингите. Рецидивы у детей возникают в основном тогда, когда лечение первичного менингита было начато поздно или было недостаточным, или же ему предшествовали вспышки туберкулеза легких либо другие инфекционные болезни. Чаще всего рецидивы наблюдаются в первые 6 месяцев после окончания лечения.

Следует учитывать, что не всякий менингеальный синдром у детей, перенесших туберкулезный менингит, должен расцениваться как рецидив специфического менингита. В течение длительного времени после болезни остается повышенная чувствительность мозговых оболочек, что может служить источником аллергической реакции их в связи с каким-либо интеркуррентным заболеванием или нарушением режима. Развивающийся при этом менингизм может сгладиться одновременно с благоприятным течением интеркуррентного заболевания или же вылиться в обострение туберкулезного менингита. Правильная оценка такого менингеального синдрома диктует соответствующие терапевтические мероприятия. Возобновление специфического лечения допустимо только при уверенности в обострении именно туберкулезного менингита и исключается при «аллергическом» менингите.

У взрослых и детей появлению рецидивов способствуют переохлаждение, перенапряжение и травмы.

При правильном и своевременном лечении туберкулезного менингита клиническое выздоровление наблюдается в настоящее время в 80—90% случаев.

Летальный исход наступает большей частью при осложненном течении заболевания (тромбоз мозговых сосудов, гидроцефалия вследствие скопления эксудата у основания мозга, вторичное заражение мозговых оболочек от очагов инфекции в мозгу, к которым не проникал лечебный препарат).

Adblock
detector