Туберкулезный менингит — дифференциальный диагноз

Установление туберкулезного менингита в случаях типичного развития и течения заболевания не представляет особых затруднений.

Менингеальный синдром, развитие болезни, характерные изменения спинномозговой жидкости, анамнестические данные, туберкулезный процесс в каком-либо органе, данные рентгеноскопии и рентгенографии легких, иногда специфические изменения глазного дна в большинстве случаев позволяют правильно решить вопрос. Наиболее достоверным признаком является обнаружение туберкулезных микобактерий.

Труднее всего проводить дифференциальный диагноз с первичным серозным менингитом (хориоменингит и др.). В отличие от туберкулезного менингита хориоменингит наступает внезапно, нередко при явлениях, сходных с гриппозными. Вслед за этим развивается менингеальный синдром, который держится от 2 до 3 недель. В остром периоде в крови определяется полиморфноядерный лейкоцитоз. Давление спинномозговой жидкости повышено, количество белка слегка увеличено, лимфоцитарный плеоцитоз в пределах от 150 до 400 клеток в 1 мм3 (бывает и больше). Ксантохромная жидкость наблюдается редко. Содержание сахара в спинномозговой жидкости в пределах нормы, иногда несколько повышено. Указанные опорные пункты и эпидемиологический анамнез позволяют отдифференцировать два этих заболевания друг от друга. В затруднительных случаях вопрос решается главным образом течением заболевания. Быстрое обратное развитие менингеального синдрома и особенно головных болей с несомненностью говорит о хориоменингите. В неясных случаях необходимо начинать введение стрептомицина. Указания некоторых авторов о том, что при неспецифическом менингите введение стрептомицина сказывается отрицательно на состоянии здоровья больных, нами не подтверждены. Не исключена возможность, что авторы не учитывали случаев двухволнового течения первичного серозного менингита и наступившее ухудшение в состоянии больного приписывали действию стрептомицина. Что же касается изменений ликворного состава под воздействием стрептомицина, то они редко наступают после считанного количества пункций, обратное же развитие менингеального синдрома к этому времени разрешает диагностическую задачу. Надо всегда иметь в виду, что в тех случаях, когда проводится специфическая терапия, если в течение 1—1,5 месяцев наступает выздоровление с санацией жидкости, диагноз туберкулезного менингита, видимо, был ошибочным. Наконец, для отдифференцирования хориоменингита нужно учитывать и результаты специфических для него серологических реакций.

Что касается других форм первичных серозных менингитов, то их клинические отличия от туберкулезного менингита в основном сходны с теми, которые имеют место при хориоменингите. К этому надо еще добавить эпидемиологический анамнез (эпидемические вспышки первичного серозного менингита, контакт с больными) и данные вирусологических исследований крови, спинномозговой жидкости, кала и смывов из зева (вирусы Коксаки, ECHO и др.).

Значительно легче проводить дифференциальный диагноз со вторичными серозными менингитами, конечно, в тех случаях, когда первичный источник инфекции известен. Так, острый сифилитический менингит может также дать повод к смешению его с туберкулезным менингитом. Наличие положительной реакции Вассермана в крови и жидкости, преимущественно лимфоцитарный цитоз при небольшом содержании белка и анамнестические данные указывают на сифилитическую природу заболевания.

В начальной стадии брюшного тифа нередко развивается менингеальный синдром. Чаще всего выявляется менингизм, но бывают и серозные менингиты. В первые дни болезни может быть сходство с туберкулезным Менингитом. Появление розеол, поносов, метеоризма, увеличение селезенки, замедление пульса с высокой температурой, лимфопения, анэозинофилия, положительная реакция Видаля позволяют распознать брюшной тиф. Однако решающим является исследование спинномозговой жидкости, состав которой при брюшнотифозном менингите характеризуется небольшим цитозом и незначительным содержанием белка, в то время как при туберкулезном менингите изменения в спинномозговой жидкости носят отчетливо воспалительный характер.

Трудности представляет дифференциальная диагностика брюшного тифа и милиарного туберкулеза, протекающего иногда вяло и, в конце концов, заканчивающегося туберкулезным менингитом. Важно знать, что менингеальный синдром при брюшном тифе возникает обычно в начале заболевания и появление его в середине болезни или позже ставит под сомнение диагноз брюшного тифа. Как правило, при неясной картине инфекционного заболевания, сопровождающегося менингеальным синдромом, спинномозговая пункция обязательна.

Поводом к ошибочному диагнозу туберкулезного менингита может быть менингеальная форма полиомиелита. Полиомиелит имеет короткий (2—3 дня) продромальный период, характеризующийся явлениями назофарингита или желудочно-кишечных расстройств. Заболевание начинается высокой температурой (38—39° и выше), которая держится 2—3 дня. Во многих случаях падение температуры кратковременно (1—3 дня) и затем отмечается новый ее подъем. В период высокой температуры появляются головная боль, рвота, симптомы Кернига и ригидность затылочных мышц. Характерными для полиомиелита симптомами являются боли по ходу нервных стволов, симптом Ласега, уменьшение мышечной силы в руках или ногах, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов.

В ранний период болезни, до появления парезов или параличей, имеется сходство в симптоматике туберкулезного менингита и полиомиелита, что затрудняет дифференциальный диагноз. Внимательное клиническое наблюдение позволяет отметить ряд опорных симптомов для каждого заболевания. К их числу относятся типичное для туберкулезного менингита постепенное развитие болезни, нарастающий менингеальный синдром, общая гиперестезия (вместо болезненности нервных стволов при полиомиелите), туберкулезные изменения в других органах, более высокое содержание клеток и белка в спинномозговой жидкости, снижение содержания сахара, резкие глобулиновые реакции (при полиомиелите умеренные глобулиновые реакции и нормальное содержание сахара). В неясных случаях диагноз устанавливается по характеру течения: быстрое исчезновение менингеальных симптомов или появление вялых парезов или параличей говорит о полиомиелите.

Серозный менингит при паротите, особенно в тех случаях, когда клинические признаки паротита отсутствуют или очень слабо выражены, представляет нередко трудности для распознавания и дифференциального диагноза с туберкулезным менингитом в детском возрасте.

Надо помнить, что серозный менингит может предшествовать паротиту или же возникать после него. Паротитный менингит развивается остро, при высокой температуре и резко выраженном менингеальном синдроме. В спинномозговой жидкости отмечается значительный лимфоцитарный цитоз (до 600—900 клеток в 1 мм3) при начальном невысоком уровне белка и при обычно нормальном содержании сахара. При наличии припухлости и болезненности околоушных и подчелюстных слюнных желез диагноз не представляет особых затруднений. При отсутствии этих признаков дифференциальный диагноз проводится на основании учета эпидемиологического анамнеза (контакт с больными паротитом), острого и в дальнейшем регредиентного течения менингита и особенностей состава спинномозговой жидкости (отсутствие пленки, нормальное содержание сахара, резкое преобладание лимфоцитов и невысокие цифры белка), отличающейся от состава жидкости при туберкулезном менингите.

Нет необходимости перечислять серозные менингиты, возникающие в процессе многих острых инфекционных заболеваний, клиника которых может быть сходна с туберкулезным менингитом. Во всех этих случаях внимание врачей — невропатолога и инфекциониста — должно быть направлено на поиски основного заболевания, что и позволяет установить правильный диагноз.

Дифференциальный диагноз с эпидемическим цереброспинальным менингитом и другими различного происхождения гнойными менингитами при обычном их течении провести нетрудно. Острое развитие заболевания при менингококковом менингите, резко выраженный менингеальный синдром, общее тяжелое состояние больных, нередко сыпь на коже, появление herpes, а самое главное обычно мутная или опалесцирующая спинномозговая жидкость с большим нейтрофильным цитозом и относительно малым содержанием белка убедительно подтверждают, что это гнойный менингит. Сложнее обстоит дело при атипичных формах менингококкового менингита, иногда протекающих абортивно, или в тех случаях, когда больной поступает в больницу после лечения антибиотиками, частично проведенного дома. В этих случаях изменения в спинномозговой жидкости не всегда позволяют решить вопрос в пользу туберкулезного менингита. Учет анамнеза, относительно быстрое благоприятное течение болезни и иногда обнаружение менингококка позволяют поставить правильный диагноз.

Пневмококковый менингит с атипичным развитием и необнаруженным первичным очагом похож в некоторой степени на туберкулезный менингит. Развиваясь, как правило, остро, с высокой температурой и гнойно измененной спинномозговой жидкостью, пневмококковый менингит в ряде случаев может протекать вначале при нормальном составе спинномозговой жидкости. Необходимы поэтому частые повторные пункции, что нередко позволяет выявить природу менингита (пневмококки легко обнаруживаются в жидкости).

Источниками пневмококкового менингита могут быть не только пневмония, но и отиты, мастоидиты и поражения придаточных полостей носа. Необходимо учитывать возможность вторичного серозного менингита при пневмонии, как и при других инфекциях. В данном случае жидкость прозрачна и содержит преимущественно лимфоциты. Пневмококки в ней обнаруживаются редко. Благоприятное течение заболевания, низкое содержание белка, относительно невысокий цитоз в жидкости в сочетании с клиникой пневмонии или другого инфекционного очага дают возможность отдифференцировать эту форму от туберкулезного менингита.

Другие гнойные менингиты (стафилококковый и стрептококковый) только в очень редких случаях могут представлять дифференциально-диагностические трудности в отношении туберкулезного менингита.

При туберкулезном менингите весьма редко бывает геморрагическая жидкость. Отсюда возникает иногда необходимость провести дифференциальный диагноз с субарахноидальным кровоизлиянием. В этих случаях помогает хорошо собранный анамнез. Если не было травмы головного и спинного мозга, гипертонической болезни, то нет оснований думать о разрыве аневризмы сосудов мозга.

Adblock
detector