Стрептококковый и стафилококковый менингиты

Эти заболевания бывают обычно вторичного происхождения и возникают как осложнение при воспалительных процессах в среднем ухе, придаточных полостях носа, при роже лица и других гнойных очагах. Наиболее частыми возбудителями являются гемолитический и зеленеющий стрептококки, золотистый и белый стафилококки. Случаи менингита, вызванные зеленеющим стрептококком, стали описываться сравнительно не так давно. Гойн и Герзон до 1948 г. в мировой литературе нашли 63 случая этого менингита (34 больных выздоровели и 29 умерли). По статистическим данным, из всех гнойных менингитов зеленеющий стрептококк определялся в 0,3—2,4% случаев. Авторы указывают, что источником менингитов, обусловленных этим возбудителем, в 13% случаев (из 63) было заболевание сердца (endocarditislenta), в 31% — болезни уха, горла и носа, в 21% — заболевание других органов и в 35% случаев менингиты оказались «изолированными».

Стафилококковый менингит встречается реже. Симптоматологически стрептококковый и стафилококковый менингиты протекают в основном, как другие гнойные менингиты, и характеризуются выраженной клинической картиной и тяжелым течением болезни. Последнее обусловливается наличием первичного гнойного очага в каком-либо органе и тем, что эти гнойные менингиты часто представляют собой только частное проявление общего заболевания с локализацией в мозговых оболочках.

Заболевание развивается остро, с первых дней отмечается высокая температура, рвота, отчетливо выступают симптомы Кернига, Брудзинского и ригидность затылочных мышц. При вовлечении в процесс мозгового вещества в зависимости от локализации поражения иногда имеют место судороги и редко очаговые выпадения. Последние обычно находятся в связи с сопутствующими мозговыми абсцессами или тромбозами мозговых сосудов. При общем сепсисе или септикопиемии появляются кожные высыпания, увеличение печени и селезенки, поражения суставов, воспаление легких, гнойные плевриты, перикардит, нефрит и др.

При спинномозговой пункции жидкость вытекает под высоким давлением; иногда в тех случаях, когда она носит выраженный гнойный характер, жидкость может вытекать медленно и с пониженным давлением. Содержание белка резко увеличено, цитоз высокий, преимущественно нейтрофильный. Бактериоскопически и бактериологически в жидкости определяется возбудитель. Однако нередко жидкость оказывается стерильной. Приводим случаи гнойных менингитов из собственных наблюдений. У одного больного в крови был обнаружен золотистый стафилококк, у другого в спинномозговой жидкости — зеленеющий стрептококк и у третьего возбудитель не был найден, хотя источником менингита у него следует считать фурункулез.

Клиника

1. Больной Т., 39 лет. Поступил 13 ноября. С 3 ноября отмечает недомогание, боли в поясничной области и животе. С 11 ноября появилась сильная головная боль, температура 38,9°. Больной обратился к врачу и с диагнозом брюшного тифа был направлен в больницу. При поступлении состояние тяжелое, больной вял, сонлив. Тошноты и рвоты нет. Выражены менингеальные симптомы. Сыпи на коже нет. Язык обложен, в зеве легкая гиперемия. Печень пальпируется у подреберья, селезенка не пальпируется. Органы дыхания и кровообращения без особенностей. Мочеиспускание свободно. Сделана спинномозговая пункция: жидкость мутная, вытекала частыми каплями, белка 1,32%о, клеток 1050 в 1 мм³, из них нейтрофилов 90%, лимфоцитов 10%. Анализ крови: л. 12 000, п. 9%, с. 74%. лимф. 13%, мон. 4%; РОЭ 37 мм в час. Глазное дно нормальное. В жидкости микрофлоры не найдено. Посев крови— золотистый стафилококк. Диагноз: гнойный менингит. Начато лечение пенициллином (эндолюмбально и внутримышечно) и сульфатиазолом. С 21 /XI температура упала до нормальных цифр и держалась на таком уровне до 20 ноября, затем вновь поднялась до 38,6° и продержалась на таких цифрах 4 дня. В дальнейшем до выписки больного температура была нормальной. Менингеальный синдром к 26 ноября сгладился полностью, но в период повторного подъема температуры выявился в слабой степени вновь и продержался 5 дней. Спинномозговая жидкость 3 декабря содержала белка 0,26%, клеток 46 в 1 мм³, из них лимфоцитов 90°/о, нейтрофилов 10°/о. Всего в общей сложности больной получил 13 600 000 ЕД пенициллина и 30 г сульфатиазола. Выписан в удовлетворительном состоянии.

2. Больная Г., 56 лет. Поступила в больницу 19 ноября. Состояние тяжелое, сознание затемнено. Со слов дочери, больная 18 ноября пожаловалась на головную боль, насморк, заложенность в ушах. Температура 37,6°. Ночью спала плохо из-за болей в животе и рвоты. Днем 19 ноября доставлена в больницу. Последние два года у больной отмечалось повышенное артериальное давление (180/100 мм). Обнаружена язва двенадцатиперстной кишки.

Больная правильного телосложения, подкожножировый слой выражен. Границы сердца расширены влево, тоны сердца приглушены. Пульс 120 ударов в минуту. Артериальное давление 180/90 мм ртутного столба. Язык сухой, обложен, живот вздут. Легкие в пределах нормы. Экзофтальм больше справа. Зрачки равномерны, реакция на свет сохранена, легкое внутреннее косоглазие слева. Язык в полости рта по средней линии. Парезов нет. Сопротивляется осмотру. Сухожильные рефлексы живые, патологические не вызываются. Ригидность затылка, двусторонний симптом Кернига. Более подробное обследование произвести не удается из-за тяжелого состояния больной. Сделана спинномозговая пункция: жидкость мутная, давление 500 мм водяного столба, белка 2,31 %, цитоз 1600 клеток в 1 мм³, из них нейтрофилов 95%, лимфоцитов 3% и плазматических клеток 2%. Анализ крови: л. 12 500, п. 9%, с. 83%, лимф. 4%, мон. 4%; РОЭ 10 мм в час. По заключению отоларинголога, воспалительных изменений в ушах нет. Глазное дно в норме. Диагноз: гнойный менингит. Назначено лечение сульфаниламидами и пенициллином внутримышечно и эндолюмбально (100 000 ЕД).

При повторной пункции (21 ноября) в ликворе цитоз 6000 клеток в 1 мм, из них лимфоцитов 50%, нейтрофилов 48%, эозинофилов 2%, белка 0,9%.

С 23 ноября состояние улучшилось, больная пришла в сознание. Посев спинномозговой жидкости дал рост зеленеющего стрептококка. В дальнейшем постепенно сглаживались менингеальные симптомы, температура снизилась до нормы, давая временами субфебрильные подъемы. В течение болезни был язвенный стоматит и гнойник на внутренней поверхности левого бедра ниже пахового сгиба. Гнойник был вскрыт. К 29 ноября спинномозговая жидкость санировалась, и 15 маябольная выписана из больницы.

3. Больной М., 58 лет. Поступил в больницу 28 декабря в состоянии средней тяжести с жалобами на головную боль, слабость, озноб и кашель с мокротой. Недомогание почувствовал с 13 декабря, а 15 декабря появился озноб, боли в мышцах и сильная головная боль. С 27 декабря высокая температура. Обратился к врачу и был госпитализирован 28 декабря. При поступлении у больного обильная сыпь на теле, одышка, укорочение перкуторного звука справа в области нижней доли легкого, наличие на этом месте сухих и влажных хрипов. Со стороны сердечно-сосудистой системы особых изменений не отмечено. Печень пальпировалась у края ребра, селезенка не прощупывалась. Менингеальных явлений не было. На правом виске следы бывшего фурункула, на пояснице вскрывшийся фурункул в стадии обратного развития. С 29 декабря сознание затемнено, головная боль усилилась, появились резко выраженные менингеальные симптомы (ригидность затылка, симптомы Кернига, Брудзинского). При спинномозговой пункции получена мутная, выходившая под высоким давлением жидкость, содержавшая 2,64% белка, цитоз 1280 клеток в 1 мм (нейтрофилов 55°/о, лимфоцитов 40%, микрофагов 1%, плазматических клеток 4%), сахара 83 мг% и хлоридов 561 мг%. Анализ крови: л. 9000, ю. 1%, э. 1%, п. 8%, с. 73%, лимф. 16%, мон. 2%; РОЭ 40 мм в час. Неоднократные посевы крови и жидкости стерильны. По заключению окулиста, нейроретинит левого глаза. ЛОР-органы в норме. Диагноз: гнойный менингит.

Проведено лечение пенициллином (эндолюмбально и внутримышечно), сульфаниламидами, вливаниями глюкозы и уротропина. Менингеальный синдром к 4 января сгладился, однако патологические изменения в жидкости держались до 20 ноября. Температура с 31 декабря нормальная. Выписан 26 ноября.

Течение заболевания обычно острое, в части случаев носит подострый, хронический, а иногда ремиттирующий характер. Дифференциальный диагноз стрептококкового и стафилококкового менингитов проводится главным образом на основании следующих факторов:

1. обнаружение в спинномозговой жидкости соответствующего возбудителя;
2. выявление гнойного очага в каком-либо органе.

Поскольку спинномозговая жидкость нередко бывает стерильной, следует более тщательно искать первичные очаги (гнойное воспаление среднего уха, фурункулы, остеомиелит, панариций и др.). Необходимо проводить подробное обследование сердца, легких, почек и других органов. Обычно первичный источник гнойного менингита удается найти, но в части случаев это невозможно. Во время эпидемии менингококкового менингита диагноз устанавливается без особого труда; в спорадических случаях этого заболевания дифференциальный диагноз очень затруднен, так как симптоматика менингококкового менингита и других гнойных менингитов сходна, особенно в первые дни болезни. Течение болезни и терапевтический эффект от применяемых лечебных препаратов также могут помочь в дифференциальном диагнозе. Нужно учитывать, что при менингококковом менингите известные в настоящее время методы лечения оказывают очень благоприятное действие на течение заболевания, в то время как при гнойных менингитах другой этиологии лечебный эффект относительный. Если при менингококковом менингите наблюдаются часто абортивные и легкие формы течения, то при стафилококковом и стрептококковом менингитах это бывает значительно реже. Наконец, при менингококковом менингите в подавляющем большинстве случаев имеет место благоприятный исход (за исключением детей раннего возраста), а при гнойных менингитах другой этиологии летальность еще значительна.

Патогенез

Стрептококковый и стафилококковый менингит (meningitisstreptococcietstaphylococci) обычно представляет собой вторичный гнойный менингит. Стрептококковый менингит встречается реже пневмококкового. Стрептококковый и стафилококковый менингит может являться осложнением гнойного отита, мастоидита, воспалительных процессов придаточных полостей носа и других гнойных и септических процессов. При отогенных менингитах чаще других микроорганизмов встречается стрептококк. При гнойном же менингите, осложняющем фурункулез, возбудителем обычно является золотистый стафилококк.

Симптоматология

Клиническая картина стрептококкового и стафилококкового менингита такая же, как и при других гнойных менингитах. Этиологический диагноз возможен лишь при бактериологическом исследовании спинномозговой жидкости.

Лечение

Прогноз стрептококковых менингитов до применения сульфаниламидов и антибиотиков был неблагоприятным: смертность достигала 97%. С введением сульфаниламидотерапии она снизилась до 21%. С момента применения антибиотиков прогноз значительно улучшился.

Гемолитический стрептококк чувствителен к сульфаниламидам, а зеленеющий — к пенициллину. Асволд считает, что при гнойном менингите, обусловленном гемолитическим стрептококком, весьма эффективно лечение большими дозами пенициллина (1 000 000 ЕД через 2 часа) в комбинации с сульфаниламидами. Хоан и Херзон, приводя 9 случаев выздоровления (из 12), отмечают, что в связи с лечением сульфаниламидами и пенициллином прогноз менингитов, обусловленных зеленеющим стрептококком, улучшился. В то время как до 1947 г. в мировой литературе было опубликовано всего 9 случаев выздоровления, в последующие годы выздоровело 34 из 63 больных.

Что касается гнойных менингитов, обусловленных золотистым стафилококком, хороший эффект наблюдается при лечении пенициллином. Имеются также указания на большую эффективность стрептомицина. Однако следует учесть, что стафилококки сравнительно быстро приобретают резистентность к антибиотикам.