Структура реабилитационных мероприятий при патологии, сопровождающейся хроническим болевым синдромом

Медицинская реабилитация (MP) — это процесс, направленный на максимально возможное восстановление нарушенных вследствие болезни или травмы функций.

Проведение MP, как правило, организовано на базе отделений MP в поликлинике, стационаре и санатории, которые составляют структурную основу реабилитационной службы. Проблема ее деятельности заключается в том, что, несмотря на достаточный уровень развития этих специфичных структур на всех этапах организации медицинской помощи, основные принципы MP: этапность и непрерывность – все еще далеки от реального воплощения; за исключением MPпри некоторых остро возникших заболеваниях, например, инфаркте миокарда. Это в полной мере справедливо для хронических заболеваний терапевтического профиля, наиболее часто приводящих к стойкому нарушению функций, снижающих степень социальной независимости больного и протекающих с хроническим болевым синдромом.

Главным отличием MPот лечения является направленность на преодоление последствий болезни путем воздействия на саногенетические механизмы. Последствия болезни заключаются в патологических изменениях функции отдельных органов и систем, которые приводят к нарушению жизнедеятельности целостного организма (например, передвижения, трудоспособности, общения, обучения и пр.), что в свою очередь заканчивается социальной дезадаптацией, когда больной человек не в состоянии выполнять свойственную ему социальную роль.

Для преодоления этих последствий в реабилитационной практике используются методы, стимулирующие саногенез — комплекс защитно-приспособительных процессов, включающий в себя компенсацию нарушенных функций, регенерацию поврежденных структур и восстановление механизмов как неспецифической, так и иммунной защиты организма.

Активация саногенетических механизмов является универсальной задачей реабилитационного вмешательства на всех этапах медицинской помощи. Однако до настоящего времени проблема организации MP больных терапевтического профиля в плане влияния каждого из этапов на преодоление последствий болезни путем стимуляции саногенеза не изучена. Это предопределило цель наших исследований — изучить специфику мероприятий, проводимых в поликлиническом, стационарном и санаторном отделениях MP больным с хронической патологией терапевтического профиля, сопровождающейся хроническим болевым синдромом различного генеза (от головной боли при артериальной гипертензии до суставного болевого синдрома на фоне остеоарт- роза суставов).

Проведено социально-гигиеническое исследование процесса MP707 больных терапевтического профиля, которые получали мероприятия MP в поликлинике (п = 240), стационаре (п = 236) и санатории (п = 231). У всех пациентов отмечались расстройства функций, которые приводили к умеренным ограничениям жизнедеятельности за счет снижения мобильности и трудоспособности. Они возникали на фоне артериальной гипертензии 1—3 степени, 1—3 класса риска; ишемической болезни сердца — стенокардии напряжения 1—2 функционального класса; деформирующего остеоартроза с умеренным ограничением суставной функции; бронхиальной астмы и хронического бронхита, сопровождающихся дыхательной недостаточностью 1 стадии; сахарного диабета 2 типа с ангиопатией нижних конечностей.

Эти заболевания, кроме того, являются наиболее распространенными, а страдающие ими пациенты имеют высокую потребность в MP. Посредством выкопировки данных из индивидуальных программ MP, составляющихся на каждом из этапов, проведено изучение структуры реабилитационного вмешательства на каждом из них.

Выделены характерные особенности мероприятий MP на каждом из этапов. Для рассмотрения специфики саногенного влияния MP, проводимой в условиях поликлиники, стационара и местного санатория, использован модифицированный метод экспертных оценок изучения деятельности специализированных служб.

При обработке данных использовался пакет компьютерных программ Statgraph.

Выявлено, что к основным видам психотерапии, применяющимся на этапах организации MP, относят рациональную психотерапию, групповые методы психотерапевтического воздействия, гипноз, индивидуальную психотерапию, релаксирующие методики и пр.

Мы изучили особенности применения психотерапевтических методов на отдельных этапах MP. Так, на поликлиническом этапе 99,5+3,8 % больным назначались методы рациональной психотерапии; релаксирующие методики – 23,4+1,9 %; групповая психотерапия — 17,3+1,7 %. Интенсивность назначения других видов психотерапевтического воздействия была значительно меньшей.

В санаторных условиях отмечалась аналогичная закономерность: рациональная психотерапия назначалась 99,3±3,4 % больным и проводилась лечащими врачами; релаксирующие методики — 21,4+1,8 %, методы групповой психотерапии были рекомендованы в 24,1 + 1,6 % случаев.

Подобные тенденции наблюдались и на стационарном этапе организации MP: рациональная психотерапия присутствовала в 99,8±3,5 % реабилитационных програм, релаксирующие методики имели место в 20,7+1,9 % случаев; групповая психотерапия – в 18,4+1,8 %.

Достоверной разности в частоте назначения видов психотерапии на организационных этапах MPне выявлено, р > 0,05.

При изучении необходимости назначения психотерапевтических методов по мере проведения MPвыявлено следующее.

Занятия с больными в плане объяснения сущности заболевания, создания адекватной «внутренней картины» болезни, т. е. мероприятия рациональной психотерапии были возобновлены у 20,1 + 1,3 % реабилитируемых больных на поликлиническом этапе, 17,2+1,0% – на санаторном, 24,3±1,4%- в стационарных условиях. Необходимость в разъяснении пациенту особенностей его состояния лечащим врачом связано с высоким уровнем тревожности, явлениями депрессивного характера и пр.

Групповые психотерапевтические мероприятия были рекомендованы соответственно в 15,1 ±0,9 %, 12,3+0,7 %и14,2±0,8 % случаев дополнительно в динамике проведения реабилитационных мероприятий. Интенсивность дополнительных занятий гипнозом по мере осуществления реабилитационной программы составила 3,1+0,2 % в поликлинике, 10,5+0,7 % в санатории и 9,6+0,8 % на стационарном этапе.

Индивидуальные занятия проводились дополнительно в 12,1+0,7 % случаев в поликлинике, 11,2+0,8 % – в санатории и 10,4+0,7 % – на стационарном этапе.

Дополнительной необходимости в назначении психотерапии не возникало на стационарном этапе в 29,2+1,1 % случаев, санаторном – 35,3+1,4 %, поликлиническом — 34,5+1,3 %.

Традиционно важным направлением MPв нашей стране является назначение методов аппаратной физиотерапии. Физиотерапевтические мероприятия способствуют формированию системной приспособительной реакции, обладают свойством рефлекторного и общего воздействия и стимулируют таким образом саногенетические механизмы компенсации и иммунитета. С другой стороны, применение физиотерапии оправдано с точки зрения ее патогенетического и симптоматического воздействия. Эти эффекты облегчают выполнение активных кинезотерапевтических и трудотерапевтических мероприятий, содействуют улучшению жизнедеятельности. Физиотерапия является важным методом, применение которого в комплексе с ЛФК, трудотерапией и другими физическими мероприятиями позволяет добиться большей эффективности реабилитационных программ на стационарном этапе. Физиотерапевт должен быть, с нашей точки зрения, обязательным участником реабилитационной бригады.

Мероприятия аппаратной физиотерапии традиционно составляют немаловажную часть реабилитационных программ. Вместе с тем надо заметить, что виды физиолечения, продолжительность и количество процедур имеют определенные отличия на этапах MP(табл. 4).

На поликлиническом этапе наибольшее распространение получили магнитотерапия (32,3+2,1%), гальванизация и лекарственный электрофорез (27,1+1,9%), светолечение (21,9+1,9%). Важными компонентами физиотерапевтических мероприятий являются также массаж (19,2+0,9%), ультразвуковая терапия (17,4+0,8%), импульсные токи высокой частоты (15,1+0,7%).

В стационарных отделениях MP магнитотерапия была назначена в 32,2+2,0 % случаев, этот метод является одним из основных. Были назначены также мероприятия светолечения, что не имеет достоверных отличий от поликлинического этапа, р > 0,05. Так же, как и в поликлинике (р>0,05), высока частота назначения гальванизации и лекарственного электрофореза (25,1+1,8%), ультразвуковой терапии (18,3+1,9%).

Особенностью назначения видов физиолечения в санатории было достоверное преобладание назначения массажа по сравнению с другими этапами организации помощи (29,3+0,9 %), р < 0,05. В связи с проведением гелиотерапии, климатотерапии в санатории значительно реже (12,4+0,2 % больных) были рекомендованы методы светолечения, р < 0,05. Высока интенсивность назначения импульсных токов высокой частоты (27,3+1,2 %), гальванизации и лекарственного электрофореза (31,4+1,5 %).

На всех этапах MP назначалось в среднем 3—4 метода MP: в поликлинике — 79,3+2,1 % больных, в санатории — 68,1+1,9%, стационаре — 79,2+2,4%. На второй позиции находятся пациенты, которым было назначено 1—2 метода: в поликлинике — 17,3+1,1 %, в санатории — 29,0+1,8%, стационаре — 21,1 + 1,7%.

На поликлиническом этапе, единственном из трех, было назначено 5-6 методов физиолечения (1,7+0,3 %).

Количество процедур отдельных видов физиолечения в целом соотносится с продолжительностью курсов MP на этапах. На поликлиническом этапе 41,7+2,4 % больных получили от 6 до 10 процедур, а 52,1+2,6 % – от 11 до 15. В стационарном отделении MP выявлены аналогичные тенденции. Больше пациентов прошло от 6 до 15 процедур (в среднем) физиолечения. При этом от 6 до 10 – 36,1+2,1 %, от 11 до 15 – 57,9±2,6 %. В санаторных отделениях MP, в связи с длительным, по сравнению с другими этапами, курсом MP количество процедур велико. Так, от 6 до 10 процедур рекомендовано 18,5+1,2 % больных, от 11 до 15 – 53,5+2,1 %, от 16 до 20 процедур – 21,0+1,3%.

Что касается потребности в назначении дополнительных видов физиолечения, то в динамике MPна этапах она была следующей. В поликлиническом отделении MP12,1+0,7% пациентов дополнительно были рекомендованы магнитотерапия, светолечение; в 9,2+0,8 % случаев — массаж; 7,3+1,1 % — лазеротерапия; 6,2±1,0 % – импульсные токи низкой частоты. Потребность в дополнительном применении видов физиолечения отсутствовала у 37,5+2,3 % больных.

На стационарном этапе MPмагнитотерапия дополнительно назначена 9,2±0,5 % пациентов, 7,1+0,2 % — светолечение, импульсные токи высокой частоты, гальванизация и лекарственный электрофорез.

В санаторном отделении MP в 12,3+1,1 % случаев дополнительно назначался массаж, в 11,4+1,0% – магнитотерапия, 8,1+0,9 % — импульсные токи низкой частоты. Отсутствие необходимости в дополнительном назначении видов физиолечения на стационарном этапе имело место в 52,2+1,9 % случаев, а на санаторном этапе — в 42,4+1,6 %.

Иглорефлексотерапия (ИРТ) — метод целенаправленного воздействия на организм различными физическими факторами, приводящего к раздражению рецепторов кожи и глубжележащих тканей. Саногенные и адаптивные эффекты рефлексотерапии заключаются в том, что на местном, сегментарном и надсегментарном уровнях развиваются рефлекторные нейро- гуморальные ответы, которые захватывают гипоталамо-гипофизарную систему, систему эндогенной регуляции боли. Происходит стимулирование образования эндокефалинов и других субстанций, обеспечивающих переход организма на более выгодные пути поддержания энергетического гомеостаза.

Метод ИРТ назначался на этапах организации MP с приблизительно равной частотой — в поликлинике 37,2+2,4%, санатории – 41,4+2,6 %, стационарных условиях 35,3+2,5 % больных. Количество процедур видов физиолечения, также на всех трех этапах, колеблется то 5 до 10. Так, от 5 до 10 процедур в поликлинике было назначено 95,1+4,7 % больных, в санатории – 92,3+4,9 % и на стационарном этапе – 97,9+5,1 %, достоверной разности показателей не выявлено, р > 0,05. Незначительное количество пациентов получало ИРТ с меньшим количеством процедур: в поликлинике до 5 процедур — 2,0±0,9 %, санатории – 3,4+1,3 % и в стационаре – 1,9+0,9 %, без достоверной разности показателей, р>0,05.

Также небольшое количество реабилитируемых больных получало от 11 до 15 процедур: в поликлиническом отделении MP 2,9±0,9 %, санаторном – 4,3+1,8 % и стационарном – 0,2+0,09 %. Свыше 16 процедур ИРТ не назначалось ни на одном из этапов.

Таким образом, получается, что по интенсивности охвата методами и количеству рекомендуемых процедур поликлинический, стационарный и санаторный этапы MP не имеют достоверных различий между собой. Следует заметить, что при изучении продолжительности одного сеанса рефлексотерапии для всех этапов также не характерен большой разброс.

В основном один сеанс длился от 11 до 15 минут в поликлиническом отделении в 78,1+3,3% случаев, в санатории 75,3+3,7 %, в стационаре 89,7±3,8 %. От 16 до 29 минут сеанс рефлексотерапии продолжался у 19,9+1,7 % больных на поликлиническом этапе, 20,7+1,6 % – на санаторном и 7,3+1,9 % – на стационарном. Достоверной разности между этапами по продолжительности сеанса рефлексотерапии не выявлено, р > 0,05.

Метод ИРТ в динамике проведения MP на одном из этапов не назначался, он был рекомендован сразу же специалистами- реабилитологами в первые три дня поступления.

В медикаментозных назначениях на всех трех этапах организации MP ведущие значения имеют пероральные формы, различий между этапами нет, р > 0,05 (в поликлинике – 85,1+2,5 %, санатории – 83,9±3,2 %, стационаре – 97,2±3,8 %). По препаратам, вводимым парентерально, ведущее значение имел стационарный этап, р < 0,05.

При этом внутримышечные формы введения занимали 58,1+1,2 % (для сравнения: в поликлинике – 12,0+0,2 %, санатории – 5,2±0,4 %), инфузионная терапия – 24,2+0,9 % (в поликлинике – 4,7+0,1 %, санатории – 0,5+0,02 %), болюсное введение – 27,2+1,0 % (в поликлинике – 5,3±0,4 %, санатории — 0,7+0,01 %), подкожная форма введения лекарственного средства – 0,1+0,01 % (в поликлинике – 0,2+0,01 %, санатории — 0,1+0,01 %).

Мы рассмотрели медикаментозный фон, который сопровождает реабилитационные мероприятия. В связи с тем, что для всех этапов характерно их проведение с привлечением прежде всего таблетированных форм, то начнем с рассмотрения структуры назначений именно пероральных препаратов.

На поликлиническом этапе организации MP в структуре таблетированных форм преобладают витамины (поливитаминные препараты) — 59,2+2,1 %, дезагреганты типа пентоксифиллина и его генериков (29,1+0,9 %), седативные средства (28,2+0,7 %). С меньшей частотой назначаются метаболические препараты — 15,1+0,6 %, аналгетики группы неспецифических противовоспалительных средств (НПВС) — 15,3+0,3 %, а также препараты с симптоматическими эффектами.

Например, цереброангиорегуляторы (группа циннаризина) — 12,3+0,4 %, антигипосанты — 7,2+0,3 %, ангиопротекторы – 9,4+0,7 %, бронходилататоры – 15,8+0,8 %. На поликлиническом этапе MP медикаментозная терапия peros не назначалась лишь 12,1±0,3 % больным.

При поступлении пациента в стационарное отделение MP были рекомендованы препараты как симптоматического действия, так и направленные на создание общего адаптивного фона. Отсюда частота назначения витаминотерапии peros — 51,3+2,3 %, метаболических средств — 21,1 + 1,1 %, ангиопротекторов – 12,3+0,5 %.

Из других групп препаратов наиболее часто использовались: аналгетики из группы НПВС — 19,2+0,8 %, бронходилататоры — 24,1 + 1,1 %, антигипертензивные — 15,3+1,2 %. Обращает на себя внимание довольно частое по сравнению с другими средствами назначение антибиотиков — 16,1 + 1,2 %, а также отсутствие назначений таблетированных препаратов в 1,5+0,03 % случаев.

На санаторном этапе на первом плане находятся препараты адаптивного плана: витамины — 61,3+1,5%, метаболические средства – 67,6+1,9%. Седативные препараты назначались 54,3+1,6 % больным.

Мы сравнили этапы между собой и выявили характерные назначения пероральных лекарственных средств врачами-реабилитологами.

Отмечено, что в назначении витаминотерапии между этапами достоверной разницы нами не выявлено, р > 0,05. Метаболические средства peros достоверно чаще были рекомендованы на санаторном этапе, значительно реже и с одинаковой частотой — на поликлиническом и стационарном, р<0,05. Антигипоксанты назначались от 5 % до 7 % случаев на всех трех этапах без достоверной разности между ними, р > 0,05. Аналогичные тенденции выявлены в группе антигипоксантов, которые на трех этапах назначались в среднем от 8 до 12 %, без достоверной разности, р > 0,05.

Препараты из группы дезагрегантов с достоверно большей частотой были рекомендованы на поликлиническом этапе организации MP, р < 0,05. На санаторном и стационарном этапах разности показателей в назначении дезагрегантов не выявлено, р > 0,05. Обращает на себя внимание высокая частота назначения и применения седативных препаратов на санаторном и стационарном этапах по сравнению с поликлиническим, р < 0,05.

Обезболивающая терапия чаще имела место на стационарном этапе MP, р < 0,05.

Что касается базисного лечения хронических заболеваний терапевтического профиля, то на поликлиническом и санаторном этапах оно назначались с одинаковой частотой, несколько более часто — в стационарном отделении MP. Однако разность показателей между тремя этапами MP не достоверна, р>0,05. К основным препаратам базисной терапии, назначаемых реабилитируемым пациентам, относятся антигипертензивные, бронходилататоры, хондропротекторы, средства, подавляющие секрецию соляной кислоты, пероральные сахаропонижающие средства и пр.

Таким образом, складывается следующая ситуация. Активные реабилитационные мероприятия на всех трех этапах протекают на обязательном фоне базисной медикаментозной терапии. Назначение средств общеадаптивной направленности также характерно для MP, при этом наиболее часто назначаемыми препаратами являются витамины, антигипоксанты, метаболические средства.

Что касается потребности в дополнительном, по мере проведения MP, назначении препаратов, то она, как правило, не возникает. В наибольшей мере это характерно для санаторного этапа (32,1+1,6 %), р < 0,05, в меньшей — для поликлинического (16,7±0,4 %) и стационарного (23,5+0,3 %).

По отдельным этапам складывается такая ситуация. В поликлиническом отделении MP в 22,1±0,9 % случаев возникла дополнительная потребность в назначении адаптогенов (22,2+0,8 %), антигипертензивных препаратов (7,4+0,2 %), НПВС (7,3+0,4 %), антибиотиков (7,1±0,3 %). Другие из рассматриваемых групп препаратов дополнительно были рекомендованы менее чем в 4,3+0,1 % случаев, р < 0,05. На стационарном этапе из всех групп препаратов, назначаемых в динамике MP, выделяются НПВС (11,2+0,6 %), р < 0,05. Частота назначения других средств не превышала 5,3+0,1 %.

В стационарных отделениях MP возникла также необходимость в дополнительном приеме аналгетиков группы НПВС (9,1 ±0,4 %), а также седативных средств (12,3+0,2 %), р<0,05.

Получается, что на всех этапах MP наиболее часто дополнительно назначаемыми препаратами являются аналгетики из группы НПВС и седативные средства, р < 0,05. Потребность в этих препаратах повышалась у тех больных, которые проходили активные кинезотерапевтические мероприятия, что провоцировало развитие артралгий и требовало соответствующей медикаментозной коррекции. Дополнительные рекомендации по применению адаптивной терапии связаны с вовлечением больных в психотерапевтические программы. Эти назначения выполняются специалистами-психотерапевтами.

Наряду с таблетированными препаратами достаточно широкое распространение получают средства, вводимые парентерально и которые сопровождают оказание реабилитационной помощи. Следует заметить, что парентеральный путь введения препаратов с примерно одинаковой частотой применяется на всех трех этапах организации MP. К основным группам мы отнесли витамины, дезагреганты, метаболические средства, антигипоксанты. Они с равной частотой нашли применение на этапах организации MP без достоверной разности между этапами, р>0,05. Ведущее значение при этом имеют такие средства, как метаболические, витамины (группа В, С, никотиновая кислота), антигипоксанты (пирацетам и др.).

В динамике проведения реабилитационных мероприятий выявлено, что в 34—35 % случаев необходимости в дополнительном назначении лекарственных препаратов с парентеральным путем введения не возникало, это достоверно меньше, чем в санатории (52,8+2,1 %), р<0,05.

На поликлиническом этапе наиболее часто дополнительно были рекомендованы препараты группы НПВС (7,1+0,9 %), метаболические препараты и биогенные стимуляторы (12,3+1,1 %). Другие средства назначались реже, частота назначения не превышала 5,2±0,3%, р<0,05. В санаторных отделениях MP все препараты дополнительно, в динамике, рекомендовались с частотой не выше 2,5+0,1 %. В стационаре, и это отличает этот этап MP от других, дополнительно были рекомендованы транквилизаторы (8,3+0,8%), метаболические средства (7,4+0,5 %), р<0,05.

Рассмотрим далее особенности реабилитационных мероприятий при отдельных заболеваниях, которые сопровождаются хроническим болевым синдромом.