Освестровский опросник нарушения жизнедеятельности при боли в нижней части спины

Пожалуйста, прочитайте (для пациента):

Этот опросник предназначен для того, чтобы дать врачу информацию о том, насколько Ваша боль в спине нарушает Вашу деятельность в повседневной жизни. Пожалуйста, дайте ответ по каждому разделу. Для этого зачеркните в каждом Разделе только один кружочек напротив наиболее подходящего для Вас утверждения. Даже если Вы считаете, что два Утверждения верны по отношению к Вам, выберете все же только одно из них, наиболее точно описывающее Ваше состояние.

Ф. И.О._______________________________________________

Дата _________________________________________________

Раздел 1. ИНТЕНСИВНОСТЬ БОЛИ

Я могу переносить боль без приема болеутоляющих лекарств, о Боль сильная, но я справляюсь с ней без болеутоляющих лекарств.
Болеутоляющие лекарства полностью избавляют меня от боли.
Болеутоляющие лекарства умеренно облегчают боль,
Болеутоляющие лекарства очень слабо уменьшают боль,
Болеутоляющие лекарства не действуют на боль, и я не принимаю их.

Раздел 2. САМООБСЛУЖИВАНИЕ (умывание, одевание и пр.)

Самообслуживание не нарушено и не вызывает дополнительной боли.
Самообслуживание не нарушено, но вызывает дополнительную боль.
При самообслуживании из-за усиливающейся боли я действую замедленно,
При самообслуживании я нуждаюсь в некоторой помощи, однако большинство действий выполняю самостоятельно,
Я нуждаюсь в помощи при выполнении большинства действий по самообслуживанию,
Я не могу одеться, умываюсь с большим трудом и остаюсь в постели.

Раздел 3. ПОДНИМАНИЕ ПРЕДМЕТОВ

Я могу поднимать тяжелые предметы без появления дополнительной боли,
Я могу поднимать предметы, но это усиливает боль,
Боль мешает мне поднимать тяжелые предметы, но я могу поднять их, если они удобно расположены, например, на столе.
Боль мешает мне поднимать тяжелые предметы, но я могу поднимать предметы средней тяжести, если они удобно расположены.
Я могу поднимать только очень легкие предметы, о Я не могу поднимать или удерживать никакие предметы.

Раздел 4. ХОДЬБА о Боль не мешает мне проходить любые расстояния,

Боль мешает мне пройти более 1 километра,
Боль мешает мне пройти более 1/2 километра,
Боль мешает мне пройти 1/4 километра,
Я могу ходить только при помощи палки или костылей,
В основном я лежу в постели и с трудом добираюсь до туалета.

Раздел 5. СИДЕНИЕ

Я могу сидеть на любом стуле как угодно долго,
Я могу сидеть долго только на моем любимом стуле,
Боль мешает мне сидеть более 1 часа,
Боль мешает мне сидеть более 1/2 часа,
Боль мешает мне сидеть более 10 минут,
Из-за боли я совсем не могу сидеть.

Раздел 6. СТОЯНИЕ

Я могу стоять как угодно долго без усиления боли,
Я могу стоять как угодно долго, но это вызывает усиление боли.
Боль мешает мне стоять более 1 часа,
Боль мешает мне стоять более 30 минут,
Боль мешает мне стоять более 10 минут,
Из-за боли я совсем не могу стоять.

Раздел 7. СОН

Сон у меня хороший и боль не нарушает его.
Крепко спать я могу только с помощью таблеток,
Даже приняв таблетки, я сплю менее 6 часов ночью.
Даже приняв таблетки, я сплю менее 4 часов ночью,
Даже приняв таблетки, я сплю менее 2 часов ночью.
Из-за боли я совсем не сплю.

Раздел 8. СЕКСУАЛЬНАЯ ЖИЗНЬ

Моя сексуальная жизнь нормальна и не вызывает дополнительной боли.
Моя сексуальная жизнь нормальна, но вызывает усиление болей.
Моя сексуальная жизнь почти нормальна, но резко усиливает боли.
Боль значительно ограничивает мою сексуальную жизнь,
Боль почти полностью препятствует сексуальной жизни,
Из-за боли сексуальная жизнь невозможна.

Раздел 9. ОБЩЕСТВЕННАЯ ЖИЗНЬ

Моя общественная жизнь нормальна и не вызывает усиления болей.
Моя общественная жизнь нормальна, но вызывает усиление болей.
Боль существенно не нарушает мою общественную жизнь, но ограничивает те виды деятельности, которые требуют больших затрат энергии (например, танцы),
Боль ограничивает мою общественную жизнь, и из-за боли я часто не могу выйти из дома,
Из-за боли я совсем не участвую в общественной жизни.

Раздел 10. ПОЕЗДКИ

Я могу ездить куда угодно без усиления боли,
Я могу ездить куда угодно, но это вызывает усиление боли,
Боль мешает мне совершать поездки более 1 часа,
Из-за боли я могу совершать лишь самые необходимые поездки длительностью не более 30 минут,
Боль мешает всем моим поездкам, кроме визитов к врачу.