Нейропатическая боль
Нейрогенные болевые синдромы представляют собой гетерогенную группу заболеваний, различающихся между собой как по причине возникновения, так и по клиническим проявлениям.
Среди основных причин нейрогенных болевых синдромов выделяют следующие:
— травмы периферических и центральных отделов нервной системы (повреждение нервов при раздавливании конечностей, при ампутациях, повреждение спинного мозга при травмах позвоночника);
— вирусные инфекции (постгерпетические невралгии);
— компрессия нервов в костных каналах (туннельные синдромы);
— метаболические нарушения (диабетические невропатии);
— ишемические поражения (инфаркты мозга).
Нейропатическая боль характеризуется наличием продолжительного спонтанного, не зависящего от внешних стимулов, болевого синдрома, который локализуется в области измененной тактильной, температурной и болевой чувствительности; ассоциирована с гиперпатией, дизестезией, аллодинией, а также трофическими расстройствами.
Эпизодическая пароксизмальная боль длится несколько секунд и часто похожа на «удар током» или «электрический разряд». Наиболее типичным примером пароксизмальной боли являются боли у пациентов с невралгией тройничного нерва. Другой тип боли (стимулозависимый) вызывается движением, прикосновением, теплом или холодом. Боли могут возникать на тактильное или холодовое раздражение и ощущаться в парадоксальной форме, например «обжигающий лед».
В качестве главной причины возникновения нейропатической боли рассматриваются повреждение или различного рода дисфункции, возникающие в соматосенсорных афферентных путях, начиная от периферических рецепторов и заканчивая высшими центрами в коре больших полушарий.
Патофизиологической основой нейропатической боли является гипервозбудимость нейронов, возникающая вследствие пластических изменений в структурах, связанных с проведением и обработкой ноцицептивных сигналов.
Патологические изменения при повреждении периферических и центральных образований нервной системы, приводящие к появлению нейропатической боли, заключаются в следующем:
— активация «молчащих» ноцицепторов при повреждении периферических афферентов;
— появление эктопической активности в периферических нервных волокнах при их воспалении или повреждении;
— развитие центральной сенситизации вследствие усиления афферентной периферической импульсации;
— разрастание центральных терминален ноцицепторов в дорсальных рогах спинного мозга и реорганизация работы ноцицептивных нейронов дорсальных рогов;
— разрастание симпатических эфферентов и увеличение их влияния на ноцицепторы;
— изменение обработки ноцицептивных сигналов в центральных структурах мозга с вовлечением в этот процесс структур, ранее не участвующих в ноцицепции.
Обследование пациентов с нейропатической болью обязательно должно включать в себя изучение тактильной, вибрационной, температурной и болевой чувствительности. При этом должен быть установлен характер изменений — нормальная, сниженная, усиленная или извращенная чувствительность. Отмеченные изменения могут быть оценены количественно, например, при помощи волосков Фрея (механочувствительность) или аргонового лазера (температурная чувствительность). Важное значение отводится определению изменения временной сумма- ции (феномен «взвинчивания») и эффекту последействия.
В табл. 1 представлены симптомы нейропатической боли и механизмы их появления.
Механизм развития нейропатического болевого синдрома обоснован в табл. 2.
В литературе приводятся экспериментальные и клинические данные, свидетельствующие о том, что стреляющая пароксизмальная боль (например, при невралгии тройничного нерва) обусловлена эктопическими разрядами, которые генерируются поврежденными нервными волокнами. Возникновение эктопических разрядов связывают с повышенной плотностью каналов для ионов Na+ в поврежденном нерве и, следовательно, использование блокаторов натриевых каналов (карбамазе- пин), стабилизирующих возбудимые мембраны, следует рекомендовать при данном симптомокомплексе.
В качестве причины возникновения постоянной жгучей боли рассматриваются нарушения центрального торможения ноцицептивных нейронов. Этот процесс опосредуется как спинальными, так и супраспинальными механизмами.
В спинном мозге контроль за возбудимостью ноцицептивных нейронов осуществляют такие медиаторы как ГАМК и глицин. Нисходящее супраспинальное торможение реализуется серотонин-, норадреналин- и опиоидергическими ней- ротрансмиттерными системами. В связи с этим, назначение трициклических антидепрессантов, блокирующих обратный захват серотонина и норадреналина, будет эффективно подавлять жгучую постоянную боль. Аналогичный результат отмечается и у габапентина, который увеличивает синтез и концентрацию ГАМ К в спинном мозге.
Явления парастезии и дизестезии во многом обусловлены эктопическими разрядами в поврежденных нервных волокнах. И, следовательно, в данном случае целесообразно назначение мексилетина — блокатора натриевых каналов.
|
Таблица 1. Симптомы нейропатической боли и механизмы их возникновения
|
|
Таблица 2. Патофизиологические механизмы развития нейропатической боли
|
Часто у пациентов с нейропатическими болями выявляется механическая аллодиния. Главным механизмом развития аллодинии является нарушение ГАМК- и глицинергическо- го торможения ноцицептивных нейронов в дорсальных рогах спинного мозга с одновременным усилением NMDA опосредованного возбуждения. Поэтому использование препаратов, усиливающих ГАМК-ергическое торможение (габапентин) и подавляющих активность NMDA-рецепторов (кетамин), демонстрирует высокую эффективность при устранении аллодинии.
Вторичная гипералгезия у пациентов с нейропатическими болями (снижение порогов болевой чувствительности вне зоны повреждения) возникает в результате центральной сенситизации ноцицептивных нейронов из-за усиления ноцицептивного афферентного потока, и, следовательно, вполне обоснованным является торможение эктопических разрядов при помощи локального введения местных анестетиков.
Лечение пациентов с нейропатической болью долгое время основывалось на характере испытываемых ими болей. В случае жгучих, плохо локализуемых ощущений назначались трициклические антидепрессанты, пациентам с острой, кинжальной болью рекомендовались блокаторы натриевых каналов — карбамазепин, ламотриджин или другие антиконвульсанты. Несмотря на то, что эти подходы по лечению нейропатических болей широко распространились в клинике, в настоящее время по мере развития нейроиммуноэндокринологии боли они пересматриваются с точки зрения описанных нами выше позиций.
Безусловно, во всех случаях необходимо тщательно разбираться в индивидуальных особенностях клинических проявлений нейропатической боли. Только индивидуальный подбор лекарственных средств, основанный на клинической симптоматике, может обеспечить рациональную терапию в каждом конкретном случае у пациентов с нейропатическими болями.
В качестве примера хронического нейропатического болевого синдрома рассмотрим комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), который объединяет чувствительные, двигательные и вегетативно-трофические расстройства.
Выделяют КРБС I и II типов.
КРБС I типа обычно развивается после микротравмы или воздействия в форме длительной иммобилизации (наложение лонгета, гипса; ушиб, травма мягких тканей конечности и др.), неограниченного повреждением одного периферического нерва и диспропорционального последствиями величине этого воздействия.
КРБС II типа развивается при повреждении периферического нерва или одной из его ветвей, которое часто сопровождается явлениями каузалгии.
Основные проявления КРБС, лежащие в основе диагностических критериев, заключаются в развитии в пределах одной конечности (чаще в дистальных ее отделах) следующего сиптомокомплекса:
— жжение, ноющие или ломящие боли;
— чувствительные нарушения (гипо- или анестезия, гиперпатия, аллодиния, т. е. восприятие стимуляции любой модальности как болевой);
— вегетативно-трофические расстройства в виде отека, изменения окраски кожных покровов, локального изменения кожной температуры, нарушения потоотделения, изменения скорости роста ногтей и волос, локального остеопороза;
— различной степени выраженности парез.
Описанные изменения развиваются в различные временные отрезки, что позволяет выделять стадии в течении КРБС.
Болевой синдром при КРБС по своей природе является нейропатической болью, которая представлена двумя основными компонентами: спонтанной (стимулонезависимой) болью и вызванной (стимулозависимой) гипералгезией.
Спонтанная боль делится на два вида: симпатически независимая боль и симпатически поддерживаемая боль.
Симпатически независимая боль развивается в результате повреждения периферического нерва, как правило, носит стреляющий характер и исчезает или значительно регрессирует после местной блокады анестетиком поврежденного периферического нерва или пораженного участка кожи.
Симпатически поддерживаемая боль носит жгучий характер, может сочетаться с изменением кровотока, терморегуляции и потоотделения, двигательными расстройствами (повышение мышечного тонуса, дистония, усиление физиологического тремора), трофическими изменениями кожи, ее придатков, подкожных тканей, фасций и костей и регрессирует после проведения симпатической блокады.
Боль является абсолютным признаком для диагностики КРБС. Она возникает вследствие повреждающего воздействия, обычно вовлекающего ткани конечности, но по своему характеру, выраженности и распространенности превосходит инициирующее травматическое воздействие.
Болевой синдром может быть представлен двумя характерными типами — жгучими болями и ноющими болями, которые встречаются с одинаковой частотой.
Эти два типа различаются между собой по вербальной характеристике: жгучая боль ощущается в виде жжения, чаще поверхностная, от средней до высокой степени интенсивности, четко описывается пациентом; ноющая боль – боль ноющего, ломящего, тянущего характера, чаще ощущается как глубинная, имеет средний или ниже среднего уровень интенсивности, пациенты не могут дать ее четкого описания.
Описанные типы боли различаются также по длительности проявления: для жгучих болей в трети случаев отмечены сроки более 6 мес. и в трети отмечается их трансформирование в ноющие; первично ноющие боли после 6 мес. не отмечены. Более чем три четверти пациентов имеют спонтанные постоянные боли. Боль нередко следует сразу за травмой, которая обычно не связана со значительным повреждением нерва. Она может наблюдаться вслед за переломом костей, мягким тканевым повреждением или иммобилизацией, обусловленной висцеральной патологией. Боль возникает обычно в течение первого месяца после воздействия провоцирующего фактора.
Вторым компонентом нейропатической боли является гипералгезия. По локализации выделяют первичную и вторичную гипералгезию.
Первичная гипералгезия локализуется в зоне иннервации поврежденного нерва или в зоне тканевого повреждения, вторичная гипералгезия имеет более широкое распространение, далеко выходя за зону тканевого повреждения или зону иннервации поврежденного нерва.
Первичная гипералгезия связана с местом повреждения тканей и возникает в основном в ответ на раздражение сенсибилизированных в результате повреждения периферических ноцицепторов. Ноцицепторы становятся чувствительными за счет биологически активных веществ, высвобождающихся или синтезирующихся в месте повреждения. Этими веществами являются серотонин, гистамин, нейроактивные пептиды (вещество Р и кальцитонинген-связанный пептид), кини- ны, брадикинин, а также продукты метаболизма арахидоновой кислоты (простагландины и лейкотриены) и цитокины. В процесс вовлекается также категория ноцицепторов, называемых «спящими», которые в норме неактивны, но активируются вслед за тканевым повреждением. Вследствие такой активации увеличивается афферентная стимуляция нейронов заднего рога спинного мозга, что и является основой развития вторичной гипералгезии.
Увеличенная афферентная стимуляция, поступающая от сенсибилизированных и активированных «спящих» ноцицепторов, превышает болевой порог и за счет высвобождения активирующих аминокислот (аспартата и глутамата) повышает возбудимость чувствительных нейронов заднего рога, с развитием центральной сенситизации. Вследствие увеличения возбудимости чувствительных нейронов задних рогов спинного мозга, связанных с зоной иннервации поврежденного нерва, происходит сенсибилизация близлежащих интактных нейронов с расширением рецептивной зоны.
В связи с этим раздражение неповрежденных сенсорных волокон, которые иннервируют окружающие зону повреждения здоровые ткани, вызывает активацию вторично сенсибилизированных нейронов, что проявляется болью — вторичной гипералгезией. Сенсибилизация нейронов задних рогов ведет к снижению болевого порога и развитию аллодинии, т. е. появлению болевых ощущений на раздражение, которое в норме ими не сопровождается (например, тактильное). Изменения возбудимости центральных отделов ноцицептивной системы, связанные с развитием вторичной гипералгезии и аллодинии, описываются термином «центральная сенситизация».
В зависимости от вида вызвавшего стимула гипералгезия может быть тепловой, холодовой, механической и химической. Первичная и вторичная гипералгезии являются неоднородными. Первичная гипералгезия представлена тремя типами — тепловая, механическая и химическая, а вторичная гипералгезия двумя — механическая и холодовая.
Тепловая гипералгезия. Как известно, тепловая гипералгезия является ведущим симптомом боли, связанной с воспалением. Этот симптом наблюдается также при нейропатии, но всегда только в зоне тканевого повреждения (первичной гипералгезии).
Механическая гипералгезия. Механическую гипералгезию принято разделять на два типа — динамическая, связанная с динамическим раздражением, и статическая, связанная со статическим раздражением.
Динамическая гипералгезия может быть вызвана легким скользящим прикосновением и в зависимости от способа вызывания подразделяется на два подвида. Первый – аллодиния, или гипералгезия, связанная с раздражением кисточкой («кис- точковая гипералгезия»), легким прикосновением конским волосом, комочком ваты и т. п. Второй подвид — гипералгезия на укол иглой. Статическая гипералгезия может быть вызвана легким тупым надавливанием и поколачиванием.
Динамическая гипералгезия наблюдается в зоне первичной и вторичной гипералгезии. Холодовая гипералгезия возникает при постепенном охлаждении пораженной области и часто описывается больными, как жгучая боль. Обычно клинически исследуются виды вторичной гипералгезии — аллодиния, гипералгезия на укол иглой и холодовая гипералгезия.
Механическая и температурная гипералгезии встречаются у 70—80 % пациентов с КРБС. Простейшая диагностика механической аллодинии — тактильное раздражение, которое также можно произвести мягкой кисточкой. Для диагностики температурной аллодинии применяют тепловую и холодовую пробы, используют пробирки с водой: для тепловой пробы температура воды около 40 °С, для холодовой — 10—1 °С. Проба считается положительной, если в ответ на это температурное воздействие возникает неприятное ощущение или боль. Холодовая гиперестезия встречается при КРБС в половине случаев, тепловая — в четверти. Боль, возникающая при движении в пораженной конечности, обычно обусловлена механической аллодинией. Разделение аллодинии и гипералгезии в значительной мере условно.
Отек. Пациенты описывают чувство отечности в конечности раньше других проявлений КРБС, хотя объективные тесты выявляют отек менее чем в половине случаев, что подтверждает роль нарушений чувствительности в генезе этого феномена. Впоследствии отек действительно развивается в 70 % случаев.
Изменение окраски кожи. Изменение окраски кожных покровов отмечается у всех больных с КРБС. Красная и багрово- красная окраска встречается на ранней стадии у 50 % больных, также, но значительно реже, отмечается синюшно-багровая и синюшная окраска. При оценке окраски кожи в зависимости от сроков выявлено, что красная и багрово-красная окраска наиболее часто встречаются в сроки от 1 до 6 мес. На поздних сроках заболевания отмечаются белая и бледно-красная окраска кожи.
Изменение температуры кожи. Нарушение терморегуляции отмечается у подавляющего числа больных с КРБС. По данным термографии разница в кожной температуре между больной и здоровой конечностью колеблется в интервале от 0,8 до 3 °С. В сроки до 6 мес. от начала заболевания кожная температура на пораженной конечности выше, чем на здоровой, у всех больных; после 6 мес. температура снижается.
Нарушение потоотделения. Нарушение функции потоотделения отмечается практически у всех больных, при этом может встречаться как гипергидроз так и гипогидроз. Эти изменения наблюдаются на различных сроках заболевания, обнаружена взаимосвязь функции потоотделения, изменения окраски кожи и типа терморегуляции. Для гипогидроза характерна бледно-красная окраска и пониженная кожная температура; при гипергидрозе окраска багрово-красная и синюшно-багровая, повышена кожная температура.
Трофические изменения. Трофические нарушения характеризуются различной частотой проявления: остеопороз — 90 %; артроз мелких суставов — 93 %; изменение скорости роста ногтей 42,5 %; изменение скорости роста волос — 27,5 %; мышечные контрактуры — 67,5 %.