Симптоматические гипотензии

Только что мы обсуждали драматические ситуации, наблюдаемые при кардиомиопатиях, выпотных перикардитах, миокардитах, недостаточности кровоснабжения. Эти ситуации зачастую сегодня не имеют терапевтического решения, и потому при них речь идет буквально о жизни или смерти больного. Поэтому заключительная часть лекции, посвященная эссенциальным ги- потензиям, эссенциальным ортостатическим реакциям, может показаться менее напряженной по профессиональному накалу, поскольку речь пойдет не об отделении реанимации, не о финальной стадии коронарных и некоронарных поражений миокарда, а всего-то только о пониженном по неизвестным причинам артериальном давлении у ряда пациентов со всеми, между прочим, вытекающими отсюда последствиями. Мы, конечно же, не будем рассматривать артериальные гипотензии (АГ), обусловленные кровотечениями, острым инфарктом миокарда, постинфарктным кардиосклерозом, прочими болезнями сердца, медикаментами (нитраты, анестетики, антигипертензивные, противоаритмические, диуретические, нейролептические, фенотиазиновые и др. препараты), резкой отменой глюкокортикоидов, варикозной болезнью, быстрым удалением экссудата из брюшной, плевральной полости, а также многими другими причинами. Решение основной проблемы, как правило, ведет в этих случаях и к ликвидации или предупреждению АГ.

Сегодня в номенклатуре нет диагноза «гипотоническая болезнь». Тем не менее, симптомокомплексы, которые вполне могут быть объединены под этим названием, вполне наблюдаются у больных в клинической практике. Всем клиницистам хорошо известны больные разного, чаше молодого возраста с типичными ортостатическим и головокружениями, «мушками» в глазах, обмороками, предобмороками, холодными, влажными конечностями, акроцианозом, синдромом хронической усталости, быстрой утомляемости, плохо встающие по утрам, но порою расходящиеся к вечеру, подхлестывающие себя и зачастую не без успеха кофе или крепким чаем (об этом обязательно нужно спрашивать!). Они не переносят духоты и чаще всего не любят бани. Им плохо в метро. Они не резистентны к физическим нагрузкам, хотя и напряженная работа другого плана приводит к разбитости. Они ипохондричны, субдепрессивны, чрезвычайно критичны, конфликтны, нетерпимы к окружающим особенно по утрам, необщительны, замкнуты, интроверты, порою фанатичны. Взрывы, протесты чередуются с постоянными жалобами на плохое самочувствие. Это чаще всего по телосложению типичные астеники с острым эпигастральным углом, цилиндрической грудной клеткой, тонкой костью, плохо развитой мускулатурой, бледной кожей и синими венами. У девушек и женщин типичны позднее половое созревание, дисменорея, проблемы в личной жизни. Кто же из клиницистов не встречал таких пациентов? И поэтические аналогии вполне вспоминаются:

«Юноша бледный со взором горящим!

Ныне даю я тебе три завета:

Первый завет — не живи в настоящем.

Только грядущее область поэта.»

Валерии Брюсов

В более позднем возрасте они могут транформироваться в гипертоников, причем, при ранее отмечавшейся гипотензии на уровне 90/50 — 100/60 мм ртутного столба для них гипертоническим кризом будет 120/80, что при типичных для криза жалобах вводит в недоумение врачей, нередко расценивающих обращение за помощью как истероидность, симуляцию или аггравацию симптоматики. В детском и более позднем анамнезе — частые острые респираторные, простудные заболевания. Кажется, что все мыслимые и немыслимые заболевания так и липнут к ним: вялая перистальтика с обстипациями, анорексия, гастриты, дискинезия желчевыводящих путей, аномалии развития желчного пузыря, почек, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, мигрени, бесплодие, поликистоз яичников, фиброзно-кистозная мастопатия (далее «Большая медицинская энциклопедия»). Миопия («очкарики»), детские заболевания служили поводом для абсолютно неправомерного освобождения их от физкультуры. Они нередко были единственными, поздними детьми интеллегентных родителей в городских, весьма средней обеспеченности, но хороших семьях. Описанный конституциональный тип характерен для большинства больных рассеянным склерозом, язвенной болезнью.

Восприятие этих пациентов как агравантов абсолютно несправедливо. Зачастую они обладают высокой интуицией, отнюдь не низким интеллектом, а потому не любят ходить в поликлинику, где не могут помочь им и плохо к ним относятся. Они интуитивно, по вкладышам в коробках с медикаментами, книгам (нередко плохим) находят или не находят наошупь лекарства, которые приносят им облегчение. Они приходят к мысли о том, что прежде всего сами должны помочь себе. И вот здесь следует оговориться. При любых заболеваниях чрезвычайно важно сотрудничество с пациентом, его активное участие в уходе от болезни, но при гипотонической болезни поведение пациента, включение волевых параметров, его способность, готовность начать путь к выздоровлению особенно важны, поскольку речь идет о введении в его жизнь поначалу хотя бы элементов физической (и не только физической) культуры, о посильных и возрастающих физических нагрузках, о тренинге, о самодрессуре, если хотите, о заставлении себя, о понимании на каком-то этапе мышечной радости. А ведь это все типичные горожане!

Памятуя о том, что Состояние Неспецифически Повышенной Сопротивляемости (СНПС) организма достигается не только с помощью лекарственных растений, адаптогенов, но и с помощью тренировок, закаливания, возрастающих физических нагрузок, а лучше всего при сочетании всего этого, мы не должны делать ставку только на фитотерапию. Любая помощь фитотерапии делает ее более надежной. Что же касается фитопрепаратов, то здесь наблюдается полнейшее единодушие во всех учебниках и справочниках. Рекомендуется (порознь, для монотерапии) полный набор классических фитоадаптогенов, а также их аналогов животного происхождения. Среди последних — пантокрин, водно-спиртовый (на 50% спирте) экстракт из пантов марала (пятнистого оленя, изюбря). Помимо спиртового экстракта существуют таблетки, дабы неведомо куда спешащий современный человек мог не считать капли (25-40 на прием), а быстренько принять 1 — 2 таблетки при переутомлении, неврастении, артериальной гипотензии. Из пантов северного оленя изготавливают в таблетках по 0,25 рамтарим, а из рогов сайгака — сайтарим. В осложнениях при применении этих препаратов числятся кожный зуд, головная боль, тошнота, а в противопоказаниях — артериальная гипертензия (как же без нее, ведь мы мыслим альтернативно: то, что показано при гипотензии, противопоказано при гипертензии, хотя эти препараты не норадреналин, не эфедрин), выраженный (до какой, спрашивается, степени?) атеросклероз сосудов, органические заболевания сердца, стенокардия, повышение свертываемости крови, тяжелые формы нефрита, диареи, злокачественные новообразования. Остается неясным, способны ли адаптогены животного происхождения, подобно таковым растительного, положительно влиять на ауторегуляцию липидного состава крови, проявлять противоатерогенные свойства. Ответа нет. Скорее всего, эта проблема ждет своих молодых исследователей. Все классические фитоадаптогены показаны не только при дислипидемиях и атеросклерозе, но и при сахарном диабете I и II типа. Как же быть с пантокрином и его аналогами? Показаны ли они при нарушениях углеводного обмена или нет? Есть ли опыт применения их при сахарном (а может быть и несахарном) диабете? Каков эффект их применения при аутоиммунном тиреоидите, гипотиреозе, недостаточности функций надпочечников, полиэндокрннопатиях? Вопросы носят риторический характер. Вразумительных ответов на них пока нет. Артериальная гипотензия может быть последствием многих интоксикаций: микробными токсинами (например, туберкулезная интоксикация), продуктами распада наших тканей (интоксикация при онкологических заболеваниях), медикаментами. Являются ли адаптогены животного происхождения столь же мощными детоксикатами, что и растительного? Наконец, мы потихоньку уже начинаем привыкать к той мысли, что классические и неклассические фитоадаптогены показаны как активные и физиологичнейшие (и дешевые, и доступные нашим согражданам) иммунокорректоры при многих заболеваниях, в том числе при злокачественных новообразованиях. Так, они увеличивают продукцию натуральных киллеров, препятствуют стресс-индуцированному метастазированию, что блестяще было показано профессором К. В. Яременко, ученицей талантливейшего русского фармаколога Н. В. Лазарева. Почему же пантокрин и его аналоги противопоказаны при онкологических заболеваниях, которым часто сопутствуют вторичные (интоксикации, цитостатическая болезнь) артериальные гипотензии? Среди вторичных артериальных гипотензий, при которых показаны пантокрин и его аналоги, можно назвать постгеморрагические и сопутствующие анемиям гипотензии. Во всех перечисленных случаях высоко показаны собственно фитоадаптогены. Они более изучены. Их гораздо более широкое, чем в России, в научно-европейской медицине, применение никогда не прекращалось в традиционных медицинах стран Восточной Азии. М. А. Гриневич, приводит поликомпонентный сбор, состоящий из корней видов элеутерококка и акантопанакса. В ряде сборов сочетают женьшень и заманиху, аралию и левзею и т. д.

Принцип сочетания ряда растепий-синергистов для достижения более полного лечебного эффекта чрезвычайно прост, но и по сию пору не ассимилирован научно-европейской медициной. Понимая этот принцип, мы с легким сердцем можем рекомендовать при эссенциальной гипотензии, при гипотонической болезни «коктейль адаптогепов» и ожидать от него более быстрого и прочного эффекта. Этот эффект мы многократно наблюдали в своей практике, и единственным препятствием для его воспроизведения бывает дефицит сырья. Так, мы не можем включить в предлагаемый вашему вниманию сбор корни и листья женьшеня. Лишь изредка мы могли использовать кодонопсис, мироболаны хебула.

Рецепт

Корни элеутерококка колючего                               40,0

Корни аралии высокой                                            10,0

Корни заманихи высокой                                         10,0

Корни родиолы розовой                                           20,0

Корни левзеи сафлоровидной                                   20,0

Листья левзеи сафлоровидной                                   20,0

Надз. часть эфедры двухколосковой                          10,0

Плоды лимонника китайского                                   20,0

Корни кодонопсиса мелковолистного                        10,0

Корни солодки уральской                                         40,0

Корни дягиля лекарственного                                   20,0

Корневища валерианы лекарственной                      30,0

Корень спаржи лекарственной                                 20,0

Ветви омелы белой                                                  20,0

Плоды мироболана хебула .                                     10,0

Надз. часть зверобоя продырявленного                     30,0

Плоды шиповника собачьего                                    50,0

Надз. часть сныти обыкновенной                             20,0

Надз. часть горца птичьего                                     20,0

Корень дягиля лекарственного                                30,0

Плоды калины обыкновенной                                  20,0

Лист калины обыкновенной                                     10,0

Плоды шиповника собачьего                                    20,0

Плоды лимонника китайского                                  30,0

Плоды облепихи крушиновидной                             20,0

Корень аралии высокой                                          20,0

Корень заманихи высокой                                       20,0

Корень родиолы розовой                                         20,0

Корень лензеи сафлоровидной                                20,0

Лист левзеи сафлоровидной                                     20,0

Надз. часть эфедры двухколосковой                         10,0

Лист крапивы двудомной                                          20,0

Плоды аниса обыкновенного                                    10,0

Корень солодки голом                                              20,0

Корень имбиря лекарственного                                 20,0

2-3 столовых ложки измельченного сбора (суточная доза) после часа вымачивания в 0,7 л воды быстро вскипятить, слить все вместе с сырьем в термос. Принимать по 0,5-1 стакану в течение суток. Сбор показан худощавым женщинам с выступающими ключицами, дисменореей, низким АД, анорексией. Женщинам капризным, предъявляющим требования к запаху и вкусу сбора в качестве отдушек наиболее подходят тимьян (тимус — сила), лист смородины черной, лист мелиссы, небольшое количество (5-10 г) листа лаванды. В ряде случаев целесообразно рекомендовать прополоскать рот настоем перед тем, как его проглотить. Эта рекомендация в особенности к месту при наличии стоматита, гингивита, пародонтоза, кариеса, дурного запаха изо рта. Порою такое полоскание помогает ограничить курение или даже бросить его. У больных гипотонической болезнью нередко миндалины разрыхлены, гиперемированы, в них можно увидеть гнойные пробки, а при опросе выясняется, что они часто болеют ангинами. В этих случаях рекомендуйте им хорошо прополоскать и зев, хотя с этой целью можно выписать и специальный сбор, с включением, например, створок бобов гледичии колючей (!), шалфея, ромашки, зверобоя, лабазника, мумие. Поскольку все растения содержат те или иные антимикробные субстанции, полоскания рта и зева настоями всегда даст положительный эффект при заболеваниях зева, миндалин, рта. Положительный трофический эффект проявляется более при местном, но также и при энтеральном применении настоев: заживают язвочки, афты, лучше становятся десны, прекращается образование новых кариозных полостей, язык перестает быть обложенным густым желтым или серо-белым налетом, на миндалинах, которые сокращаются, уходят за дужки, нет пробок и дырочек от них. Различия в состоянии полости рта при первичном и повторном, после лечения, осмотре зачастую бывают демонстративны и являются свидетельством улучшения общего состояния больного. Менее частые ангины, тонзиллиты, фарингиты, стоматиты, конечно же, способствуют достижению и другой цели: уменьшению или полному уходу дисциркуляторных, дистонических расстройств по гипотоническому типу.

Хорошо известен метод Кнейппа, рекомендовавшего при дисциркуляторных расстройствах, особенно в сочетании с варикозными расширениями вен, шишко-ягоды можжевельника обыкновенного (Juniperus communis) с 1 до 12 ягод в сутки по возрастающей, а затем опять до одной. Шишко-ягоды можжевельника — оффицинальное сырье, входящее в отечественную фармакопею. Кроме того, это хорошо известная пряность. Характеристика многостороннего лечебного действия плодов можжевельника дана нами в коллективном труде «Лекарственные свойства пряностей». В данной теме нам в особенности интересны тонизирующие, общеукрепляющие, нормализующие АД, венотонические свойства шишко-ягод. Трактуются они в справочнике М. Д. Машковского исключительно как мочегонное средство, что тоже немаловажно при необходимости купирования цефальгий. Мочегонного и тонизирующего эффекта можно достичь и при использовании хвои можжевельника в умеренных количествах. Еще более рационально сочетанное применение хвои и шишко-ягод. Не говоря о гипотензии и ортостатическом синдроме, обусловленных серьезным, грубым варикозом вен, требующим хирургического лечения, напомню, что у многих больных гипотонической болезнью мы выявляем сопутствующую ей ту или иную несостоятельность функций вен. Это головные боли, связанные с недостаточностью венозного оттока от головного мозга, это геморрой, зачастую послеродовый, варикозное расширение вен нижних конечностей, особенно у продавцов, спортсменов, священнослужителей. Реже мы имеем дело с варикозом вен пищевода. Во всех случаях мы должны понимать, что речь идет не только о локально проявляемой недостаточности функции вен. Нарушение их (и только ли их?) функции носит системный характер и на ранних стадиях до наступления грубых морфологических изменений может быть откоррегировано с помощью лекарственных растений. В этих случаях несколько изменяется и тактика фитотерапии. Еще раз подчеркну, что речь не идет о поздних стадиях варикозной болезни. Хирурги не зря говорят, что изменить варикозно расширенную вену — это все равно, что отрастить ампутированный палец. Одним из более частых вариантов является сочетание эссенциальной гипотензии со столь же эссенциальными головными болями, которые на самом деле обусловлены вполне выявляемым сосудистым компонентом: нарушением венозного оттока по данным доплерографии и реоэнцефалографии и собственно гипотензией. Головные боли беспокоят в основном с утра, утихают после кофе или крепкого чая, а также к вечеру. Иногда больные хорошо знают, что прием порошка кофеина или кофеин-содержащих таблеток приносит облегчение. В этих случаях наращивание состава сбора за счет растений, оказывающих венотоническое действие и, вероятно, улучшающих трофику сосудистой, венозной стенки позволяет купировать цефальгии.