Изменения водно-электролитного состава внутренней среды в первые дни жизни

Для новорожденного ребенка с его высоким темпом роста состояние водного баланса определяет в значительной мере направленность и течение, обменных процессов, так как все биохимические реакции происходят в жидкой среде.

Содержание воды в теле доношенного новорожденного составляет 70—75% от общего веса, тогда как у взрослого человека только 50—60%. Отмечена определенная зависимость между весом при рождении и процентным содержанием воды. Так, ребенок, весящий 2500 г, содержит 77% воды, весящий 3000 г — 75%, а при весе 3500 г — 69%- У недоношенных детей общее содержание воды в теле еще выше; при весе 1500—2000 г оно может составлять 80—85%.

Снижение содержания воды по мере роста объясняется увеличением структурного клеточного материала, в первую очередь белка.

У внутриутробного плода вода может составлять 90% и более от веса тела. О состоянии его водного обмена, т. е. о регуляции притока и выведения жидкости из организма плода, имеется мало данных. МсСапсе и Widdowson считают, что в поддержании водного равновесия принимает участие не только плацента, но и сам плод.

Получая воду и соли из материнского организма через плаценту и выделяя их таким же путем, плод, кроме того, экскретирует жидкость почками, и его моча попадает в амниотическое пространство. Моча плода гипотонична, содержит мало натрия и хлора и не содержит фосфора. Гипотоничность мочи у плода объясняет в известной мере гипотоничность амниотической жидкости в сравнении с плазмой плода и матери. Легкие плода также секретируют и выделяют жидкость, близкую по своему составу к амниотической. Очевидно, плод заглатывает часть амниотической жидкости, которая всасывается в его желудочно-кишечном тракте, тем самым замыкается цикл и поддерживается устойчивое состояние жидкостной среды плода.

При современных методах исследования имеется возможность определять не только общее содержание воды в теле, но и раздельно ее основные части: внутриклеточную воду (вода паренхиматозных органов, мышечных клеток, костного мозга, эритроцитов) и внеклеточную воду (интерстициальная жидкость, плазма крови, спинномозговая жидкость, вода пищевых соков, сухожилий, фасций, костей).

У новорожденного большая часть воды представлена в виде ее внеклеточной части. При общем содержании воды 70—75% от веса тела на внеклеточную воду приходится 40—50%, тогда как у взрослого человека из 60% общей воды ее внеклеточная часть составляет 20— 25%- Таким образом, относительный объем внеклеточной воды у новорожденного в 2 раза выше, чем у взрослого человека, т. е. ребенок рождается с явлениями гипергидратации. Особенно высока степень гидратации у недоношенный детей. Cassady, определявший величину экстрацеллюлярной жидкости с помощью измерения объема «бромидного пространства» (correctedbromidespace), установил, что средняя цифра внеклеточной жидкости у доношенных составила 376 мл/’кг, а у недоношенных — 425 мл/кг.

Если вести расчет не на вес тела, а на его поверхность, которая у [новорожденных по отношению к весу составляет значительно большую величину, чем у взрослых (711 см2/кг против 221 см2,/кг), то на единицу поверхности у новорожденного ребенка придется меньше внеклеточной воды, чем у взрослого. Особенно мала эта величина у недоношенных детей: она составляет меньше половины величины взрослого человека. Меньшая величина внеклеточной воды у новорожденного получается и при расчете по отношению к основному обмену, т. е. на высокий энергообмен у ребенка приходится относительно меньшее количество жидкости. В то же время потребность новорожденного в воде в 2—3 раза выше, чем у ребенка старшего возраста и взрослого человека; если время пребывания молекулы воды в организме взрослого составляет около 15 дней, то в организме ребенка 3—5 дней.

Все это указывает на особую напряженность водного обмена в период новорожденности и делает ребенка особо чувствительным к нарушениям водного равновесия.

До сих пор не совсем ясно, как изменяется объем внеклеточной жидкости на протяжении первых дней жизни. Отмечено, что с первых минут после рождения начинается перераспределение внеклеточной жидкости между ее основными депо — плазмой и интерстициальным пространством. Часть плазмы, вернее, жидкости, близкой по составу к плазме, перемещается из сосудистого русла в интерстициальное пространство, в результате чего средний объем плазмы у доношенных детей снижается с 44,5 до 40,5 мл/кг, в связи с этим уменьшается и общий объем крови с 80,4 до 77,5 мл/кг, а эритроцитная масса несколько возрастает.

Величина и направление сдвига плазмы коррелируют с уровнем объема крови или объема плазмы при рождении: чем больше этот объем, тем больше перемещается жидкости в интерстициальное пространство. Если начальный объем крови низок, то жидкость может передвигаться в обратном направлении, т. е. в сосудистое русло. Поэтому для перемещения жидкости после рождения большое значение имеет, очевидно, уровень плацентарной трансфузии крови. Содержание белка в жидкости, которая покидает сосудистое русло, составляет 75% от уровня белка в плазме, а концентрация натрия примерно такая же, как в плазме. Основным фактором, определяющим это перераспределение жидкости сразу после рождения, является разница между гидростатическим давлением крови и коллоидно-осмотическим давлением белков плазмы. Предполагают, что потеря плазмы происходит главным образом в системе легочных капилляров, где сохраняется высокое давление.

Процесс уменьшения гидремии плазмы, имевшийся у плода при рождении, протекает быстро и заканчивается в первые 1—2 ч жизни. У недоношенных детей благодаря высокой гидратации плазмы и низкому содержанию в ней белка это выхождение жидкости из сосудистого русла может быть столь значительным, что ведет к распространенным отекам.

Возможно, что процесс начального перераспределения жидкости между плазмой и интерстициальным пространством представляет своеобразный защитный механизм, предотвращающий опасность быстрой потери большого количества осмотически свободной воды через почки.

Изучение дальнейших изменений объема внеклеточной жидкости в период, когда поступление воды в организм новорожденного извне более или менее ограничено, может помочь попять генез «физиологической убыли» веса ребенка.

Большинство авторов считают, что первоначальная убыль веса новорожденного связана главным образом с потерей воды. На это указывает определенная зависимость между величиной падения веса и длительностью «голодания» водного и пищевого. По даным А. Ф. Тура, 70—75% всей потери веса у новорожденного ребенка идет за счет выделения воды с мочой, калом и через кожу и легкие путем перспирации. Исследования МсСапсе с соавторами показали, что величина перспирации у новорожденного ребенка составляет в среднем 1,15 г/кг/ч, причем в первые часы после рождения она невелика — 0,3—0,4 г/кг/ч, а к 12 ч быстро возрастает. О том, как меняется объем внеклеточной жидкости в первые дни жизни, точно установленных данных нет. Известно, что распад гликогена, жира и белка, который особенно интенсивно идет в первые 2—3 дня жизни, сопровождается образованием оксидационной воды; количество ее в перерасчете на 1 кг веса тела у новорожденного ребенка в 2 раза и более превышает ее содержание у взрослого человека.

Дальнейший путь этой воды в организме новорожденного не установлен. Е. Керпель-Фрониус полагает, что почки ребенка не в состоянии вывести всю оксидационную воду, вследствие чего объем внеклеточной жидкости увеличивается.

Однако в литературе имеются и противоположные данные, указывающие на уменьшение объема внеклеточной воды в первые дни неопатального периода. Schreiter считает, что обеднение внеклеточной водой организма новорожденного имеет место лишь в первые два дня жизни, а с 3-го по 10-й день обнаруживаются самые высокие цифры внеклеточного содержания воды.

Fashena, Bates и Reid, проводившие измерения объема крови у доношенных новорожденных через несколько часов после рождения и в возрасте 7 дней, обнаружили, что через неделю после рождения средний объем плазмы увеличивался на 13%.

В основе столь разноречивых данных об изменениях внеклеточной воды у новорожденного ребенка могут лежать многие моменты: применение разных методик определения, разное время перевязки пуповины (величина плацентарной трансфузии), вес ребенка при рождении и различные способы его ведения сразу после рождения.

Судьба воды в организме и ее перемещение из одного водного пространства в другое неразрывно связаны с электролитным составом жидкостей тела. Уровень растворенных частиц электролитов в жидкости определяет ее осмотическую концентрацию, исчисляемую в миллиосмолях на литр, тогда как общее содержание ионов электролитов выражается в миллиэквивалентах.

Важнейшими катионами жидкостей тела являются натрий, калий, кальций, магний, им соответствуют анионы хлора, бикарбоната, ортофосфора, сульфата. Концентрации катионов и анионов во внеклеточной жидкости уравновешены так, что реакция ее носит слабощелочной характер, тогда как реакция внутриклеточной жидкости более кислая.

Внеклеточная жидкость по своему электролитному составу существенно отличается от внутриклеточной. Ведущим катионом в первой является натрий, а анионом — хлор, тогда как во второй — внутриклеточной — высокое содержание калия и фосфата, а натрий составляет лишь 2,5% от общего количества, имеющегося в организме.

Остается пока не совсем ясным, каким путем достигается поддержание столь различного электролитного состава этих двух жидкостей тела, так как известно, что оба катиона — натрий и калий — могут свободно проникать через клеточную мембрану. Натрий постоянно диффундирует из интерстициальной жидкости внутрь клеток, но быстро из них удаляется благодаря действию так называемого натриевого насоса, т. е. путем активного обратного транспорта, совершаемого за счет распада аденозинтрифосфорной кислоты. Калий же задерживается в клетках, где принимает участие в ряде ферментативных и обменных процессов.

Осморегуляция, т. е. сохранение осмотического постоянства и постоянства объема жидкости — процессы, тесно связанные друг с другом, определяет необходимость поступления или удаления воды из тела. В этих процессах ион натрия занимает доминирующее положение, так как на его долю приходится 90% внеклеточных катионов.

Показатели осмолярности наиболее полно изучены в более доступной части внеклеточной жидкости — плазме.

У взрослого человека осмолярная концентрация плазмы составляет в среднем 290 мосм/л. Концентрация ионов всех электролитов (катионов и анионов) 310 мэкв/л, в том числе натрия 142 мэкв/л. Несколько более высокие цифры осмолярной концентрации плазмы у взрослых людей приводит А. Г. Антонов — 297— 306 мосм/л. Е. А. Зарянова считает для новорожденных детей величину осмолярной концентрации плазмы 281—300 мосм/л, т. е. цифру, близкую к осмолярности у взрослых людей.

Другие авторы указывают, что для ребенка первой недели жизни характерна гиперосмолярность крови.

Ю. А. Тылькиджи, изучавшая становление водовыделительной функции почек у доношенных новорожденных, установила, что в конце первых суток жизни ос- молярность плазмы составляет в среднем 320 мосм/л, на 2-й и 3-й день она несколько снижается, особенно у детей, получавших свободное допаивание (295 и 304 мосм/л).

О несовершенстве осморегулирующей функции у недоношенных свидетельствуют данные А. Г. Антонова, который обнаружил у них широкий диапазон колебаний осмолярной концентрации плазмы — от 252 до 354 мосм/л, причем наивысшая цифра встречалась у менее зрелых недоношенных детей.

В связи с изменением осмолярпости крови в первые дни жизни представляется важным изучение динамики концентрации ионов натрия в плазме, т. е. именно натрий определяет ее осмотическое давление и состояние гидрофилыюсти тканей.

МсСапсе и Widdowson приводят совершенно одинаковые средние величины натрия и хлора в крови матери и в пуповинной крови плода при рождении: натрия у обоих 139 мэкв/л, хлора — 106 и 105 мэкв/л. С этими цифрами почти совпадают величины, полученные Brown, но автор отмечает, что к 4-му дню жизни содержание натрия в сыворотке крови у новорожденных повышается до 144,6 мэкв/л, а к 8-му дню опять возвращается к цифре первого дня (138 мэкв/л). Повышение содержания натрия в плазме крови у новорожденных на 3—4-й день жизни обнаружили А. В. Судакова и Ж. Н. Арутюнова.

Особенно высока концентрация ионов натрия в плазме у недоношенных новорожденных. Г. С. Кокоулин приводит следующие цифры: в 1-й день 154 мэкв/л, во 2-й—150,3 мэкв/л, на 3—4-й день отмечается повышение до 165 мэкв/л, а затем начинается медленное снижение.

В противоположность натрию калий плазмы не обнаруживает тенденции к повышению в первые дни после рождения, хотя у новорожденных детей более высокие цифры калия (4,55—6,5 мэкв/л), чем в последующие месяцы жизни. У недоношенных детей содержащие калия в крови, так же как и натрия, подвержено значительным колебаниям.

Гипернатриемию в неонатальный период объясняют особенностями функции почек новорожденного, которые в первые дни жизни экскретируют мало натрия с мочой. Связанное с этим повышение осмолярпости плазмы является одним из механизмов, с помощью которых осуществляется приток жидкости из клеток и интерсти- циалыюго пространства в кровяное русло именно в то время, когда поступление воды извне ограничено. Поэтому, очевидно, у большинства новорожденных в период снижения веса, обусловленного в основном дефицитом воды, не наблюдается явных клинических симптомов дегидратации.

Однако этот защитный механизм таит в себе опасность развития клеточного эксикоза, если водное «голодание» слишком затягивается или если высокая температура окружающей среды увеличивает потерю воды путем перспирации.

Клинически внутриклеточная дегидратация у новорожденных выражается резкой сухостью кожи и слизистых оболочек, значительным снижением тургора, общим и двигательным беспокойством, плачем, иногда повышением температуры — «транзиторная лихорадка». Характерным симптомом является жажда: ребенок жадно схватывает соску, быстро высасывает предложенную ему воду или раствор глюкозы, но не успокаивается, «поисковый» рефлекс усилен.

Состояние жажды есть следствие возбуждения «водного» центра гипоталамуса, .вызванного повышением осмолярной концентрации.

Э. К. Цыбулькин, изучавший пути борьбы с эксикозом у новорожденных детей в хирургической клинике, выделяет три степени дегидратации, связывая их с интенсивностью и уровнем снижения первоначального веса.

При первой степени потеря веса не превышает 6% от веса тела, при этом имеются лишь легкие признаки дегидратации, больше уловимые путем биохимического исследования, чем клинического.

При второй степени снижение веса составляет от 6 до 10%, имеются клинические симптомы дегидратации (сухие кожа и слизистые оболочки, беспокойство), появляются признаки внеклеточного эксикоза (гемоконцентрация, повышение осмолярности мочи). При потере веса более 10% — третья степень — развивается отчетливая клиническая симптоматика внутриклеточной дегидратации вплоть до значительного повышения температуры тела, сочетающаяся с признаками уменьшения объема внеклеточного пространства.

Особенно часто развитие эксикоза наблюдается у недоношенных новорожденных, поэтому поддержание у них водно-солевого гомеостаза является особенно важным.

В отечественной литературе высказывается мнение о необходимости значительного лишения недоношенных в первые 36—48 часов жизни подвоза жидкости п молока с целью облегчения реакций адаптации к новым условиям жизни. Этот метод практикуется в ряде зарубежных клиник.

Изложенные в данной главе сведения и практический опыт работы отделения недоношенных детей ИАГ АМН СССР не позволяют согласиться с этим мнением. Полное лишение недоношенного ребенка жидкости в течение 48 часов, несмотря на более высокую степень его гидратации при рождении, создает условия для развития эксикоза, вывести из которого недоношенного ребенка довольно сложно, если учесть, что и после 48 часов бывает трудно выполнить создавшийся дефицит воды.

Внутриклеточный эксикоз у недоношенного ребенка представляет, с нашей точки зрения, большую опасность, чем состояние гипергидратации, так как параллельно эксикозу углубляется и ацидоз. Поэтому тактически правильнее предупредить развитие этого грозного нарушения, чем лечить уже возникший эксикоз.

загрузка...