Патологические роды, операции и их влияние на плод

Патологические роды, связанные с ними акушерские операции и кровотечения у матери в родах вызывают нарушения жизнеобеспечения плод вследствие чего у него возникает расстройство функций отдельных органе и системы гомеостаза. Различные патологические процессы при осложненных родах приводят к единому патофизиологическому состоянию — гипоксия плода, связанному с ней метаболическому ацидозу, сдвигам электролитного баланса и др. Большое практическое значение имеет слабость родов деятельности, частота которой колеблется от 7,79 до 10 %.

Развитие слабости родовой деятельности обусловлено сложными нарушениями интегративной функции организма роженицы. При этой патологии нарушается функция коры головного мозга, что проявляется в неустойчивости а-ритма с последующим снижением тонуса сосудов мозга и матки и ухудшением гемоциркуляции в органах. Клинически слабость родовой деятельности характеризуется снижением темпа сглаживания шейки матки, раскрыт маточного зева и продвижения плода в связи с недостаточной эффективностью схваток.

Различают первичную слабость родовой де тельности, когда недостаточность схваток возникает в начале род< и вторичную, которая развивается после периода эффективной родовой деятельности.

Отрицательное влияние слабости родовой деятельности на плод связано с нарушением маточно-плацентарного кровообращения и изменением га: обмена между матерью и плодом. У плода при этом развивается метаболический ацидоз, снижаются адаптационно-компенсаторные резервы.

Внутриутробный плод в процессе физиологических родов активно участвует в регуляции маточно-плацентарного кровообращения. Обобщенные двигательные реакции плода способствуют увеличению кровенаполнения матки и усилению скорости кровотока. При слабости родовой д тельности плод вначале реагирует увеличением количества двигательных реакций, в дальнейшем по мере нарастания нарушений метаболизма двигательная активность его угнетается.

Особенно часто слабость родовой деятельности наблюдается у первородящих и женщин старше 30 лет. Длительное течение родов при первичной слабости родовой деятельности увеличивает частоту оперативных родоразрешений по показаниям со стороны как плода, так и матери. Различные операции при затянувшихся родах нередко заканчиваются гибелью плода.

Существенные нарушения маточно-плацентарного кровообращения и жизнеобеспечения плода развиваются при чрезмерно сильной или дискоординированной родовой деятельности.

Чрезмерно сильная родовая деятельность характеризуется клинически внезапным, бурным началом, приводящим роженицу в состояние возбуждения. Сильные схватки следуют одна за другой, практически без пауз, и быстро приводят к полному раскрытию шейки матки. При этом отмечаются увеличение количества схваток в единицу времени и значительное повышение внутриматочного давления. Второй период родов может проявляться стремительными потугами и быстрым продвижением плода. Наряду с этим во втором периоде нередко развивается вторичная слабость родовой деятельности. Чрезмерно сильные схватки сопряжены с возможностью преждевременной отслойки плаценты, что ведет к острой асфиксии плода.

Быстрое продвижение головки плода по родовым путям способствует механической травме и внутричерепным кровоизлияниям. При такой родовой деятельности происходит снижение маточно-плацентарного кровообращения вследствие укорочения фазы медленного расслабления и повышения тонуса матки, что приводит к гипоксии плода.

Дискоординированная родовая деятельность проявляется нарушением координации схваток, судорожными схватками (тетания матки) и дистоцией шейки матки (ригидность). Для дискоординированной родовой деятельности характерны частые схватки разной длительности и интенсивности, порой наслаивающиеся друг на друга, в сочетании с высокой активностью нижнего маточного сегмента. Клинически дискоординированная родовая деятельность характеризуется выраженным болевым синдромом у роженицы в паузах между схватками вследствие неравномерного сокращения отдельных мышечных пучков. Дискоординированные сокращения существенно нарушают кровообращение в матке: значительно снижается кровенаполнение тела матки на более продолжительное время, чем при физиологических родах, одновременно снижается и кровенаполнение нижнего маточного сегмента. Нарушения гемоциркуляции в матке при дискоординированной родовой деятельности приводят к истощению энергетических запасов миометрия с последующим замедлением и даже остановкой динамического процесса родов.

Дискоординированная родовая деятельность оказывает неблагоприятное влияние на плод. Как показали наши исследования, в условиях этой патологии повышается частота шевелений плода до 4,7 за 10 мин, тогда как в группе рожениц с физиологическим течением родового акта она составляет 2,8. Шевеление плода является результатом возникающего возбуждения в нервных центрах в связи с изменением состава поступающей к нему крови. Т. В. Червакова и соавт. показали, что при дискоординированной родовой деятельности не происходит равномерного чередования повышения и понижения внутриматочного давления, что приводит к нарушению циркуляции крови в межворсинчатых пространствах и способствует развитию респираторно-метаболического ацидоза у матери и плода.

Таким образом, при аномалиях родовой деятельности в патогенезе повреждающего влияния на плод ведущее значение имеют расстройства гемодинамики в матке, кислородная недостаточность и метаболические нарушения у плода в сочетании с механическими воздействиями на него. Состояние новорожденного ребенка усугубляется также возможными механическими повреждениями при акушерских оперативных вмешательствах (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение за тазовый конец и др.) с целью ускорения родоразрешения, которые осуществляются нередко в неблагоприятных для плода условиях.

Большую опасность для плода представляют кровотечения во время родов. Причиной кровотечения могут быть предлежание плаценты, преждевременная отслойка низко и нормально расположенной плаценты, разрыв сосудов пуповины при оболочечном ее прикреплении.

Кровопотеря у матери сопровождается компенсаторным выбросом катехоламинов и общим повышением сосудистого тонуса. Одновременно в организме роженицы происходит сокращение сосудов матки со снижением в ней объемного кровотока и уменьшением скорости маточно-плацентарной циркуляции. Эти механизмы направлены на централизацию кровообращения в организме для обеспечения адекватного кровотока в жизненно важных органах — сердце, мозге, печени. Спазм сосудов матки вызывает у плода острое кислородное голодание. Клинические наблюдения показывают, что даже при несмертельных для матери кровопотерях плод может погибнуть

При отслойке нормально расположенной плацент: может не быть наружного кровотечения, так как материнская кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуя ретроплацентарную гематому. Плод испытывает при этом острую кислородную недостаточное степень которой будет зависеть от площади отслоившейся плаценты. Если он превышает 1/3 плаценты, прогноз для плода неблагоприятен.

Низкое расположение плаценты служит причиной нарушения вставления предлежащей части плода. При закрытии внутреннего зев шейки матки частью плаценты может быть кровопотеря как у матери, та и у плода. Кровотечение у плода бывает тяжелым, если над внутренним зевом расположено более 20 % площади плаценты. Кровопотеря у плода объясняется разрывом плаценты.

Разрыв сосудов пуповины при оболочечном ее прикреплении приводит к значительной кровопотере: ребенок может родиться в состоянии олигемического шока. Оценка по шкале Апгар у таких детей не превышает 2—4 балла. Обращает на себя внимание резкая бледность кожных покровом ушных раковин и слизистых оболочек. Отмечаются выраженная мышечная гипотония, гиподинамия, угнетение врожденных рефлексов, быстрая потер тепла с развитием синдрома охлаждения. В анализе крови выявляют низкие содержание гемоглобина, эритроцитов, уменьшение гематокритного числа. Немедленная гемотрансфузия одногруппной крови улучшает ближайший и отдаленный прогноз для ребенка.

Серьезным осложнением для плода в родах является угроза разрыва или разрыв матки. Эта патология, как правило, возникает у беременных с отягощенным акушерским анамнезом и обусловлена неполноценностью мышечной стенки матки (рубцы на матке, миоматозные узлы, воспалительные процессы и др.).

Существенные нарушения в состоянии плода могут быть обусловлен патологией пуповины, встречающейся в 28,2—35% родов. Патология пуповины и связанная с ней гипоксия плода — нередка причина смерти в перинатальном периоде.

Изменения пуповины проявляются в ложных и истинных узлах, прикреплении, абсолютной и относительной короткости, обвитии пуповины вокруг шеи плода и частей его тела, выпадении петель пуповины. Пр короткости пуповины в процессе продвижения плода происходят сдавления кровеносных сосудов пуповины и нарушение снабжения плода кислородом. Относительная короткость пуповины так же, как и абсолютная нередко приводит к отслойке нормально расположенной плаценты, что еще больше усугубляет гипоксию плода. В условиях патологии пуповины происходит изменение сократительной деятельности матки. У рожениц с обвитием пуповины плода схватки часто вариабельны по амплитуде и длительности. Имеют маточные сокращения типа комплексов «двойных» и «тройных» схваток Однако общий характер сократительной деятельности матки остается координированным. Двигательная активность плода при обвитии пуповиной у с самого начала родовой деятельности имеет тенденцию к значительно: повышению.

Следует отметить, что даже при нетугом обвитии пуповиной обнаруживается рассогласование между ритмами сердец матери и плода. Резко увеличивается двигательная активность плода.

Во втором периоде родов существенно возрастает физическая и пси> эмоциональная нагрузка на организм роженицы: повышается эффективное схваток, появляются сокращения мускулатуры передней брюшной стенки диафрагмы и тазового дна, увеличивается поток болевых импульсов, возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему, дыхательную систему и др.

При наличии у роженицы тяжелой экстрагенитальной патологии (заболевания сердца, гипертоническая болезнь, высокая степень миопии и др.) или осложнений беременности и родов (тяжелая форма нефропатии, отслойка плаценты, начавшаяся асфиксия плода, упорная слабость родовой деятельности и др.) возникает опасность для жизни матери и плода. Для исключения потуги или ускорения родоразрешения выполняют различные акушерские операции (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, щипцы по Иванову и др.). Выполнение акушерских операций является определенным риском и может привести к осложнениям как у матери, так и у плода. Поэтому перед выполнением операции должны быть четко определены показания и предусмотрены возможные осложнения. Принципиальной разницы в показаниях к применению акушерских щипцов и вакуум- экстракции плода нет. Вместе с тем операция вакуум-экстракции плода более продолжительна, чем наложение акушерских щипцов. Поэтому при быстро прогрессирующей акушерской патологии показаны акушерские щипцы. Эта операция является методом выбора при живом плоде, полном соответствии размеров головки плода и таза матери, правильном вставлении предлежащей части, подготовленных для операции мягких родовых путях, вскрытом плодном пузыре и стоянии неподвижной головки (или ягодиц) в полости или выходе малого таза. Противопоказано накладывание акушерских щипцов на головку недоношенного плода.

Сущность операции вакуум-экстракции плода заключается в наложении на предлежащую головку плода чашечки, соединенной со специальным устройством, обеспечивающим вакуум и присасывание тканей головки плода к чашечке. Синхронно с потугами роженицы осуществляют тракции строго по оси, перпендикулярной к плоскости чашечки.

Последствия вакуум-экстракции для плода зависят от величины отрицательного давления и длительности операции. Особого внимания заслуживает внутричерепная травма, в механизме возникновения которой важное место принадлежит слабой защищенности мозга плода от воздействия вакуума вследствие открытых швов и родничков черепа плода. В связи с этими осложнениями в современном акушерстве применение вакуум-экстракции плода ограничивают.

В исключительно редких случаях, когда отсутствуют условия для применения других способов ускорения родов, применяют кожно-головные щипцы при живом плоде.

При акушерской операции возможны травмы мягких тканей, костей, внутренних органов, внутричерепные повреждения в связи со сдавлением мозга, разрывом мозжечкового намета и внутричерепные кровоизлияния.

При осмотре новорожденного ребенка следует обратить внимание в первую очередь на предлежащую часть. Травматические повреждения мягких тканей предлежащей части плода встречаются в 17—30 % оперативных родов. Повреждения кожных покровов предлежащей части плода обычно не носят характера грубых механических повреждений. Чаще это диффузные подкожные кровоизлияния, мелкие ссадины и пузыри или распространенные дефекты эпидермиса по краям чашечки вакуум-экстрактора или ложек акушерских щипцов. В тяжелых случаях возможны некрозы участков кожи с последующим отторжением тканей.

Восстановление поврежденных поверхностей происходит в ближайшие 3—5 дней спонтанно. Возможно нагноение с развитием воспалительных инфильтратов. При отдаленных наблюдениях отмечено частичное облысение на месте наложения чашечки вакуум-экстрактора.

Значительные механические повреждения тканей во время операции вакуум-экстракции, наложения акушерских щипцов приводят к возникновению линейных, лоскутных, звездчатых ран, скоплению крови под апоневрозе или надкостницей, переломам подлежащих костей черепа. Такие дети требу» особого внимания педиатра и детского хирурга, так как раны часто инфицируются и могут быть источником сепсиса новорожденных.

Скопление крови под апоневрозом приводит к развитию подапоневротической гематомы, которая имеет вид тестоватой флюктурующей припухлости, располагающейся по всему мозговому черепу. От может распространяться на шею, лицо, область лба, веки. Подапоневротические гематомы выявляют обычно сразу после родоразрешения.

Кровопотеря в гематому при отслойке скальпа может достигать больших объемов, что значительно ухудшает общее состояние новорожденного и прогноз. В. клинической картине при этом развиваются тяжелые нарушен гемодинамики вплоть до коллапса и анемия.

Подапоневротические гематомы рассасываются самостоятельно. В течение 5—7 дней постепенно уменьшается отек, исчезает флюктуация. У детей в периоде рассасывания гематомы может быть гипербилирубинемия. Опасным является возможное нагноение гематомы.

Тактика врача определяется состоянием ребенка. Ребенку следует создать покой, удобно уложить в кроватке с приподнятым изголовьем, обеспечить свободное пеленание. На голову накладывают тугую повязку, назначают гемостатические препараты внутрь. По показаниям производят гемотрансфузии, внутривенные введения альбумина, плазмы, реополиглюкина и др.

Кефалогематома — поднадкостничное кровоизлияние, наблюдается 6—10,7 % оперативных родоразрешений, но встречается и при спонтанных родах, особенно у крупных плодов при головном и тазовом предлежании, а также при кесаревом сечении. В отличие от подапоневротических кровоизлияний кефалогематомы четко ограничиваются областью одной кос черепа и не распространяются за линию шва. В подавляющем большинстве случаев эти кровоизлияния располагаются в области теменных костей, часто бывают односторонними, реже обнаруживаются в затылочной и других областях черепа. Двусторонние и множественные кефалогематомы обычно асиметричны по размерам.

Поднадкостничные кровоизлияния проявляются чаще через 12 ч пос рождения и могут увеличиваться в размерах в течение 24—48 ч.

Клинически кефалогематомы представляют собой мягкую флюктуирущую безболезненную припухлость, без явлений гиперемии и отека тканей. При значительных скоплениях крови они могут быть плотными при пальпации. Через 4—5 дней вследствие изменения консистенции свернувшейся крови по периферии кефалогематомы образуется край кратера в виде плотно довольно острого валика.

Общее состояние ребенка с этой разновидностью кровоизлияния обычно не нарушено. Кефалогематомы, как правило, не сопровождаются большой кровопотерей, угрожающей жизни ребенка. Однако это может быть при сочетании поднадкостничного кровоизлияния с переломом костей черепа. Последние, по данным отдельных авторов, наблюдаются в 5,4 % всех кефаломатом. Обратное развитие этих кровоизлияний происходит в течение от 2 до 3 нед. Иногда в области кефалогематомы развивает истончение периостальной костной пластинки или могут быть кистозные дефекты кости.

Осложнением поднадкостничного кровоизлияния является нагноен Развитие воспалительного процесса сопровождается увеличением размер кефалогематомы, появлением гиперемии, тестоватости и болезненности и пальпации. Одновременно изменяется и общее состояние ребенка: появляются вялость, плохое сосание и другие симптомы гнойно-воспалительного заболевания. Нагноение гематомы, сочетающейся с переломом костей черепа, способствует развитию остеомиелита и гнойного менингита.

Рентгенологическое обследование для исключения переломов подлежащих костей черепа необходимо проводить всем детям с большими напряженными кефалогематомами. При наличии перелома ребенка направляют в хирургическое отделение.

Лечение поднадкостничных гематом в основном консервативное. В большинстве случаев они исчезают спонтанно. Большие напряженные кефалогематомы пунктируют на 4—5-й день жизни ребенка. В асептических условиях толстой инъекционной иглой гематома прокалывается на расстоянии 0,5—1 см от периферического края. После аспирации содержимого на голову накладывается стерильная давящая повязка на 24 ч. При нагноении этой гематомы необходимо произвести разрез и обеспечить достаточный отток экссудата. В комплекс лечения входят антибиотики.

Кровоизлияния в склеру и сетчатую оболочку глаз происходят вследствие повышения внутричерепного давления и разрыва капилляров в процессе родового акта. Кровоизлияния в сетчатую оболочку глаз выявляются при офтальмоскопическом исследовании и обнаруживаются у 20 % родившихся детей. Кровоизлияния в склеру глаз клинически определяются в виде ярко-красной полоски по краю радужки или распространяются на всю склеру. Наиболее часто оба вида кровоизлияния наблюдаются у крупных доношенных новорожденных, и при отсутствии других симптомов поражения ЦНС их не следует относить к серьезной патологии. Кровоизлияния рассасываются спонтанно в течение 7—9 дней без специального лечения.

Операция «кесарево сечение» считается щадящим методом родоразрешения и в настоящее время получает все большее распространение в связи с расширением показаний со стороны плода. Вместе с тем клинические наблюдения и специальные исследования в последние годы показали, что среди детей, рожденных путем операции кесарева сечения, отмечаются высокая заболеваемость и перинатальная смертность. При родоразрешении путем операции кесарева сечения на плод и новорожденного влияет комплекс неблагоприятных факторов, которые изменяют течение адаптационных реакций у ребенка в раннем неонатальном периоде. Особенности ответных реакций у этих детей объясняются меньшей готовностью плода к внеутробной жизни. Непосредственно при извлечении на состояние ребенка могут влиять наркотические вещества, ускоренный переход к внеутробным условиям, само оперативное вмешательство. Специальные исследования адаптационно-компенсаторных сдвигов выявили отсутствие реакций напряжения у матери, плода и новорожденного ребенка при кесаревом сечении, характерных для спонтанных родов.

Так, компенсаторные реакции у ребенка при спонтанных родах осуществляются при участии гипофизарно-надпочечниковой системы, при этом в обеспечении гормонами значительную роль играет мать. При кесаревом сечении в крови матери перед родами и во время операции концентрация суммарных кортикостероидов в 3 раза меньше, чем при спонтанных родах; снижено их содержание в крови и у детей, рожденных путем кесарева сечения. У детей после кесарева сечения отмечаются более низкие по сравнению с самопроизвольными родами значения гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов (соответственно 168 г/л и 147 г/л, 5,15-10¹²/л и 4,7-10¹²/л, 14,8-10⁹/л и 10,3-10⁹/л. Адаптивный выброс эритроцитов наблюдается спустя 30 мин после рождения и осуществляется с большим напряжением. У детей, рожденных путем операции кесарева сечения, отмечаются затруднения в становлении функции внешнего дыхания в связи с отсутствием механического сдавливания грудной клетки и вытеснения фетальной жидкости из легких, обеспечивающего процессы постнатального расправления легочной паренхимы. Недостаточная эффективность внешнего дыхания у них подтверждается более низкими величинами дыхательного объема и минутного объема дыхания по сравнению с детьми при спонтанных родах И. С. Цибульская у детей после кесарева сечения в течение неонатального периода выделяет два критических периода: 1) первые 2 ч; 2) 7—9-й день жизни. Во время первого периода у детей отмечается низкая гормональная активность, нет адекватного усиления функции внешнего дыхания и интенсификации транспортной системы крови и эритропоэза. Клинически в это врем; можно наблюдать бледность кожных покровов, пастозность подкожного жирового слоя, расстройства дыхания и пенистые выделения из верхних дыхательных путей. Эти нарушения обычно исчезают к концу первых суток жизни. Однако при неблагоприятном исходном фоне ребенка вследствие патологического течения беременности, преждевременных родах эти функциональные нарушения могут сопровождаться срывом адаптации, развитие СДР, гиалиновых мембран и других заболеваний. На протяжении 2-го критического периода у детей в обмене веществ отмечается преобладание катаболизма вследствие неустойчивости эндокринных процессов. Клинически эти изменения выражаются более дли тельным падением массы тела (до 6—7-го дня), плоской кривой массы тел (до 9—12-го дня), поздним восстановлением массы тела, несмотря на контролируемые питание и питьевой режим.

Все перечисленное позволяет относить детей, рожденных путем операции кесарева сечения, к группе высокого риска по нарушению процессов адаптации и требует интенсивного наблюдения за ними.