Оценка физического развития новорожденного

Таблица 1 Основные параметры физического развития новорожденного (М+а) в зависимости от гестационного возраста Гестационный возраст, нед Масса тела, г Длина тела,, см Окружность головы, см Окружность груди, см Отношение массы тела, г, к росту, см 28 1124 + 183 35,9 + 1,8 26,6 ± 1,9 23,9 + 1,9 31,2 + 3,9 29 1381 ± 172 37,9 + 2,0 28,0 + 1,5 25,7 + 1,7 36,3 + 3,3 30 1531 + 177 38,9 + 1,7 28,9 + 1,2 26,4 + 1,4 39,4 + 3,7 31 1695 + 212 40,4 + 1,6 29,5 + 1,5 26,7 + 1,6 41,9 + 4,3 32 1827 + 267 41,3 + 1,9 30,2 + 1,6 27,9 + 1,9 44,1 + 5,3 33 2018 + 241 42,7 + 1,8 30,6 + 1,2 28,1 + 1,7 46,4 + 4,6 34 2235 + 263 43,6 + 1,7 31,3 + 1,3 28,9 + 1,7 49,9 + 4,9 35 2324 + 206 44,4 + 1,5 31,9 + 1,3 29,6 + 1,6 51,7 + 4,6 36 2572 + 235 45,3 + 1,7 32,3 + 1,4 30,1 + 1,9 53,6 + 4,9 37 2771 + 418 47,6 + 2,3 33,7 + 1,5 31,7 + 1,7 57,9 + 6,6 38 3145 + 441 49,6 + 2,0 34,7 + 1,2 33,1 + 1,6 63,6 + 6,9 39 3403 + 415 50,8 + 1,6 35,5 ± 0,9 34,3 + 1,2 66,9 + 6,6 40 3546 + 457 51,5 + 2,1 35,7 + 1,3 35,0 + 1,7 68,8 + 7,5 41—42 3500 + 469 51,5 + 2,0 35,3 + 1,2 34,6 + 1,9 67,8 + 7,3

Показатели физического развития новорожденных зависят от возраста и антропометрических параметров родителей, порядкового номера беременности, пола плода, питания и условий жизни матери. Так, у повторнородящих женщин, крупных и физически крепких родителей рождаются более крупные дети. Средняя масса тела мальчиков начиная с 34-й недели беременности больше, чем у девочек. У юных и пожилых женщин, а также в высокогорных местностях рождаются дети с меньшей массой тела. Эти факторы обусловливают биологические колебания показателей физического развития новорожденных.

Важное значение для оценки физического развития имеет характеристика пропорциональности телосложения и состояния питания новорожденного

В зависимости от срока продолжительности беременности у MaTept новорожденные подразделяются на доношенных, недоношенных и переношенных.

Доношенный новорожденный — ребенок, родившийся при сроке беременности 38—42 нед (259—293 дня) со средними показателями массы тела по нашим данным (М±а), 3610±416 г для мальчиков и 3480±484 г дл5 девочек, длиной тела 51,5±1,7 см и 51±1,9 см соответственно.

У доношенного новорожденного голова составляет ¹/₄ часть тела Большой размер ее связан с превалирующим развитием мозга.

Важное значение имеет определение формы головы и окружности череп; при рождении. В течение первых 2—3 дней жизни у ребенка сохраняете! конфигурация черепа, обусловленная прохождением головки через родовые пути. К вариантам нормы относятся такие формы черепа, как долихоцефалический (вытянутый в переднезаднем направлении), брахицефалический (вы тянутый в поперечном направлении), башенный череп. Кости черепа отличаются некоторой эластичностью, наблюдается нахождение их друг на друга и ходу сагиттального и венечного швов. Теменные кости могут находить н затылочную или лобную.

Окружность черепа у доношенных детей 33—36 см и может превышать окружность грудной клетки на 1—2 см. Передний (большой) родничок от крыт, его размеры (расстояние от сторон образованного костями ромба в норме не превышают 2,5—З см. Задний (малый) родничок — не более 0,5 см.

У доношенного новорожденного достаточно хорошо развит подкожный жировой слой, кожа розовая, бархатистая, покрыта пушковыми волосам (lanugo), главным образом в области плечевого пояса, хорошо развит около сосковый кружок молочной железы (1 см и более в диаметре), исчерченность подошвы занимает ²/3 ее поверхности, хрящ ушных раковин упругий, ногти плотные. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лоно и мечевидным отростком, у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы прикрывают малые. Крик ребенка громкий. Мышечный тонус и физиологические рефлексы новорожденного хорошо выражены, ребенок занимает флексорную позу. Сосательная функция у него хорошо развита.

Недоношенный ребенок. До недавнего времени к недоношенным относили всех детей, родившихся с массой тела менее 2500 г без учета гестационного возраста. Частота рождения этих детей, по статистическим данным разных стран, составляет от 6 до 13,6 %.

Последующие исследования показали, что масса тела, хотя и отражает зрелость плода, но не может быть основным критерием недоношенности. Было выявлено, что среди детей с массой тела при рождении менее 2500 г около 1/3 составляют дети, родившиеся в срок. В связи с этим ВОЗ рекомендовала использовать термин «низкий вес при рождении» (или, по современной терминологии, «низкая масса тела при рождении») для всех детей с массой тела менее 2500 г, а термин «недоношенный» оставить для тех из них, которые рождаются при сроке 37 нед и менее (до 259-го дня беременности) и имеют все признаки незрелости.

Диагностическими признаками недоношенных детей являются:

• рождение на 28—37-й неделях гестации с массой тела у большинства от 1000 до 2500 г, длиной 38—47 см, окружностью головы 26—34 см, груди 24—33 см;
• функциональная и морфологическая незрелость ведущих систем организма: ЦНС, легочной, сердечно-сосудистой (гипотония мышц, гипорефлексия, гипотермия, первичное недостаточное расправление легких и др.);
• снижение отношения лецитин/сфингомиелин в околоплодных водах, бронхиальном и желудочном аспиратах;
• внешние признаки незрелости (тонкая кожа с просвечивающими венами, коллатералями и капиллярами, недоразвитие формы и хряща ушных раковин, распространенный пушковый покров на теле, слабая исчерченность стоп и др.);
• функциональная недостаточность процессов саморегуляции и гомеостаза;
• высокие показатели а-фетопротеина;
• поздний старт созревания защитных морфофункциональных структур;
• высокая частота отечного синдрома в первые дни жизни (40 %), СДР (60—70 %), внутричерепных кровоизлияний, выраженной и длительной конъюгационной гипербилирубинемии.

Переношенный новорожденный — ребенок, родившийся после 294-го дня, или 42-й недели беременности. Частота рождения таких детей составляет, по данным разных авторов, от 8 до 12 %.

Для перенашивания беременности характерно наличие факторов риска у женщины: первые роды после 30 лет, дисфункция яичников, отсутствие нарастания массы тела после 41-й недели беременности, уменьшение окружности живота на 5—10 см, маловодие, примесь мекония в околоплодных водах, снижение концентрации глюкозы в околоплодных водах до 0,55 ммоль/л (при норме 1,11—2,75 ммоль/л) и увеличение количества жировых безъядерных клеток («оранжевых») свыше 50 %, снижение экскреции эстриола с мочой, большое количество промежуточных и отсутствие поверхностных клеток при цитологическом исследовании мазка из влагалища. Запоздалые роды сопровождаются слабостью родовой деятельности, длительным безводным промежутком в родах, интранатальной гипоксией плода. Характерны деструктивные изменения в плаценте, желто-зеленое окрашивание пуповины, амниотических оболочек и плаценты.

У ребенка отмечают клинические признаки трофических нарушений истончение и дряблый тургор подкожного жирового слоя; десквамацию кожи ладоней и стоп; сухую пергаментовидную, шелушащуюся кожу; отсутствии сыровидной смазки; зеленовато-желтушное окрашивание пуповины, кожи ногтей; плотные кости черепа с закрытыми швами.

В зависимости от выраженности этих симптомов S. Klifford выделил 3 стадии, известные в литературе как синдром Клиффорда I, II или III степени.

Нередко у этих детей выявляют изменения в состоянии гомеостаза кров! (метаболический ацидоз, увеличение содержания гемоглобина, гипогликемию, лабильность вод но-солевого обмена).

Среди переношенных новорожденных наблюдается высокая частот, гипоксически-травматических поражений ЦНС, синдрома мекониальной аспирации; они склонны к большой потере массы тела в первые дни жизни транзиторной лихорадке, инфекционным поражениям кожи и легких.

При сопоставлении показателей физического развития и срока беременности, при котором ребенок родился (гестационного возраста), выделяют следующие группы детей:

1. Новорожденные с крупной массой тела.
2. Новорожденные с нормальным физическим развитием для определенного гестационного возраста.
3. Новорожденные с низкой массой по отношению к гестационном возрасту — «маленькие к сроку дети», или новорожденные с задержкой внутриутробного развития.
4. Новорожденные с внутриутробной (врожденной) гипотрофиер.

Эти новорожденные могут быть среди доношенных, недоношенны и переношенных детей.

Новорожденные с нормальным физическим развитием для данного гестационного возраста характеризуются показателями массы тела, длины окружности головы и груди в пределах средних величин (М±20 или Р₁₀ до Р₉₀).

Новорожденные с низкой массой по отношению к гестационному возрасту, «маленькие к сроку», или новорожденные с задержкой внутриутробного развития составляют от 2 до 10 % среди всех живорожденных, а среди детей с низкой массой тела при рождении (т. е. массой тела менее 2500 г) — около 1/3.

Они могут быть недоношенными, доношенными и переношенными.

Факторами риска рождения «маленьких к сроку» новорожденных являются: нефропатия (63%) и хронические инфекционно-воспалительные заболевания у беременных (29%), многоплодие (27,8%), отягощенный акушерский анамнез в плане мертворождений и бесплодия; патология плаценты и пуповины; низкая масса тела при рождении в родословной (особенно матери, отца, сибсов), низкие показатели физического развития родителей.

Эти новорожденные имеют массу тела при рождении ниже долженствующей данному сроку гестации на 20 и более или ниже 10-го перцентиля! У большинства детей она не превышает 2500 г. Этим детям свойственны также снижение остальных параметров физического развития и различные диспропорции телосложения: значительное отставание массы тела и длины при относительно больших размерах головы, выраженное снижение длины по! сравнению с массой тела и окружностью головы, более значительное уменьшение размеров головы, чем массы тела и длины.

Они характеризуются диссоциацией клинико-функциональных, неврологических и биохимических показателей зрелости, в результате чего занимают! как бы промежуточное положение по степени зрелости между истинным сроком гестации и предполагаемым по массе тела при рождении.

У таких детей выявляют избирательную морфоструктурную незрелость органов — уменьшение размеров и клеточного состава таких органов, как! вилочковая железа, надпочечники, а у некоторых детей и мозга при относи тельной зрелости структур легкого, сердца, щитовидной железы. Для них характерны: замедленный темп смены фетального гемоглобина на взрослый (особенно у доношенных детей); увеличение гематокритного числа, количества гемоглобина, эритроцитов; гипогликемия (у 20—40 %), гипокальциемия; дисиммуноглобулинемия с повышением содержания IgM и снижением IgG; небольшая первоначальная потеря массы тела (в среднем на 6,33%), умеренная «физиологическая» гипербилирубинемия (отсутствует у 15—20 % детей). У этих детей наблюдается высокая частота! гипотрофии (63 %), асфиксии при рождении и аспирационного синдрома, хромосомных и генных мутаций (7,4%), врожденных аномалий (10%) внутриутробной инфекции (краснуха, токсоплазмоз и др.).

Таблица 4 Оценочная таблица массы тела недоношенного ребенка с учетом его длины (по Г. М. Дементьевой) Длина тела, см   Значения перцентилей массы тела г   Р3 Р10 Р25 P50 Р75 Р90 Р97 34,1—35 843 898 906 1041 1123 1205 1273 35,1—36 972 1038 1119 1199 1283 1370 1445 36,1—37 1099 1178 1265 1349 1432 1526 1605 37,1—38 1208 1300 1397 1483 1569 1662 1738 38,1—39 1304 1403 1508 1600 1694 1791 1867 39,1—40 1423 1523 1634 1737 1839 1936 2008 40,1—41 1544 1645 1761 1871 1977 2072 2141 41,1—42 1645 1762 1890 2008 2118 2219 2294 42,1—43 1751 1885 2026 2149 2259 2359 2434 43,1—44 1843 2002 2161 2289 2396 2488 2557 44,1—45 1959 2131 2299 2430 2536 2627 2696 45,1—46 2069 2236 2409 2552 2666 2761 2826 46,1—47 2171 1325 2498 2657 2786 2893 2958