Лечение асфиксии плода

Все новорожденные, получившие через 1 мин после рождения оценку по шкале Апгар менее 8 баллов, нуждаются в реанимационной помощи. Последняя предусматривает комплекс мероприятий, направленных на восстановление свободной проходимости дыхательных путей, поддержание или искусственное замещение нарушенных функций дыхания и кровообращения, коррекцию метаболических расстройств.

Реанимация новорожденного строится по принципу заместительной терапии. В процессе реанимации следует избегать мероприятий, основанных на стимуляции жизненно важных функций. Вероятно, следует согласиться с авторами, которые утверждают, что роль лекарственной терапии у новорожденных при первичной реанимации явно завышена. Вторым обязательным условием первичной реанимации должен быть принцип строгого соответствия объема лечебных мероприятий глубине функциональных и метаболических нарушений, т. е. степени тяжести асфиксии, с учетом физиологических параметров дыхательной и сердечно-сосудистой систем новорожденного. Эффективность реанимации во многом определяется своевременностью, адекватностью проводимых мероприятий и качеством выполнения.

Новорожденный не обладает устойчивостью по отношению к гипоксии и гиперкапнии. В связи с этим интервал времени от момента рождения до начала обеспечения дыхания приобретает решающее значение в исходе конечных результатов оживления. Реанимация новорожденного, родившегося в асфиксии, должна проводиться немедленно, ибо те 5 мин, в течение которых еще есть устойчивость к кислородной недостаточности, возможно, уже потеряны внутриутробно, и каждая минута отсрочки оживления связана с тяжелыми поражениями ЦНС. В связи с этим особую значимость приобретают вопросы организации службы реанимации в родовспомогательном учреждении, разработки и внедрения унифицированных схем первичной реанимации, подготовки кадров.

Для оживления детей, родившихся в асфиксии, не требуется дорогостоящей или дефицитной аппаратуры. В родильном зале должны быть подводка кислорода, дозиметры, позволяющие регулировать концентрацию и скорость потока кислородно-воздушной смеси, столик с обогревом, электроотсос с тройником (или вакуум), стерильные катетеры, ларингоскоп, набор стерильных интубационных трубок, вентилятор и аппараты для проведения ручной вспомогательной вентиляции легких типа «Амбу», набор стерильных шприцев и лекарственных препаратов (20 % раствор глюкозы, 4—5 % раствор натрия гидрокарбоната, преднизолон или гидрокортизон, 10 % раствор кальция глюконата, 0,1 % раствор атропина, 0,1 % раствор адреналина, кокарбоксилаза).

Ответственность за оснащение родильного зала или палаты, где проводится реанимация новорожденных, поддержание аппаратуры в постоянной готовности должна быть возложена на заведующего родовым блоком.

Первостепенной задачей реанимации являются восстановление свободной проходимости дыхательных путей и обеспечение организма кислородом. Другие мероприятия проводят после начала респираторной реанимации или одновременно с ней. Прежде всего необходимо удалить слизь из полости рта, носоглотки и после восстановления дыхания зондировать пищевод и удалить содержимое желудка.

Удалять содержимое сначала следует из полости рта и лишь затем из носовых ходов. Это связано с тем, что аспирация из носа может вызвать gasping, и если в глотке имеется слизь, то произойдет вторичная аспирация.

Аспирацию слизи проводят бережно и быстро, при этом не следует вводить катетер повторно из-за возможности рефлекторного нарушения дыхания вследствие ларингоспазма. Опасно механическое повреждение слизистой оболочки дыхательных путей, которое сопровождается отеком и уменьшением просвета их. При наличии в аспирируемом содержимом мекония необходима санация трахеи под контролем прямой ларингоскопии.

Аспирацию из желудка следует проводить обязательно, так как переполненный желудок может вызвать рефлекторные нарушения дыхания или вторичную аспирацию. Зондирование пищевода и желудка целесообразнее осуществлять через носовые ходы, учитывая при этом их анатомию у новорожденного ребенка: катетер вводят в наружный носовой ход вплотную к носовой перегородке параллельно ее переднему краю и продвигают к небу, а не параллельно задней стенке носа.

После правильного проведения этих мероприятий у большинства детей, родившихся в легкой степени асфиксии, появляются первый вдох, громкий крик и стойко восстанавливается правильный ритм дыхания. В случае задержки спонтанного дыхания производят легкие сдавления грудной клетки, что способствует дополнительной периферической импульсации с рецепторов кожи, или в течение 2—3 мин проводят вспомогательную вентиляцию легких маской или аппаратом типа «Амбу».

Респираторная реанимация новорожденных детей принципиально отличается от обычной ИВЛ (искусственная вентиляция легких) у взрослых, так как у новорожденного ребенка приходится искусственно воспроизводить сложный процесс первичного становления внеутробного дыхания.

Вентиляция при помощи маски кислородом или кислородно-воздушной смесью под положительным давлением по механизму действия в наибольшей степени приближается к естественному процессу становления легочного дыхания. При этом происходит насильственное механическое расправление альвеол с одновременным раздражением заложенных в них барорецепторов. Возникающая при этом импульсация (рефлекс Геринга—Брейера) передается по волокнам блуждающего нерва в дыхательный центр продолговатого мозга и вызывает его возбуждение. Для предупреждения западения языка голову ребенка фиксируют в положении легкого разгибания и слегка выдвигают вперед нижнюю челюсть. Маску герметически прижимают к носу и рту на 1—2 с, что обеспечивает вдох, снятие ее на 1 с — выдох. Четырех-пятикратное повторение этой манипуляции позволяет быстро расправить легкие и создать в них постоянную остаточную емкость. Давление на вдохе при герметичном прижатии маски не должно быть более 3,92—4,90 кПа (40—50 см вод. ст.). При этом в дыхательных путях давление не превышает 2,45—2,94 кПа (25—30 см вод. ст.) вследствие распределения потока газа между трахеей и пищеводом.

Длительная вспомогательная вентиляция легких с помощью маски ил аппарата «Амбу» нецелесообразна. При отсутствии спонтанного дыхания в течение 2 мин следует начать аппаратную ИВЛ, предварительно интубировав ребенка. На рис. 14 представлен набор для проведения вспомогательно вентиляции легких.

Интубацию ребенка проводят под контролем прямой ларингоскопии. Ребенка укладывают на спину с подложенным под плечи валиком, чтоб обеспечить легкое запрокидывание головы. Ларингоскоп вводят левой рукой оттесняя корень языка кпереди. При обнаружении голосовой щели право рукой в трахею вводят интубационную трубку. Лучше использовать термин пластические эндотрахеальные трубки с внутренним диаметром 2,5—4,5mi. Интубационную трубку вводят за голосовую щель на 2—2,5 см у доношеных детей и на 1—2 см у недоношенных. Интубировать можно и «слепым методом по пальцу». Для этого указательным пальцем левой руки, скользя корню языка, определяют надгортанник, отклонив его кпереди, правой рук вводят в голосовую цель интубационную трубку.

В самом начале дыхательной реанимации желательно обеспечить некоторую гипервентиляцию с целью получения умеренного дыхательного алкало; для снятия спазма легочных, кишечных и почечных сосудов.

Для ИВЛ у новорожденных детей в нашей стране выпускают автоматические аппараты «Вита-1», «Лада» и «Млада». Принцип их работы состоит в обеспечении активного вдоха с последующим пассивным или активным («Млада») выдохом. Давление на вдохе при ИВЛ у доношенных детей должно превышать 1,96—2,94 кПа (20—30 см вод. ст.), а у недоношенных 1,47—1,96 кПа (15—20 см вод. ст.).

Некоторые авторы рекомендуют при ИВЛ применять гелиокислородную смесь (1:1). Последняя уменьшает сопротивление дыханию, что облегчает легочную вентиляцию.

В последнее десятилетие появилось много рекомендаций по использованию после восстановления жизненно важных функций гипербарической оксигенации при лечении детей, рожденных в состоянии асфиксии. Физиологической основой гипербарической оксигенации является увеличение концентрации растворенного в плазме кислорода при повышении окружающего давления. Новорожденного помещают в барокамеру при условии сохраненной у него сердечной деятельности. По мнению Г. М. Савельевой и Б. Д. Байбородова, лучший эффект от гипербарической оксигенации получают в тех случаях, когда ребенку предварительно проводят кратковременную ИВЛ.

В настоящее время не рекомендуют применять фармакологические стимуляторы дыхательного центра. Действие этих препаратов сопровождается повышением обмена веществ и увеличением потребления кислорода, что в условиях гипоксии еще больше усиливает депрессию нервных центров. Ш. Коронес справедливо указывает: «Таким стимуляторам центральной нервной системы, как кофеин, кордиамин, коразол, нет места в современных методах реанимации. Два последних препарата особенно опасны. Самым эффективным стимулятором дыхания является кислород». Применение дыхательных аналептиков в качестве антидотов допустимо только при медикаментозном угнетении дыхательного центра ребенка на фоне общепринятых реанимационных мероприятий.

При наличии выраженной брадикардии или остановке сердца одновременно с дыхательной проводят сердечную реанимацию. Начинают ее с непрямого массажа сердца путем ритмичного сдавливания грудной клетки на уровне середины грудины, добиваясь смещения последней на 2—3 см. Сдавливание сердца должно совпадать с фазой выдоха, на каждые 3—4 сдавливания производят 1 вдох маской. Если непрямой массаж сердца проводят на фоне аппаратной ИВЛ, то частота дыханий не должна превышать 20 циклов в 1 мин.

Если в течение 2—3 мин сердечная деятельность не восстанавливается, то в вену пуповины (внутрисердечное введение препаратов при этом не имеет преимуществ, но чревато серьезными осложнениями) последовательно вводят 0,1 % раствор адреналина (0,1—0,2 мл раствора адреналина разводят в 2—3 мл 5—10 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида), 0,5—1 мл/кг массы тела 10 % раствора кальция глюконата или кальция хлорида, гормоны коры надпочечников. Раствор натрия гидрокарбоната (4—5 %) при остановке сердца вводят из расчета 1 мл/кг массы тела на каждую минуту остановки сердца. Введение всех препаратов можно повторить через 3 мин до 5 раз на фоне продолжающегося непрямого массажа сердца. Если в течение этого времени сердечная деятельность не восстанавливается, реанимационные мероприятия можно прекратить.

Опасным является охлаждение ребенка в процессе реанимации. При температуре окружающей среды 22—24 °С в течение 5—10 мин температура тела новорожденного ребенка может снизиться до 35 °С. Снижение температуры тела до 34 °С и ниже приводит к «синдрому охлаждения» и значительно ухудшает состояние ребенка. В связи с этим сразу после отделения пуповины и аспирации содержимого из дыхательных путей ребенка необходимо переложить на столик с обогревом. При этом желательно, чтобы источник лучистой энергии находился над ребенком.

В патогенезе гипоксии важное место занимают нарушение гемодинамики и расстройства метаболизма, глубина которых зависит от степени и длительности кислородной недостаточности. Начальные изменения при острой и хронической гипоксии различны: в острых состояниях отмечают повышение ОЦК — гиперволемия в сочетании с повышением гематокритного числа за счет увеличения объема циркулирующих эритроцитов; при хронической гипоксии гемоконцентрация развивается на фоне потери плазмы и гиповолемии.

Расстройства гемодинамики сопровождаются развитием метаболического ацидоза. Поэтому в лечении асфиксии новорожденных детей большое значение имеет своевременная адекватная корригирующая инфузионная терапия. Последняя направлена на поддержание эффективного кровотока, устранение декомпенсированного ацидоза, восстановление водно-электролитного баланса, активизацию ферментативных процессов и восполнение энергетически ресурсов в организме. Широко рекомендовавшееся ранее введение раствора натрия гидрокарбоната всем детям, родившимся в состоянии асфиксии, сейчас пересматривается.

Примечание.

  1. Независимо от тяжести асфиксии реанимационные мероприятия начинаются с восстановления свободной проходимости дыхательных путей и удаления содержимого из желудка. При тяжелой асфиксии, кроме этого, показана аспирация содержимого из трахеи.
  2. Обязательно согревание ребенка.
  3. Для эффективной, бережной и быстрой аспирации содержимого электроотсосы должны быть оснащены тройниками, позволяющими создавать прерывистое разрежение путем зажатия пальцем свободного колена тройника.
  4. Для интубации трахеи желательно использовать термопластические трубки.
  5. Для аспирации содержимого используются только стерильные зонды с закругленным концом и отверстием на боковой поверхности.
  6. Натрия гидрокарбонат вводят только после восстановления спонтанного дыхания или нормализации легочного газообмена при ИВ.
  7. При одновременном проведении дыхательной и сердечной реанимации через каждые 3—4 ритмичных надавливания на середину грудины производится 1 вдох маской или аппаратом «Амбу».
  8. При проведении реанимационных мероприятий, направленных восстановление функции дыхания, новорожденным, родившимся в асфиксии, дыхательные аналептики не применяются! Введение последних допустимо при фармакологической депрессии дыхательного центра в качестве антидотов на фоне вышеизложенных мероприятий.
  9. Первичный туалет, взвешивание и измерение ребенка проводят пере переводом в детское отделение или в палату интенсивной терапии после восстановления функции дыхания и кровообращения.
  10. Реанимация новорожденного может быть прекращена, если, несмотря на наличие сердцебиений, спонтанное дыхание не восстановило в течение 15—20 мин.

Экспериментальные исследования и клинические наблюдения показали что на фоне введения концентрированных растворов натрия гидрокарбонат происходит внезапное резкое изменение гомеостаза с нарушением мозговой кровотока, ишемией мозга, уменьшением давления и объема спинномозговой жидкости, что может способствовать внутрижелудочковым кровоизлияниям некрозу и атрофии мозгового вещества и тяжелым неврологическим повреждениям. В связи с гиперосмотичностью возможны также повреждение эндотелия сосудов, некроз клеток печени и тромбоз во ротной вены. Введение натрия гидрокарбоната при сохраняющейся дыхательной недостаточности способствует повышению уровня РCO2 в крови, развитии гипокальциемии, особенно у недоношенных новорожденных. Быстрая коррекция ацидоза может вызвать гипокалиемию и усилить тканевую гипоксию вследствие резкого сдвига кривой диссоциации кислорода влево в условия: быстрой нормализации рН крови на фоне сохраняющейся дыхательной не достаточности.

«Слепое» введение раствора натрия гидрокарбоната допустимо при тяжелой асфиксии по шкале Апгар 2 и менее баллов на 1-й минуте или ниж 5 баллов на 5-й минуте. Натрия гидрокарбонат вводят в виде 4—5 % растворе из расчета 2—3 ммоль/кг массы тела ребенка, при этом введению натрия гидрокарбоната должна предшествовать хорошая вентиляция ребенка.

В легких случаях асфиксии инфузионная терапия направлена преимущественно на восполнение энергетических ресурсов организма и состоит во введении 20 % раствора глюкозы из расчета 5 мл/кг в сочетании с кокарбоксилазой (8—10 мг/кг массы тела).

При тяжелой асфиксии инфузионная терапия направлена на коррекцию гемодинамических нарушений: восполнение ОЦК, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции.

Оснащение родильного блока, необходимое для первичной реанимации новорожденного ребенка.

1. Реанимационный стол с подогревом.

2. Кувез.

3. Централизованная подводка кислорода.

4. Вакуумный отсос (электроотсос, педальный, водоструйный и др.).

5. Термопластиковые интубационные трубки с внутренним диаметром от 2,5 до 4,5 мм.

6. Полихлорвиниловые зонды для аспирации содержимого из ротовой полости и глотки и желудка длиной не менее 30 см (№ 6—8 по шкале Шарьера) с тройником и смотровой трубкой.

7. Полихлорвиниловые стерильные зонды для катетеризации пупочных сосудов.

8. Ларингоскоп с детским клинком.

9. Аппараты для ИВЛ «Вита-1» или «Млада».

10. Набор масок для масочной вентиляции, аппарат «Амбу».

11. Набор стерильных шприцев (емкостью 20, 10, 2 и 1 мл) с иглами.

12. Лекарственные препараты:

а) стерильный 10—20 % раствор глюкозы;

б) дистиллированная вода — ампульная;

в) 4—5 % раствор натрия гидрокарбоната;

г) 10 % раствор кальция хлорида или глюконата;

д) адреналин, кокарбоксилаза, АТФ, преднизолон, гидрокортизон, унитиол, аналептическая смесь, атропин.

13. Достаточное количество грелок.

В родильном блоке должно быть выделено место для реанимации новорожденного, специальный шкаф или полка для хранения лекарственных препаратов, биксы, лоточки, стерилизаторы.