Физиологические роды, реакции адаптации новорожденного

К концу беременности в ЦНС женщины происходит изменение соотношения процессов возбуждения и торможения. Возбуждение коры головного мозга снижается. Вместе с тем повышается возбудимость спинного мозга и подкорковых центров, что вызывает усиление спинномозговых рефлексов и повышает рефлекторную возбудимость матки.

Наряду с этим в организме матери в течение беременности увеличивается количество эстрогенов, которое достигает максимума к родам.

Эстриол (наиболее активная фракция эстрогенов) изменяет электрические потенциалы миометрия, повышает его чувствительность к окситоцину, ацетилхолину и норадреналину. Эстрогены вызывают увеличение обменных процессов в миометрии, накопление гликогена, фосфорных соединений и других веществ, способствуют поддержанию в течение длительного времени активной сократительной деятельности матки.

Начало родов характеризуется появлением регулярных сокращений матки, вызывающих структурные изменения шейки матки — сглаживание шейки и раскрытие маточного зева. Клинические наблюдения показывают, что сократительная деятельность матки прогрессивно нарастает по мере развития родов.

Процесс родов состоит из трех последовательных периодов, качественно и количественно отличающихся друг от друга. Начало первого периода характеризуется появлением эффективной сократительной деятельности матки, вызывающей сглаживание шейки, раскрытие зева и продвижение головки плода через вход в таз. По мере развития родовой деятельности отмечаются уменьшение количества «малых» сокращений матки и учащение «больших сокращений», а при открытии шейки матки больше чем на 4 см активность матки характеризуется только большими сокращениями.

Сократительная деятельность матки в родах ведет к изменению метаболических процессов у роженицы и ухудшению жизнеобеспечения плода. При каждом сокращении матки происходит снижение как маточного, так и плацентарного кровотока. В первом периоде родов в паузах между схватками давление в полости матки составляет 1,07—1,33 кПа (8—10 мм рт. ст.).

На высоте схватки давление в полости матки повышается от 2,67 до 6,67 кПа (20 и 50 мм рт. ст. соответственно). Во втором периоде родов при присоединении потуг давление может увеличиться до 9,33 кПа (70 мм рт. ст.). В результате этого кровоток в матке прекращается, причем отток из матки по венозным сосудам прекращается раньше сдавления артерий. Поэтому в матке наступает застой, формируется кровяное депо, обеспечивающее резервные возможности для жизнеобеспечения плода во время схватки.

Изменение маточно-плацентарного кровообращения и связанное с ним ухудшение жизнеобеспечения плода вызывают у него включение приспособительных механизмов. Среди них большое значение имеют обобщенные движения, частота которых в родах значительно повышается. Небольшие слабые движения плода почти не оказывают влияния на кровенаполнение матки, но уровень последнего во всех случаях увеличивают обобщенные двигательные реакции плода вне схватки.

Наибольшее влияние родового акта на плод происходит во втором периоде родов, когда плод начинает продвигаться по родовому каналу. При этом происходит дальнейшее нарастание интенсивности сокращений матки с синергизмом сокращений различных ее отделов. При физиологических родах в условиях полного или почти полного раскрытия маточного зева происходит излитие околоплодных вод. После полного раскрытия схватки становятся еще более сильными и к ним присоединяются потуги — сокращения поперечнополосатых мышц брюшного пресса, диафрагмы и тазового дна Второй период называют периодом изгнания, так как происходит интенсивное продвижение плода по родовым путям, которое заканчивается его рождением Во втором периоде родов у здоровых плодов при продвижении головки в полость малого таза основная частота сердцебиения существенно не изменяется. Однако периодически у плода отмечается брадикардия (урежении сердцебиения до 80—110 уд/мин), наиболее выраженная при прохождение головки плода через узкую часть полости таза. Урежение сердцебиений плод, наступает через 10—20 с от начала потуги и исчезает к концу или в течение 10—30 с после нее. Длительность первого периода родов у первородящих женщин составляет 12—20 ч, у повторнородящих — 6—12 ч; второй период родов составляет соответственно 2 ч и 30—45 мин. Длительность третьего периода родов 15—30 мин. В третьем периоде родов послед отделяется о стенок матки и происходит его рождение.

Таким образом, родовой акт является значительной нагрузкой на плод. Однако здоровый плод при нормальных родах не испытывает существенны нарушений функции органов и систем, благодаря приспособительным реакциям. Определенную роль в поддержании функции жизненно важных органов и систем плода играет организм матери. Так, по данным А. А. Нестерово и соавт., в родах наблюдается увеличение концентрации кортизол в плазме крови матери выше уровня ее кортикосвязывающей способности в связи с чем через плацентарный барьер к плоду переходит дополнительно его количество, что помогает ему справиться со стрессом во время роде и адаптироваться к внеутробному существованию.

С момента рождения и перевязки пуповины прекращается связь pe6eHfс матерью, ребенок вступает в период новорожденности, который ограничивается четырьмя неделями, т. е. первыми 28 днями жизни.

Функциональное состояние ребенка в первые минуты и дни жизни характеризуется реакциями адаптации ведущих систем организма к изменившимся условиям окружающей среды.

С самого начала формирования плаценты кровообращение матери и плода разобщено. Выброс крови из обоих желудочков составляет около 360 мл/(кг-мин). Приблизительно 40—50 % выброса поступает в плаценту, остальная кровь распределяется в теле плода. Вследствие спазма легочных сосудов у плода отмечается высокое давление в системе легочной артерии, благодаря чему через легкие протекает небольшой объем крови (3—7 % сердечного выброса). Вместе с тем артериальное давление в большом круге кровообращения низкое вследствие функционирования плацентарного круга. Преобладание давления в легочной артерии по сравнению с аортой обеспечивает кровоток через анатомические шунты справа налево.

Тотчас после рождения интенсивность фетоплацентарного кровотока уменьшается. Сокращается просвет пупочных артерий, и кровоток в них прекращается. Одновременно по пупочной вене продолжается переход крови из плаценты в тело ребенка — плацентарная трансфузия. Благодаря плацентарной трансфузии в течение первых 10—15 с к ребенку переходит около 25 % крови плаценты, к концу одной минуты этот объем составляет 50 % и через 3 мин плацентарная трансфузия заканчивается.

В связи с плацентарной трансфузией обсуждается вопрос о времени пережатия пуповины при рождении ребенка. Полагают, что дополнительный объем крови, который получает ребенок из плаценты, обеспечивает нормальную легочно-сердечную адаптацию. Дополнительное количество эритроцитов повышает запасы железа в организме. Вместе с тем поздняя перевязка пуповины может способствовать переполнению сосудов ребенка кровью и развитию у него гиперволемии, что особенно опасно в группе недоношенных детей. Указывают, что плацентарная трансфузия влияет на количество билирубина в крови ребенка в первые дни жизни и на особенности течения полового криза.

В то же время немедленная перевязка пуповины после рождения у преждевременно родившихся детей может способствовать развитию СДР (синдрома дыхательных расстройств) и болезни гиалиновых мембран вследствие дефицита ОЦК.

В настоящее время наиболее целесообразным временем пережатия пуповины считают 1—1,5 мин у недоношенных и 1,5—2 мин (или сразу после первого вдоха) у доношенных новорожденных.

После пережатия пуповины в системе большого круга кровообращения происходит повышение давления вследствие выключения плацентарного русла. Одновременно с началом легочного дыхания рефлекторно снимается спазм легочных артериол, падает давление в сосудах малого круга, кровоток через легкие увеличивается в 5—10 раз по сравнению с внутриутробным периодом. Это, в свою очередь, способствует увеличению возврата крови в левое предсердие, где так же, как и в аорте, повышается давление. Более высокое давление в левой половине сердца приводит к захлопыванию заслонки овального отверстия. Функциональное закрытие овального отверстия осуществляется за несколько часов. Закрытие артериального протока (боталлова) происходит вследствие сужения его просвета. Однако в первые часы и дни жизни артериальный проток может быть открыт, и при резком повышении давления в аорте кровь через него перемещается из аорты в легочную артерию. Это шунтирование крови слева направо в периоде переходного кровообращения может сохраняться до 4 дней и клинически выявляется непрерывным шумом над левой половиной грудной клетки одновременно со II тоном сердца.

Максимальные величины артериального давления и ЧСС наблюдаются у ребенка в первые 15 мин жизни. Далее в течение первых суток эти показатели значительно уменьшаются, повышаясь постепенно к 7—10-му дню.

Подготовка к расправлению легких начинается с момента развития родовой деятельности. В механизме первого вдоха основную роль играет повышение активности ретикулярной формации среднего мозга под влиянием потока раздражителей с периферических рецепторов в момент прохождения плода по родовому каналу и сразу после рождения ребенка. Мощным стимулятором дыхательного центра является холодовое раздражение, перепад температуры в момент рождения составляет 12—16 °С. Наряду с этим имеют значение изменение давления, тактильные раздражения кожных рецепторов, изменение положения тела ребенка, перевязка сосудов пуповины и изменение химизма крови.

Легкие плода заполнены жидкостью, которая продуцируется клетками дыхательного эпителия. В процессе продвижения плода по родовым путям происходит механическое сдавление грудной клетки и вытеснение фетальной жидкости из дыхательных путей. Под влиянием рефлекторного сокращения дыхательных мышц (преимущественно диафрагмы ребенка) во время первого вдоха в грудной полости создается отрицательное давление, равное 1,96— 6,87 кПа (20—70 см вод. ст.), способствующее засасыванию атмосферного воздуха в дыхательные пути.

Вопрос о скорости расправления легких до настоящего времени не решен окончательно. Первые порции воздуха заполняют дыхательные пути, освободившиеся в процессе родов от фетальной жидкости. Далее воздух распространяется в легкие взрывоподобно и расправляет их в течение нескольких минут. Некоторые авторы указывают на постепенное расправление легких. В механизме расправления легких важное значение имеет сосудистый компонент: заполнение кровью легочных сосудов приводит к выпрямлению капилляров. Расширение мелких ветвей легочной артерии происходит относительно медленно и заканчивается лишь к 4—5-му дню жизни, что соответствует срокам полного расправления респираторных отделов.

Важное значение в расправлении и создании остаточной функциональной емкости легких принадлежит сурфактантной системе, основная функция которой заключается в изменении силы поверхностного натяжения во время вдоха и выдоха.

В физиологических условиях первый вдох у ребенка появляется спустя 30—90 с после рождения и сопровождается криком во время выдоха. После первого вдоха несколько последующих дыхательных движений отличаются неравномерностью и лишь после них устанавливается регулярная смена вдоха и выдоха.

Объем первых 2—3 вдохов значительно превышает дыхательный объем после расправления легких и составляет 67—80 мл.

Частота дыхания у новорожденного в первую неделю жизни варьирует от 30 до 60 дыханий в минуту и во многом определяется функциональным состоянием и метаболическими сдвигами в организме новорожденного.

У здоровых новорожденных в первые часы жизни выявляются так называемый физиологический ацидоз и сниженное напряжение кислорода в крови.

Сразу после рождения начинается быстрое уменьшение содержания глюкозы в крови, наименьшая ее концентрация определяется через 2—5 ч после рождения. Гипогликемия новорожденных тесно связана с родовой стресс- реакцией, особенностями действия гормонов (инсулин, соматотропный гормон, глюкагон) в первые дни постнатальной жизни, а также с особенностями становления ферментных систем, катализирующих распад гликогена в печени и превращение его в глюкозу.

Сразу же после рождения концентрация липидов в крови детей значительно ниже, чем у их матерей, но уже с первых суток отмечено достоверное ее увеличение. Значительно возрастает и концентрация неэстерифицированных жирных кислот, которые используются в качестве источников энергии. Одновременно повышается содержание и других липидов, холестерина, диглицеридов и триглицеридов. Метаболические процессы в жировой ткани у новорожденных в первые дни протекают весьма активно.

загрузка...