Вегетативные расстройства при поражениях спинного мозга

В спинном мозгу располагаются дифференцированные вегетативные центры эфферентные и афферентные проводящие пути.

В боковых рогах спинного мозга, преимущественно на уровне С8S3S5, лежат клеточные скопления вегетативной природы. Симпатические заложены на уровне С8L3, а парасимпатические уровне S3S5. От клеток, небольших по величине и густо расположенных в боковых рогах, сегментарные вегетативные волокна в составе соответствующих передних корешков.

По Ферстеру, Кен, Л. Я. Шаргородскому и в интермедиарной всего длинника спинного мозга концентрируются клетки парасимпатической природы, больше в крестцовом отделе. По данным Леньель-Лавастина и И. Русецкого, спинальные симпатические клеточные образования лежат в боковых рогах от С8 до L2, по соседству с центральным каналом (парацентральная клеточная группа) и в интермедиарной зоне.

Афферентные вегетативные волокна от внутренних органов и других тканевых образований следуют в спинной совместно с волокнами болевой чувствительности, оканчиваясь частично в боковых и задних рогах, в интермедиарной — на 2—4 сегмента места вступления в спинной мозг.

Вегетативные проводники спинного мозга двусторонне связывают его вегетативные центры с одноименными центрами мозгового ствола и диэнцефальной области и с корковыми образованиями.

Вегетативные и анимальные спинальные центры мочеиспускания, дефекации и половой деятельности — эрекции и эякуляции — находятся в пояснично-крестцовой области. Симпатическая иннервация здесь осуществляется подчревными нервами, парасимпатическая — тазовым нервом, а анимальная для произвольной мускулатуры — срамным нервом. Натан и сотр. на основании данных хордотомии приходят к убеждению, что большая часть центробежных волокон, связанных с произвольным актом мочеиспускания, располагается в боковых столбах спинного мозга. Эти волокна перемешиваются с центростремительными волокнами, имеющими отношение к деятельности мочевого пузыря и прямой кишки. анального рефлекса замыкается в области V крестцового и копчиковых сегментов.

В боковых рогах спинного мозга на уровне С8L3 расположены симпатические клетки. Волокна, выходящие из клеток в составе передних двигательных корешков, называются преганглионарными и как communicantes направляются к узлам пограничного симпатического ствола, где часть из них и заканчивается, часть же к превертебральным узлам, расположенным в грудной, брюшной и тазовых полостях. В области С8D3 боковых рогов лежат центры для иннервации на своей стороне кожных приборов: потовые и сальные железы, гладкие мышцы, вазоконстрикторы и пиломоторы (мышцы, поднимающие волосы) и глубоких тканей головы и в области D7 — верхней конечности, в области D8D9—туловища, в области D10L2 — нижней конечности.

Боковые спинного мозга связаны с определенными внутренними органами. Сердце получает главным образом влияние от и,—D3 сегментов, пищевод D7D8, желудок D7D9, кишечник D9D12, печень и желчный пузырь D7D8, почки и мочеточники D10L2 д. Вследствие же диффузного распространения симпатических импульсов по экстраспинальным одноименным образованиям и особенно узлам пограничного ствола сегментарное или корешковое поражение симпатической иннервации, за исключением органов малого таза, всего не сопровождается висцеральными нарушениями или сказывается незначительной их выраженностью.

Цилиоспинальный центр находится в области С8D2, больше всего С8D,. Синдром Клода Бернара—Горнера встречается тогда, когда имеется поражение данных сегментов или их преганглионарных волокон.

Спинальное представительство симпатической иннервации мочевого пузыря, прямой кишки и половых органов находится преимущественно в боковых рогах на уровне III поясничных сегментов. Имеются отдельные указания на локализацию спинальных симпатических центров органов в боковых рогах нижних грудных и верхних поясничных сегментов.

Главная спинальной парасимпатической иннервации заключается в усилении функции вазодилятаторов — мышц, расширяющих сосуды, расслаблении сфинктера мочевого пузыря (внутренний сфинктер уретры) и внутреннего сфинктера прямой кишки и одновременно сокращений пузыря, продольных и круговых прямой кишки, что приводит к надлежащему осуществлению мочеиспускания и опорожнения кишечника.

Основная физиологическая характеристика спинальной симпатической иннервации, помимо указанного влияния на кожные приборы, сводится к следующему: она расширяет зрачок и глазную и осуществляет необходимую выпуклость глазного яблока, усиливает деятельность сердца и учащает пульс, тормозит мускулатуру бронхов и желудочно-кишечного тракта и, наоборот, стимулирует его сфинктеры (внутренний заднего прохода и пилорический), регулируя таким образом мочеиспускание и выделение кала. Довольно часто здесь отмечаются нарушения деятельности тазовых органов, а в случаев и других внутренних органов. При локализации патологических процессов в белом веществе шейного отдела спинного мозга уровне сегментов С8DtD2 страдает функция глазозрачковой симпатической иннервации. Кроме того, у многих больных при спинальных поражениях наступают различные трофических нарушений.

Вегетативная симптоматика, связанная с поражением сегментарных вегетативных образований или их путей, встречается при травмах и ранениях спинного мозга, при его инфекционных процессах (миелит, полиомиелит и пр.), сирингомиелии, опухолях.

Вегетативная симптоматика при поражении спинного мозга выявляется в зависимости от локализации поражения и его величины (ограниченные, рассеянные, половинные и тотальные процессы).

Различные локальные поражения спинного мозга часто сопровождаются нарушением функции мочевого пузыря.

При спинальной патологии в грудном и шейном отделах очень часто наступает спастическое состояние наружного сфинктера уретры и прямой кишки.

Тазовые расстройства при спинальной патологии проявляются следующими видами.

1. При двусторонних спинальных поражениях расположения центров тазовых и наружных половых органов в зависимости от степени процесса могут возникать задержка (retentiourinae), периодическое, рефлекторное вытекание (incontinentiaintermittens), задержка (retentioalvi), периодическое рефлекторное выделение кала, половые дисфункции.

Необходимо следить за состоянием мочевого пузыря, который переполняется мочой, и систематически вводить катетер или накладывать надлобковый пузырный (sectioalta).

При задержке стула пользуются клизмой (сифонная, мыльная и пр.). При отсутствии ее действия производят механическое удаление при помощи пальца с надетым на резиновым колпачком.

2. При поражениях пояснично-крестцовых центров тазовых и наружных половых органов или корешков центров возникает постоянное вытекание по каплям (incontinentiavera), недержание (incontinentiaalvi), полная импотенция.

Тазовые расстройства при таких поражениях и особенно при совместных поражениях с корешками, составляющими конский хвост, являются наиболее тяжелыми.

3. В тех случаях, когда мышечные волокна шейки мочевого пузыря, т. е. внутреннего сфинктера уретры, сохраняют некоторую способность к сокращению, они оказывают на определенное время противодействие моче, давящей на шейку пузыря. При переполнении последнего эти мышечные волокна пузыря уже не могут удерживать и она непроизвольно начинает выделяться по каплям. Такой вид расстройства мочеиспускания называется парадоксальным недержанием (ischuriaparadoxa).

Парадоксальная ишурия встречается при неполном поражении крестцовых сегментов или их корешков, связанных с иннервацией мочевого пузыря. При виде нарушения нужно периодически производить катетеризацию.

4. При легких нарушениях путей или центров, регулирующих деятельность мочевого пузыря, появляются императивные позывы на мочеиспускание, которые должны немедленно удовлетворяться во избежание непроизвольного выделения мочи. Эти позывы связаны со слабостью сфинктера пузыря или сфинктеров уретры. В случаев эти императивные позывы сочетаются с подобными же позывами на дефекацию.

5. При спинальных процессах отмечаются патологические эрекции, называемые приапизмом (priapismus), которые состоят в продолжительном болезненном напряжении полового члена, порой длящемся 10—30 часов и несколько дней.

Трофические расстройства при спинальных поражениях, обусловленные патологией вегетативной, в частности симпатической, иннервации, преимущественно проявляются отеками (опуханием) конечностей, пролежнями, костными и суставными нарушениями (остеопорозы, артропатии п.), язвами стоп, панарициями, изменением ногтей и роста волос, атрофиями и подкожной клетчатки. При обнаруживается, нередко в значительной степени, и атрофия поперечнополосатой мускулатуры.

Исходя из анатомо-физиологических данных о вегетативных спинальных клеточных сегментарных скоплениях путях, рассмотрим особенности вегетативной симптоматики, связанные с поражением отделов спинного мозга.

При полных поперечных поражениях спинного мозга вегетативная симптоматика наряду с анимальной бывает резко выражена с обеих сторон в той части тела, проводниковая и сегментарная иннервация которой расположена верхней границы локализации патологического процесса. Патологические симптомы со стороны внутренних органов проявляется при этом, за исключением тазовых органов, обычно довольно слабо.

При анализе вегетативной симптоматики, обусловленной патологией спинного мозга, помнить, что иннервации узлов пограничного симпатического ствола и спинальных корешков не совпадают, в результате и возникает весьма большое несоответствие между сегментарной симпатической и анимальной иннервацией.

При поражении боковых рогов на уровне C8L3 (L4), где заложены симпатические клетки, происходят нарушения в тканевых образованиях (кожа дериваты, глубокие ткани, внутренние органы, эндокринные железы) вследствие выпадения симпатической иннервации, причем эти нарушения в зависимости от места локализации очага имеют определенные различия.

Поражение боковых рогов на уровне C8D3 или их путей сказывается нарушением вазомоторной иннервации на одноименной половине головы, и на уровне D4D7 — руки, на уровне D8D9 — туловища, на уровне D10L2 — ноги.

Поражение боковых рогов в области D3 будет сопровождаться еще и синдромом Клода Бернара—Горнера, так как на уровне С8D1 преимущественно лежат клеточные скопления, связанные с глазозрачковой симпатической иннервацией. Поражение боковых рогов поясничного отдела, главным образом на уровне L3, приводит к выпадению симпатической иннервации тазовых и наружных половых органов.

Поражение крестцовых сегментов в области S5 характеризуется, выпадением парасимпатической иннервации названных органов.

Основываясь на клинических данных, можно считать, что основные вегетативные пути, связывающие вегетативные образования головного и спинного мозга, проходят главным образом в боковых и меньше в передних столбах. По-видимому, они располагаются большей частью в пирамидных, рубро-спинальных и ретикуло-спинальных пучках.

Поражения вегетативных проводников спинного мозга сопровождаются менее выраженной симптоматикой по сравнению с поражением вегетативных сегментарных образований.

При спинальных поражениях, расположенных пояснично-крестцовых отделов, помимо нарушения вегетативных проводников, имеющих прямое отношение к актам мочеиспускания и дефекации, нарушаются и анимальные проводники, что приводит к спастическому состоянию поперечнополосатой мускулатуры, связанной с названными актами. При этом

страдает и поперечно-полосатая мускулатура, участвующая в дефекации. Следует также считаться и с что такие волевые (корковые) рефлексы, как мочеиспускание, дефекация, нарушаются в той или степени при любой топике спинального и каудального значительного поражения.

При нетяжелых травмах спинного мозга выраженность вегетативной симптоматики обычно постепенно снижается. Это объясняется способностью экстраспинальных вегетативных образований компенсировать и замещать нарушенные вегетативные функции.

Прогноз в отношении вегетативных нарушений при спинальных поражениях зависит от природы основного заболевания (травмы, миелиты, опухоли, сирингомиелия, спинная сухотка и пр.).

загрузка...