Принципы классификации сосудистых поражений нервной системы

Для изучения проблемы сосудистых поражений нервной системы большое значение имеет разработка принципов классификации. В связи со сложностью и многообразием форм патологии мозгового кровообращения при группировке отдельных форм нарушений мозгового кровообращения требуется учет комплекса клинических и патофизиологических признаков. Отсутствие подробной классификации сосудистых поражений нервной системы диктует необходимость выработать группировку, основанную на современном представлении о механизмах циркуляторных нарушений в головном и спинном мозгу с учетом поражения интрацеребральных и экстрацеребральных (магистральных) сосудов.

Особенно важно отразить в классификации понятие об острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения, как это было предложено Н. К. Боголеповым.

Наиболее подробной до настоящего времени являлась классификация сосудистых поражений головного мозга, разработанная комиссией под председательством Милликена. В этой классификации выделено девять основных групп с подразделением на подгруппы, охватывающие около 40 разнообразных форм патологии мозгового кровообращения. Эти основные группы сосудистых поражений мозга следующие:

  1. мозговой инфаркт;
  2. преходящая ишемия головного мозга без инфаркта;
  3. внутричерепная геморрагия;
  4. аномалии строения сосудов;
  5. воспалительные заболевания артерий;
  6. сосудистые заболевания без очаговых изменений в мозгу;
  7. гипертензионная энцефалопатия;
  8. тромбоз сосудов твердой мозговой оболочки и мозговых вен;
  9. мозговые инсульты неизвестного происхождения.

В Международной классификации болезней сосудистые поражения центральной нервной системы подразделяются на кровоизлияния (в мозговые оболочки и головной мозг), эмболии, тромбоз, спазм мозговых сосудов и прочие сосудистые заболевания. В этом разделе отсутствует одна из частых форм сосудистой патологии — нетромботические размягчения головного мозга.

Некоторые авторы предлагают классификацию сосудистых поражений центральной нервной системы с учетом динамики симптомов. Так, Зикерт среди очаговых ишемических поражений головного мозга выделяет:

  1. начинающийся паралич;
  2. развивающийся паралич;
  3. законченный паралич, или стабильный инфаркт.

В отличие от этой группировки в международной классификации болезней синдромы двигательных расстройств выделены в общей форме: гемиплегия, моноплегия, паралич, парез.

Предлагаемая классификация Н. К. Боголепова разработана на основе большого количества многообразных клинических наблюдений и данных клинико-анатомического изучения 22 000 случаев сосудистых поражений центральной нервной системы.

Классификация основана на комплексе этиологических, патогенетических, семиологических и клинических показателей (синдром, течение, локализация очага). В начале классификации указаны нозологические формы, отражающие этиологию заболевания, что необходимо для правильного построения диагноза.

Исходя из принципа определения нозологических форм, а тем самым этиологии сосудистого заболевания, выделяются:

  1. Гипертоническая болезнь (с указанием формы и стадий).
  2. Гипотоническая болезнь.
  3. Атеросклероз (общий, преимущественно церебральный, с поражением сердца, аорты и др.).
  4. Болезни артерий (инфекционные, аллергические и другие артерииты). Сюда относятся: а) облитерирующий тромбангиит, б) ревматический васкулит, в) узелковый периартериит, г) артериит при красной волчанке, д) височный артериит, е) сифилитический эндартериит и др.
  5. Болезни вен: а) флебиты мелких мозговых вен, б) тромбофлебит мозговых вен с очаговым размягчением мозга, в) тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, г) тромбоэмболия — эмболии и тромбозы мозговых вен (иногда с инфарктом легких, почек и др.).
  6. Аномалии строения мозговых сосудов: а) аномалии мозговых артерий, б) аномалии вен, в) аневризмы интракраниальных сосудов.
  7. Болезни экстракраниальных сосудов: а) аневризмы аорты (врожденная, сифилитическая, расслаивающая аневризма, тромбоз, коарктация и другие), б) аневризма безымянной и подключичных артерий, в) атероклероз, стеноз или тромбоз сонных и позвоночных артерий.
  8. Болезни сердца (кардиоваскулярно-церебральные расстройства): а) врожденные пороки (синие и белые), б) эндокардиты (острый, подострый, хронический, септический, ревматический или другой этиологии), в) тромбы в сердце (эмболия в мозг из ушка левого предсердия), г) инфаркт миокарда с апоплектиформным синдромом, д) аритмия пульса, пароксизмальная тахикардия, мерцание предсердий желудочков, резкое замедление пульса при блокаде сердца, синдром Эдемса — Стокса.
  9. Болезни печени с геморрагическим церебральным синдромом.
  10. Болезни крови (гипохромная и гиперхромная анемия, полицитемия, гемофилия, лейкозы и др.).
  11. Прочие органические заболевания мозга с апоплексиформным синдромом (опухоли, инфекции, интоксикации, травмы и др.).

При различных по этиологии сосудистых поражениях нервной системы развивается недостаточность мозгового кровообращения, обусловливающая разнообразные по патогенезу и степени выраженности нарушения кровоснабжения головного или спинного мозга, расстройства питания мозгового вещества, нарушения биохимических и окислительных процессов.

А. Сосудистые заболевания головного мозга без выраженной недостаточности мозгового кровообращения. Сюда относятся сосудистые заболевания нервной системы (гипертоническая болезнь, атеросклероз и др.) в начальной стадии развития заболевания и при хорошей компенсации церебральной сосудистой патологии.

Б. Интермиттирующие ангиодистонические пароксизмы без стойких общемозговых и очаговых церебральных расстройств с преходящими явлениями недостаточности мозгового кровообращения. Сюда включаются различные по патогенезу и клиническим проявлениям сосудистые пароксизмы, для которых характерны: 1) повторность, 2) непродолжительность, 3) своеобразие и однотипность симптоматики во время приступа, 4) вазомоторный характер пароксизма.

Интермиттирующие ангиодистонические церебральные пароксизмы могут возникать при различных сосудистых заболеваниях: гипертонической болезни, атеросклерозе, васкулитах. В патогенезе транзиторных сосудистых церебральных пароксизмов играют роль различные механизмы: 1) нарушение импульсации с экстракраниальных рефлексогенных зон (аорта, синокаротидная зона, сонные и позвоночные артерии и др.), 2) поражение интракраниальных рефлексогенных зон (виллизиев круг, периартериальные сплетения крупных внутричерепных сосудов), 3) патология сердца, 4) внезапное повышение или резкое падение артериального давления. Существенное значение в развитии пароксизмов имеют биохимические и нейро-гуморальные нарушения, возникающие до и во время церебральных сосудистых пароксизмов.

Среди вазомоторных церебральных пароксизмов выделены следующие:

I.  Мигрень с различными проявлениями: офтальмоплегическая, офтальмическая, с рецидивирующим параличом лицевого нерва, гемиплегическая (при нарушении циркуляции в сонной артерии), фациоальгическая (при аномалиях виллизиева круга и аневризме сосудов основания мозга), вестибулярная, церебрально-кардиальная (со стенокардией и пароксизмальной тахикардией), церебрально-респираторная (с астмоидными явлениями и ларинготрахеальными расстройствами), церебрально-абдоминальная (с дисфункцией желудочно-кишечного тракта, желчнопузырная), нейро-эндокринная (овариальная) и др.

II. Преходящая церебрально-сосудистая недостаточность в виде обморока: а) синдром гиперрефлексии синокаротидной зоны, б) ортостатический коллапс при артериальной гипотонии, при нарушении симпатико-адреналовых функций, в) коллаптоидное состояние в связи с недостаточностью сердца (при атриовентрикулярной блокаде, стенозе аортального клапана, тромбозе ушка левого предсердия и др.), г) плеторические церебральные пароксизмы при полицитемии, д) гипоксические церебральные пароксизмы (при недостаточности насыщения крови кислородом в случае пороков сердца и др.).

III. Преходящая мозговая ишемия без инфаркта мозга в зоне васкуляризации ветвей сонных или позвоночных артерий при тромбозе или стенозе экстракраниальных магистральных сосудов или аневризме интракраниальных артерий.

При дифференциации исключаются эпилептиформные припадки, спонтанная гипогликемия, диэнцефальные сосудистые пароксизмы, лабиринтные расстройства и различные мозговые заболевания, протекающие с кратковременным выключением сознания и вазомоторными расстройствами.

В. Острая недостаточность мозгового кровообращения с общемозговыми и очаговыми неврологическими симптомами.

I. Сосудистые церебральные кризы, протекающие с повышением или понижением артериального давления и с преходящими общемозговыми и нестойкими очаговыми неврологическими симптомами. При дифференциации учитывается форма транзиторного церебрального сосудистого криза и патогенез (преходящая недостаточность мозгового кровообращения на почве дисциркуляторных явлений с гипоксией, стазами крови, плазморрагией, нарушением обмена в мозговой ткани, повышением проницаемости стенок сосудов и отеком).

Среди преходящих нарушений мозгового кровообращения выделяются:

1) ангиодистонические кризы в результате: а) спазма мозговых сосудов (ангиоспастический криз), б) ангиопареза при резкой сосудистой гипотонии (коллаптоидного типа криз), в) отека в связи с нарушением проницаемости капилляров при явлениях внутричерепной гипертензии (гипертензионная энцефалопатия), г) стаза крови в капиллярах при повышенной вязкости крови при полицитемии (церебрально-плеторический криз), д) стаза крови в мозговых венах (венозного типа криз), е) гипоксического криза с биохимическими нарушениями, ишемией мозгового вещества с отеком и плазморрагией, иногда с эритродиапедезом;

2) ангиодистрофические кризы — преходящие церебральные расстройства, сопровождающиеся после криза изменением сосудов (расслоение стенки, кровоизлияние в стенку артерии, милиарные аневризмы и др.);

3) церебрально-дистрофические кризы, или динамические нарушения мозгового кровообращения с преходящей локальной ишемией мозга и небольшим некрозом мозгового вещества;

4) ремиттирующая локальная ишемия мозга с преходящей очаговой симптоматикой, предшествующая развитию стойких выраженных функциональных нарушений, обусловленных некрозом мозгового вещества. Выделяется ишемия в результате каротидной недостаточности (рефлекторные спазмы в ветвях передней мозговой или средней мозговой артерии с явлениями преходящей гемиплегии, гемипареза или монопареза, афазии, транзиторного амавротически-гемиплегическогоили асфиго-пирамидного синдрома) и вертебрально-базилярной недостаточности (диплопия, моно-, геми- или квадрипарез, атаксия, дизартрия, гемианопсия или скотомы при поражении ветвей задней мозговой артерии);

5) сочетанные церебрально-экстрацеребральные кризы: коронарно-церебральный, церебрально-ренальный, церебрально-абдоминальный, церебрально-акроспастический.

II. Инсульты:

1) геморрагические (апоплексические): а) внутри- мозговые кровоизлияния в результате разрыва артерии или аневризмы, локализующиеся в полушарии головного мозга, в мозжечке, мозговом стволе и в других отделах мозга; б) диффузное кровоизлияние в результате эритродиапедеза из капилляров или вен в коре, подкорковом белом веществе, внутренней сумке, среднем мозгу, варолиевом мосту, продолговатом или спинном мозгу; в) паренхиматозно-субарахноидальные кровоизлияния в результате просачивания крови из мозга в подоболочечное пространство; г) субарахноидальные кровоизлияния (менингеальные геморрагии), локализующиеся коивекситально или базально, с преимущественным распространением в передней, средней или задней черепной ямке или же в спинномозговом пространстве, возникающие в результате разрыва аневризмы, травмы или инфекции; д) вентрикулярные геморрагии с заполнением всех или бокового, III, IV желудочков, первичные или вторичные (в результате прорыва крови из мозгового вещества в желудочки); е) субдуральная нетравматическая гематома; ж) экстрадуральная нетравматическая гематома.

2) Ишемические: а) церебральный инфаркт в результате тромбоза мозговых сосудов с размягчением головного мозга, мозжечка, мозгового ствола; б)  церебральный инфаркт в результате закупорки сосудов эмболом (эмболическая апоплексия) при бактериальном эндокардите, инфаркте миокарда, преимущественно с поражением перегородки, при пороке сердца с мерцательной аритмией, при тромбофлебите конечностей, при атероматозе или тромбозе аорты, при операциях на сердце (комиссуротомия); в) ишемическое нетромботическое размягчение головного мозга при атероматозе, тромбозе или стенозе магистральных (внутренней сонной или позвоночной артерии) сосудов; г) ишемическое размягчение спинного мозга при тромбозе аорты или нарушения кровообращения в артериях, снабжающих спинной мозг.

Особую группу составляют: а) воздушная эмболия с множественными геморрагиями в мозгу, б) тромбофлебит мозговых вен, в) тромбоз синусов, г) нарушения мозгового кровообращения при закупорке верхней полой вены.

Г. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения.

I. Хроническая церебральная недостаточность. Выделяются три стадии: 1) компенсированная стадия с нерезкими нарушениями функций головного мозга и без глубоких расстройств психики, с сохранной трудоспособностью; 2) ремиттирующая с преходящей ишемией мозга и достаточно хорошей компенсацией; 3) субкомпенсированная стадия с более отчетливыми и стойкими нарушениями функций головного мозга, с преходящими расстройствами мозгового кровообращения, сопровождающимися очаговой симптоматикой, с частичным нарушением трудоспособности в период нарушения компенсации; 4) декомпенсированная стадия с выраженными и стойкими нарушениями функций головного мозга, с продолжительными ухудшениями, с частыми или тяжелыми острыми расстройствами мозгового кровообращения, со стойкой утратой трудоспособности.

II. Хроническая спинальная сосудистая недостаточность с преходящим, парезом и парестезиями в конечностях.

По локализации очагов нарушения мозгового кровообращения выделены:

1) геморрагии: а) интрацеребральные, располагающиеся в полушариях, латерально по отношению к внутренней капсуле (корково-капсулярные) — в лобной, теменной, височной или затылочной долях, или медиально (таламокапсулярные), ограниченные и распространенные (в том числе симметрично в обоих полушариях); б) локальное кровоизлияние в кору, подкорковое белое вещество, зрительный бугор, подкорковые узлы, внутреннюю сумку, мозжечок, средний мозг, варолиев мост, продолговатый мозг, спинной мозг; в) субарахноидальные (конвекситальные, базальные, спинальные и сочетанные); г) субарахноидально-паренхиматозные; д) вентрикулярные (вентрикулярно-паренхиматозные) с прорывом крови в боковые, III, IV желудочки, с заполнением всех желудочков; е) субдуральные гематомы; ж) эпидуральные гематомы; з) тромбоз синусов; и) тромбофлебит мозговых вен; к) другие варианты расположения геморрагических очагов в мозгу;

2) размягчения головного и спинного мозга в результате тромбоза мозговых сосудов с локализацией очагов в зоне васкуляризации передней, средней или задней мозговых артерий и их ветвей, ворсинчатой артерии, передней, средней или задней нижней мозжечковых артерий, передней спинальной артерии и других артерий, питающих головной и спинной мозг;

3) нетромботические ишемические размягчения в зоне васкуляризации ветвей сонной или позвоночных и основной артерий;

4) ишемические геморрагические очаги в результате закупорки артерии эмболомили тромбом с мелкими кровоизлияниями в периферической зоне очага размягчения, в зоне васкуляризации дистальных ветвей закупоренной артерии или в мозговом стволе при большом очаге размягчения в полушариях мозга.

При классификации сосудистых поражений, протекающих с расстройством мозгового кровообращения, нужно учитывать следующее.

Темп развития расстройств мозгового кровообращениям

  1. внезапное без продрома;
  2. острое, после периода интермиттирующей недостаточности мозгового кровообращения;
  3. подострое с предвестниками;
  4. постепенное, медленное без предвестников.

Течение расстройств мозгового кровообращениям:

  1. регредиентное с хорошей реституцией;
  2. регредиентное с недостаточным восстановлением нарушенных функций;
  3. ремиттирующее (с обострениями и осложнениями);
  4. прогредиентное.

Поскольку синдромы отражают локализацию патологического процесса и являются основой синдромологической части диагноза, в группировку включены следующие формы нарушения функций нервной системы:

  1. гемиплегия (капсулярная, альтернирующие параличи и др.), параплегия, моноплегия;
  2. бульбарный и псевдобульбарный паралич;
  3. постапоплексическая хорея, гемибаллизм, паркинсонизм и др.;
  4. гемиальгический (таламический) синдром;
  5. атактически-гипотонический (мозжечковый) синдром;
  6. горметонический синдром;
  7. эпилептиформный апоплексический синдром (асфиксический, судороги и др.);
  8. гипертензионный, или псевдотуморозный, синдром;
  9. агностические, апраксические нарушения;
  10. афазические расстройства;
  11. психопатологические нарушения;
  12. менингеальные явления;
  13. миелитический синдром;
  14. другие формы нарушения функций головного и спинного мозга.

В приведенной группировке указаны различные принципы, которые имеют значение при установлении диагноза, включающего нозологическую форму (отражающую этиологию), характер патологического процесса, локализацию поражения, динамику заболевания (течение болезни и др.) и нарушение функций. Предлагаемая схема не является исчерпывающей, но она отражает основные принцины классификации сосудистых поражений головного и спинного мозга.

Смотрите так же:
Диссеминированная красная волчанка... Диссеминированная красная волчанка из больших коллагенозов по частоте и массивности поражения нервной системы стоит, пожалуй, на первом месте, причем ...
Результаты клинико-экспериментального исследования... Чувствительность к ультрафиолетовым лучам (ультрафиолетовая эритема) у больных с диэнцефальными поражениями понижена. Особенно выражено это угнетение ...
Нарушение психики при инсульте... Особую группу тяжелых кризов или микроинсультов представляют случаи кратковременного расстройства сознания без наличия выраженных органических невроло...
Белое размягчение Белое размягчение возникает в результате закупорки сосуда тромбом или эмболом или по нетромботического ишемического некроза. Очаг белого размягчения (...
Adblock detector