Синдром Галлервордена-Шпатца — ProfMedik Медицинский Портал

Синдром Галлервордена-Шпатца

Одним из своеобразных вариантов экстрапирамидных дегенера­ции является синдром, описанный в 1922 г. Галлерворденом и Шпатцом. Заболевание наблюдалось у 5 девочек из 9 детей в семье. Первые симптомы появились до 10-летнего возраста.

Клинически синдром выражался в постепенно нарастающей ри­гидности конечностей (особенно ног), деформации и контрактурах в ногах, невнятной речи и прогрессирующей дементности с эмоцио­нальными расстройствами псевдобульбарного типа и исходом в тяже­лое слабоумие. Смерть наступала в возрасте 16—27 лет.

Макроскопически отмечалась особая коричневатая окраска globuspallidusuparsreticulata черного вещества Земмеринга без заметных атрофий и размягчений. При микроскопическом исследова­нии в ганглиозных клетках этой области обнаружено огромное скоп­ление зеленовато-коричневого и зеленовато-синего пигмента, содер­жащего большое количество железа. Помимо увеличенного содержания железа, многие клетки были резко дегенерированы. Отмечалось также наличие пигментированных глиозных клеток и появление глиозных клеток с большим ядром, схожим с клетками Альцгеймера. Было обнаружено также диффузное изменение ганглиозных клеток во всем мозге, преимущественно в мозговой коре, и наличие неокрашенных конкрементов («псевдоизвесть»). Ярко выраженная потеря миелина в паллидум и разрастание глии давали некоторое сходство с statusdysmyelinisatus Фогта.

Галлерворден и Шпатц считали, что в описанных ими случаях имеется своеобразное заболевание экстрапирамидной системы с осо­бенным поражением globipallidi и substantiaenigrae. Темно-коричневое окрашивание стриатум, сходное с описанным выше, обна­ружил Ротман в юношеском случае прогрессивной ригидности с хореоатетозным гиперкинезом и Фишер  в одном случае двой­ного атетоза. В семье, изученной Калиновским, а затем Вольпертом, у 3 братьев из 4 детей в семье развился синдром, весьма сходный с тем, что описали Галлерворден и Шпатц. Заболевание начиналось в 9—10-летнем возрасте и выра­жалось нарастающей ригидностью конечностей, дизартрией и слабо­умием. Помимо этих симптомов, отмечались цветная скотома и ослаб­ление зрения вследствие атрофии зрительных нервов, непостоянный симптом Бабинского и экстрапирамидные гиперкинезы (атетозного характера у одного и ритмическое дрожание у остальных двух). Отмечалось также нарушение функции сфинктеров. Анатомическое исследование обнаружило темное коричневато-зеленое окрашивание сморщенных паллидум и черной субстанции. Паренхима этих образо­ваний была резко уменьшена в объеме за счет гибели ганглиозных клеток и почти полной демиелинизации. В оставшихся клетках и между ними располагались большие глыбки зеленовато-коричневого или зеленовато-синего пигмента. Ганглиозные клетки скорлупы и хвостатого ядра были изменены аналогичным образом, но в меньшей степени. Демиелинизация волокон этих ядер была выражена также значительно меньше. В коре головного мозга выявлено уменьшение количества и дегенерация ганглиозных клеток с разрастанием макро- и микроглии. Эти изменения были более выражены в III и V слоях прецентральной извилины, где имелось грубое поражение гигантских пирамидных клеток Беца и в III слое коры лобной области. Имелась выраженная дегенерация клеток Пуркинье в мозжечке. В спинном мозге отмечено значительное просветление пирамидных пучков. По мнению Калиновского, описанные случаи клинически и анатомически весьма близки к синдрому Галлервордена—Шпатца.

При наличии только клинических данных в одну группу легко могут быть отнесены как случаи, являющиеся последствием эпидеми­ческого энцефалита, так и случаи, относящиеся к гепато-лентикулярной дегенерации и случаи наследственно-семейных дегенераций под­корковых узлов. Под названием «rigiditepallidalecongenitaleetrigidite progressive» описывались случаи с медленно нарастающей ригидностью мышц конечностей и туловища и глубоким слабоумием. Патологоанатомическое исследование показало тяжелые дегенеративные изменения в стриатум и паллидум обоих полушарий. В семье, изученной клини­чески Штрюмпелем, заболевание у брата и сестры началось, примерно, в 10-летнем возрасте и выражалось общей экстрапирамид­ной ригидностью, которая медленно и постепенно прогрессировала и сопровождалась легко выраженными гиперкинезами атетозного ха­рактера. Речь и интеллект были сохранены. Отсутствовали изменения печени и роговичное пигментное кольцо. Штрюмпель считал это свое наблюдение чрезвычайно близким к форме Вилсона, а С. Н. Давиденков сближает его с синдромом Галлервордена—Шпатца. При этом он подчеркивает, что отсутствие слабоумия заставляет отвести ей особое место.

Весьма сходно с синдромом Галлервордена—Шпатца заболевание в семье, описанной Гилленом, Алашуанином и Пероном: наблюдались экстрапирамидная дистония, сгибательная параплегия, кифосколиоз, нарушение речи и снижение интеллекта. В семье, обследованной Маринеско и Драгонеско болели брат, сестра и тетка. Клинически отмечалось повышение тонуса с приступами экстрапирамидной ригид­ности, девиацией головы и глаз при отсутствии пирамидных симпто­мов. Гистологическое исследование одного из этих случаев показало дегенеративные изменения в черном веществе. Винкельман предложил назвать прогрессивной паллидарной дегенерацией случаи, клинически характеризующиеся прогрессирующей экстрапирамидной ригидностью, которая начинается уже в раннем возрасте. Анатоми­чески имеется системное дегенеративное поражение бледного шара и ретикулярной части черной субстанции. Винкельман основывался на наблюдении двух братьев, у которых была выражена прогрессиро­вавшая в течение многих лет экстрапирамидная ригидность, сопро­вождающаяся контрактурами, дизартрией и слепотой, вследствие пигментного ретинита. У больных не было существенных изменений интеллекта, отсутствовали гиперкинезы и симптомы пирамидного пора­жения. Гистологическое исследование, кроме перерождения паллидум и ретикулярной зоны черного вещества, обнаружило желтовато-коричневую окраску внутренних отделов стриатум обоих полушарий. Свои наблюдения Винкельман относил к чистому синдрому Галлер­вордена—Шпатца.

Большой интерес представляет наблюдение Османа и Шюкрю. Клинически у мальчика 12 лет наблюдалась общая экстрапирамидная ригидность, атетоз и торсионный спазм. Заболевание было спорадическим. Анатомические изменения, харак­терные для синдрома Галлервордена—Шпатца, имелись только во внутреннем членике паллидум, а черная субстанция была нормальной. Имелась выраженная дегенерация клеток мозговой коры и поражение стриатум с обеих сторон.

Эти данные важны в отношении распространения патологического процесса, при котором, с одной стороны, не всегда поражается как паллидум, так и черная субстанция, а с другой стороны, имеются изменения в других отделах. Не ясно, является ли это доказатель­ством смешангого синдрома или признаком отсутствия строгой изби­рательности поражения.

С точки зрения сочетания с другими, довольно хорошо очерчен­ными формами, интересны наблюдения Джервиса и Гельфонда. Джервис описал формы с сочетанием синдрома экстрапирамидной ригидности и амавротической идиотии. В случае Гельфонда у девочки, заболевшей в 11-летнем возрасте, пер­выми симптомами была слабость ног с повышением тонуса мышц, а в дальнейшем развились общая ригидность и интенционное дрожа­ние, замедленная речь, атрофия зрительных нервов, появились симптом Бабинского с двух сторон и изменение формы стоп (pesequinus). Посте­пенно и значительно снижался интеллект, появился беспричинный смех, галлюцинации, нарастала обездвиженность. Анатомическое ис­следование показало своеобразное сочетание изменений. Подкорковые узлы имели темную, ржаво-коричневую окраску, обусловленную скоплением большого числа пигментных зерен золотисто-коричневого, зеленого, синего и черного цвета, которые располагались как внутри ганглиозных и глиозных клеток, так и свободно в ткани, преиму­щественно вокруг сосудов. Реакция на железо была выраженной. Из­менения в стриатум были аналогичны изменениям паллидум, но несколько менее выражены. Демиелинизации в подкорковых узлах отмечено не было. Отмечались продуктивные изменения макро- и микроглии. В черном веществе и в locuscoeruleus было меньше меланина, чем в норме, а в зубчатом ядре мозжечка не было обнаружено железа, которое в норме там имеется. В коре лобной, теменной и за­тылочной областей были обнаружены дегенеративные изменения нерв­ных клеток и разрастание астронитарной глии. Многие ганглиозные клетки были разбухшими, с баллонообразным выбуханием цитоплазмы, характерным для амавротической идиотии Тей-Сакса. Сочетание из­менений, которые считаются типичными для разных форм дегенера­тивного страдания нервной системы, может указывать не только на наличие смешанных форм, но и на известную условность резких границ между ними.

Гипотеза Гельфонда о том, что в основе заболевания лежит на­рушение пигментного и жирового метаболизма, больше выраженного в подкорковых узлах, является основанием для отнесения описанного им случая к болезни Нимана—Пика.

Интересное наблюдение описано Симма. С 20-летнего возраста отмечались нарастающие нарушения походки и изменчивость настроения, но еще в течение 10 лет больная продолжала работать на фабрике. В 30-летнем возрасте наступило резкое возбуж­дение с полной дезориентировкой. При поступлении в больницу была спутана, говорила все в неопределенном наклонении, хлопала в ладоши, пыталась объясниться знаками. Тонус в ногах был резко повышен, обнаруживался симптом Россолимо с 2 сторон, намек на симптом Бабинского. Ликвор без патологии. Реакция Вассермана в крови и ликворе — отрицательна. Больная умерла в возрасте 33 лет в состоя­нии тяжелого психического расстройства.

При патологоанатомическом исследовании обнаружена ржаво- коричневая окраска паллидум и черной субстанции. Изменены также таламус, гипоталамус. В этих образованиях, но боль­ше всего в паллидум, имелись дегенеративно измененные клетки, раз­растание глин, преимущественно клеток Гортега, много липофусцина, но главным является очень большое количество пигментных зерен. Реакция на железо частично положительна. Липоидное перерождение ганглиозных клеток в образованиях межуточного мозга. В различных слоях коры головного мозга имелось жировое перерождение многих ганглиозных клеток. Стриатум, особенно putamen, почти сохранен; в хвостатом теле много пигментных зернышек.

Состояние спутанности, дезориентированности, а частично и деменции, автор связывает с поражением межуточного мозга. Характер­ные нарушения пигментного обмена дали автору основание отнести это наблюдение к синдрому Галлерворд—Шпатца. Кстати, брат боль­ной умер в 30-летнем возрасте от заболевания нервной системы: у него вначале была слабость ног и расстройство походки, а в последние месяцы жизни он был прикован к постели.

Предположение о патогенетическом значении изменений опре­деленных метаболических процессов в центральной нервной системе для развития дегенеративных изменений является не только плодот­ворным в теоретическом отношении, но может открыть известные пути для практического вмешательства в эти процессы. Для этого требуется тонкое и дифференцированное изучение обмена нервной ткани всеми возможными в настоящее время методами исследования. Это, к сожа­лению, затруднено в связи с редкостью описываемых форм болезни, которые в практике, даже крупных клиник, являются единичными. С другой стороны, остается совершенно не ясным, чем обусловлены эти нарушения метаболизма, которые нередко имеют наследственно- семейный характер.

В семье, описанной Германом и Шильдером, у 2 сестер и брата имелся клинически аналогичный синдром — прогрессирующая экстрапирамидная ригидность, дизартрия и насиль­ственный смех, снижение интеллекта. Эти симптомы сочетались с лордозом и карликовым ростом; анатомического контроля не было. В случае, приводимом ван Богартом, клинически характери­зовавшемся прогрессирующей ригидностью, черная субстанция не была изменена, так же, как в случаях юношеского дрожательного паралича, описанных Хантом и др.

Приведенные данные показывают, что как в клиническом, так и в патологоанатомическом отношении нет достаточной определен­ности в описании синдрома Галлервордена—Шпатца. Основным признаком его клинической симптоматологии является нарастающая экстрапирамидная ригидность, которая преобладает над остальными симптомами и часто сочетается со слабоумием; основным патолого- анатомическим признаком является поражение паллидум и черной субстанции с выраженной демиелинизацией и дегенерацией клеток и огромным скоплением зеленовато-коричневого пигмента, большей частью железа. С. Н. Давиденков в 1932 г. писал, что группа случаев, которые относят к синдрому Галлервордена—Шпатца «не только еще недостаточно изучена клинически и анатомически, но, может быть, состоит из ряда вариирующих форм». Вилсон считает, что в на­стоящее время «нозографический статус синдрома не может быть фиксирован и нельзя допустить его единство». За последние годы в этом отношении не произошло особых изменений, хотя этот синдром изучался рядом авторов.

Гросс, Кальтенбек и Иберрак в 1957 г. приводят подробную сводку всех ранее опубликованных клинических и анатомических данных относительно синдрома Галлер­вордена—Шпатца. Можно считать, что синдром Галлервордена—Шпатца является, несомненно, выражением нарушенного пигментного обмена, преимущественно в области pallidum и черной субстанции, но этиология этого процесса остается и на сегодня не выясненной.