Патогенез миоплегии — ProfMedik Медицинский Портал

Патогенез миоплегии

Поскольку патоморфологические исследования не дают, в сущ­ности, опорных пунктов для построения сколько-нибудь удовлетвори­тельной патогенетической теории пароксизмального паралича, в на­стоящее время приходится опираться на данные клинических, некоторых физиологических и биохимических исследований. Следует признать, что и до настоящего времени не существует еще общепризнанной теории патогенеза, хотя за последние годы получены некоторые данные, кото­рые могут пролить в известной мере свет на эту считавшуюся многими «загадочной» болезнь.

Были предложены и получали довольно широкое признание раз­личные теории, некоторые из которых мы считаем нужным привести. Так, наступление приступа пытались объяснить тем, что в центральной нервной системе возникает процесс, который угнетает соответствующие двигательные центры. Подобный процесс может иметь место либо в головном, либо в спинном мозгу. Голцэпфель предполагал, что приступ возникает вследствие острой ишемии, развивающейся в сером веществе передних рогов спинного мозга, из-за вазомоторной дисфункции. Таким образом, паралитические явления объяснялись остро развиваю­щейся циркуляторной патологией; приступ пароксизмального паралича объяснялся по аналогии с возникновением явлений выпадения при приступах мигрени. Это предположение, по мнению Гольцэпфеля, подкреплялось тем обстоятельством, что у некоторых членов семьи больных пароксизмальным параличом наблюдались и типичные мигренозные приступы.

Иначе пытался подойти к пониманию патогенеза заболевания Борнштейн. Он исходил из следующих клинических данных. В семье, описанной Шахновичем, брат больного страдал эпилептическими припадками, а у самого больного, страдавшего до 55 лет приступами пароксизмального паралича, позднее возникли припадки эпилептиче­ского характера. У больного, которого описывает Борнштейн, с 6 лет появились ночные приступы пароксизмального паралича. До того, в возрасте 2 — 4 лет у него наблюдались тяжелые и очень частые эпилептические припадки. Указанное обстоятельство дало основание Борнштейну высказать мысль о близости миоплегии и эпилепсии в связи с пароксизмальным характером основных проявлений обоих этих заболеваний. Он предполагал, что некий токсин, действуя на клетки передних рогов спинного мозга, вызывает возникновение пароксизмальных параличей. Он ссылался на наблюдения Оппенгейма и Гигиера, которые описали возникновение мимолетных параличей как эквивалента эпилептического припадка. Кузо также писал о торможении двигательных клеток передних рогов спинного мозга. В обоих приведенных патогенетических теориях имеется указа­ние на известную связь пароксизмального паралича с приступами мигрени или эпилептическими припадками. Это обстоятельство не лишено интереса. Однако обе теории не могут объяснить всей патоло­гической картины. Быстрое развитие паралича и его столь же быстрое обратное развитие возможно и могут быть объяснены сосудистым спазмом с явлениями гипоксии или интоксикацией клеток передних рогов спинного мозга. Однако они не могут объяснить всей сложной картины пароксизмального паралича с его выраженной вегетативной патологией. Эти теории не могут даже объяснить состояния мышечной системы во время приступа миоплегии.

На высоте припадка не только исчезают или резко снижаются сухожильные и периостальные рефлексы, но исчезает или резко снижается возбудимость мышц на фарадический и даже гальвани­ческий ток, а также исчезает реакция мышц на механическое раздра­жение. Эти глубокие изменения основных свойств мышечной системы были метко названы «кадаверической реакцией». Мимолетное тор­можение или ишемия клеток двигательного периферического неврона могут вызвать как наступление акинезии, так и арефлексию. Однако клинические наблюдения и экспериментальные данные показывают, что даже острое разрушение передних рогов спинного мозга или перерыв периферического неврона не ведут к подобным остро раз­вивающимся изменениям мышц — утрате их возбудимости на раз­дражение электрическим током и на механическое раздражение.

Угасание электрической возбудимости мышц и особенно их воз­будимости на механическое раздражение протекают закономерно и с известной динамикой развития. Подобное быстро наступающее изме­нение основных биологических свойств мышц не может быть объяснено ни торможением, ни даже разрушением двигательных спинномозго­вых клеток. «Кадаверическая реакция» даже после смерти возникает не сразу. Известно, что возбудимость отдельных мышц угасает посте­пенно, с известной закономерностью. Итак, приведенные патогенети­ческие теории не могут объяснить всей картины пароксизмального паралича.

Гольдфламм предложил теорию быстро развивающейся аутоин­токсикации, которая действует непосредственно на мышечную систе­му и ведет к развитию картины пароксизмального паралича. Для подтверждения интоксикационной теории Гольдфламм указывал на появление альбуминурии и лейкоцитоза на высоте приступа, на появ­ление во время приступа обильного потоотделения, что, по его мне­нию, может указывать на выделение токсина и его действие на сердечно­-сосудистую систему. Гольдфламм пытался обосновать свою теорию экспериментами, он вводил животным мочу больных, полученную во время и вне припадка. Этот эксперимент, однако, не дал ничего определенного. Гольдфламм указывал далее на сходство патологи­ческого процесса, первично поражающего мышечную систему с измене­ниями при мышечной дистрофии. При этом он ссылался на описанные им патогистологические изменения мышц при пароксизмальном параличе.

Предложенная Гольдфламмом патогенетическая теория действи­тельно может объяснить многие характерные черты пароксизмаль­ного паралича, явления мышечной патологии, синдром вегетативной патологии. Однако эта теория, придающая доминирующее значение интоксикации, не может объяснить таких элементов клинической картины, как значение длительного покоя, частоту приступов в ночное время, значение эмоций в возникновении приступа. Что касается из­менений мышечной ткани, то есть все основания рассматривать их как следствие ряда перенесенных припадков, а не как причину возникно­вения приступов.

Другая группа патогенетических теорий представлена Шмидтом в его монографии. Он полагает, что приступ вызывается остро воз­никающей гиперсекрецией надпочечников. Последняя может быть вызвана интероцептивными импульсами, передающимися через п. splanchnicus при переполнении кишечника. Адреналин вызывает пато­логическое сужение мелких сосудов, питающих мышцы. Таким обра­зом, возникает их ишемия, могущая быть причиной острого развития паралича и столь же быстрого его прекращения. Возникновение этой ишемии может быть причиной всей клинической картины. Гистоло­гические изменения мышц при пароксизмальном параличе могут, по мнению Шмидта, соответствовать возникающим при ишемии. Далее Шмидт привлекает для доказательства своей теории явления вегета­тивной патологии (бледность лица, похолодание конечностей, отме­чаемое иногда повышение артериального давления) и изменения со стороны сердца. Все эти явления, по его мнению, являются след­ствием ангиоспастического состояния.

Иногда, действительно, отмечаются повышение артериального давления и явления спазма сосудов. Так, в одном нашем наблюдении при капилляроскопнческом исследовании было выявлено спастическое состояние артериол. Однако повышение кровяного давления имеет место далеко не во всех случаях, иногда наблюдается и заметное его снижение. Далее, такие изменения, как понижение кожной тем­пературы, изменения состава мочи и формулы крови не могут быть отнесены за счет действия адреналина. Шмидт видит в гиперсекреции адреналина и в его воздействии на мелкие сосуды фактор, который может объяснить глубокие изменения основных свойств мышц, а также всю сложную картину вегетативной патологии при приступе мио­плегии. Но Шмидт не мог доказать наличия увеличенного количества адреналина в крови больного во время приступа по сравнению с его содержанием вне припадка. Эта концепция Шмидта все же признается многими клиницистами.

Однако она нас не может удовлетворить. Остается неясным и требует выяснения вопрос об элективном воздействии адреналина на сосуды мышц и притом, — что особенно важно, — на определенные мышечные группы и в определенной закономерной последователь­ности.

Шиносаки, наблюдая появление аритмии типа вентрикулярной экстрасистолии, указывал, что она не может быть следствием только сосудистого спазма. Следует полагать, что изменения сердечно-сосу­дистой системы во время приступа являются лишь частью сложной патологии вегетативной нервной системы. Иначе говоря, это следствия проявления патологического процесса, а не его причина. Вряд ли можно согласиться с тезисом Шмидта о том, что наблюдаемая при пароксизмальном параличе мышечная патология может зависеть от ишемии мышц. Возникающий при ишемии паралич с глубокими из­менениями мышечной ткани может регрессировать лишь очень мед­ленно, а после длительной ишемии остаются стойкие изменения. Обу­словленные ишемией параличи мышц обычно сопровождаются боле­выми явлениями, чего не наблюдается при приступе миоплегии.

Паралич с изменением электровозбудимости и механической воз­будимости может развиться при ишемии лишь очень медленно, посте­пенно, но не так быстро (иногда за несколько минут), как это бывает при пароксизмальном параличе.

Между прочим, сдавление артерий во время приступа не ухуд­шает состояния соответствующих мышц. Не у всех больных во время приступа отмечается побледнение лица и похолодание конечностей, напротив, у ряда больных появляется чувство жара в конечностях. Холод далеко не всегда может вызвать припадок, как показал Шино­саки. Алкоголь в одном из наших наблюдений вызывал утяжеление приступов, несмотря на расширение сосудов.

Далее при ангионеврозах с выраженными сосудистыми спазмами (например, болезнь Рейно), а также при эндартериите не наблюдается явлений, напоминающих пароксизмальную миоплегию.

Описанное Оржеховским возникновение приступа миоплегии после инъекции адреналина недоказательно. Во-первых, это наблюдалось редко, кроме того, адреналин действует не только на сосуды, а обла­дает более широким действием на железы внутренней секреции и на. вегетативную нервную систему.

Возражения, которые можно сделать против патогенетической теории Шмидта, показывают, что эта теория не может вполне объяс­нить сложные и разнообразные явления, возникающие во всем орга­низме во время приступа миоплегии и не охватывают всей его картины.

Во многих описаниях больных с явлениями пароксизмального паралича отмечались различные симптомы, которые указывали на более или менее выраженную эндокринную патологию. Шмидт обна­руживал персистирующую зобную железу (на секции), а у одного больного зоб. Шиносаки приводит значительное число случаев эндо­кринной патологии. Так, у 29% обследованных им больных он обна­ружил явления базедовой болезни, а у 62% — наличие зоба. Он на­блюдал возникновения легких приступов миоплегии после применения тиреоидина и препаратов околощитовидной железы. Шиносаки объ­ясняет провоцирующее влияние пищи, богатой углеводами, на появ­ление приступов, следствием внутрисекреторной патологии. В не­скольких случаях в начале приступа Шиносаки наблюдал значитель­ную гипергликемию, которая снижалась к концу приступа. При парок­сизмальном параличе в отдельных случаях (у 2-х братьев) наблюдался двусторонний экзофтальм, некоторое повышение основного обмена, выраженный зоб.

На основании своих клинических наблюдений, Шиносаки обосно­вал эндокринную теорию патогенеза пароксизмального паралича, исходя в значительной мере из теории Лундборга. Последний, как известно, еще в 1904 г. включал пароксизмальный паралич в число заболеваний, обусловленных эндокринной патологией.

Лундборг считал, что при миотонии этиологическую роль играет нарушение функций околощитовидных желез. Тетания и миотония являются следствием понижения или выпадения функции этих желез. Пароксизмальный паралич, который он называл «периодической миатонией» является, по его мнению, как бы их противоположностью и может быть объяснен гиперфункцией паращитовидиых желез.

Следует признать, что приведенная теория Шиносаки дает больше для понимания патогенеза пароксизмального паралича, чем теория, предложенная Шмидтом. Она пытается объяснить всю сложную пато­логическую картину изменениями в разных системах и органах. Ряд клиницистов в дальнейшем поддерживал и развивал теорию эндокринного патогенеза пароксизмального паралича.

В связи с этим встает вопрос о патологии нервно-мышечной систе­мы при эндокринных заболеваниях, в частности при гипотиреозе, тиреотоксикозе и полигландулярной патологии. Этот вопрос уже освещался в главе о прогрессивной мышечной дистрофии. Можно привести лишь указание Шиносаки на старые наблюдения Шарко и Мебиуса, описавших появление вялых парапарезов при базедовой болезни. Он полагает, что в этих случаях имелись явления пароксиз­мального паралича, развивающиеся при тиреотоксикозе. Но вряд ли эти наблюдения можно идентифицировать с приступами пароксиз­мального паралича. Мы имели возможность наблюдать больную базе­довой болезнью с приступами пароксизмально наступавших парезов ног, во время которых она в течение 30—60 минут не могла ходить; во время приступа сухожильные рефлексы не вызывались. Вне при­ступа у больной имелось явление, напоминающее начальную форму мышечной дистрофии. В дальнейшем, при повторном исследовании боль­ной через 1-2 года явления базедовой болезни .прошли, не было обна­ружено и явлений мышечной патологии.

Однако, с учетом всех данных, мы полагаем, что нет достаточных оснований сводить патогенез пароксизмального паралича к патологии той или иной железы внутренней секреции.

Далеко не во всех случаях пароксизмального паралича наблю­даются явления дистиреоза, наличие струмы или имеются указания на заболевание других внутрисекреторных аппаратов.

Доказано, что функция эндокринного аппарата находится под регулирующим влиянием нервной системы и, в первую очередь, ее вегетативной части. Так, Куршманн, обсуждая вопрос о соотноше­нии патологии мышечной и эндокринной систем, не считал возможным признавать нарушения внутренней секреции патогенетическим фак­тором в развитии пароксизмальной миоплегии. Мы полагаем, что есть достаточно оснований признать, что явления эндокринной и сердечно­сосудистой патологии, нарушения обмена являются следствием из­мененного тонуса центров вегетативной нервной системы, ее диэнцефальных, а может быть, и корково-иодкорковых механизмов.

Некоторые черты катаплектических припадков дают основание, в известной мере, сблизить их с приступами пароксизмального пара­лича. При катаплексии наблюдаются паралич с гипотонией и арефлексией, понижением механической возбудимости мышц. Более быстрое внезапное наступление отличает их от приступа пароксизмального паралича. Поэтому исследование электровозбудимости мышц во время припадка катаплексии очень затруднено. Все же Вилсону и нам удалось обнаружить снижение электровозбудимости мышц во время припадка катаплексии. При тех и других припадках наблю­даются также симптомы патологии вегетативной нервной системы.

На основании собственных наблюдений и данных литературы, нарушения вегетативных функций следует считать столь же характер­ными для приступа пароксизмального паралича, как и мышечную патологию. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, из­менения секреторных функций и функций желудочно-кишечного трак­та, нарушения окуло-кардиального феномена, изменения ширины зрачков, лейкоцитоз, гипергликемия, общая слабость являются харак­терными проявлениями нарушения вегетативных функций. В сущно­сти, весь приступ носит характер вегетативного пароксизма, а из­менения мышц являются его элементом.

Мы уже отмечали, что у некоторых больных картина приступа миоплегии, в известной степени, напоминает тяжелый приступ мигре­ни и что некоторые члены семей больных миоплегией страдали при­ступами мигрени. С другой стороны, в этих семьях неоднократно обнаруживались заболевания эпилепсией и у самих больных бывали эпилептические припадки. Приведенные факты дают основание счи­тать, что в основе приступа пароксизмального паралича лежит остро развивающаяся дисфункция центральных вегетативных механизмов, которые регулируют трофику и обмен мышечной ткани, ее тонус и основные физико-химические свойства.

Мы полагаем, что патологический процесс локализуется в цен­тральных вегетативных образованиях, в межуточном мозгу. О такой локализации патологического процесса свидетельствуют и некоторые клинические особенности приступа миоплегии.

Десанти приводит значительную литературу по данному вопросу. На основании этих сообщений и собственных наблю­дений больного периодическим параличом, автор дает детальное опи­сание клинической картины и особенно подчеркивает эндокринно-вегетативную патологию, возникающую на высоте приступа миопле­гии. Он считает наиболее правильной приведенную Б. Н. Маньковским теорию диэнцефального генеза заболевания с вовлечением в процесс центральных вегетативных механизмов.

В подтверждении этой теории патогенеза миоплегии можно ука­зать на то обстоятельство, что параличи локализуются не по спинальному типу и не соответствуют территориям иннервации отдельных нервов, а захватывают чаще мышцы всего туловища. Во время приступа наблюдаются глубокие изменения основных свойств мышц, причем эти изменения глубже, чем наблюдающиеся при тяжелых повреждениях нервных стволов. Они не могут быть объяснены одной лишь ишемией, ввиду быстроты развития процесса и возврата к нормальному состоя­нию. Все приведенное подтверждает наше мнение, что именно остро развившаяся дисфункция вегетативных центров может быть причиной возникновения подобного пароксизма.

Можно подойти к объяснению этого положения и учитывая дан­ные, полученные Л. А. Орбели и его сотрудниками. Они показали, как известно, что симпатическая система оказывает регулирующее влияние на состояние мышц. Было доказано, что симпатическая нервная система регулирует окислительные процессы в мышцах, вызывает повышенное поглощение кислорода, влияет на содержание фосфора и молочной кислоты, оказывает влияние на электропроводность и на упруго- вязкие свойства мышц. Таким образом, симпатическая система влияет на трофику и основные физико-химические обменные процессы в мышце, т. е. на те факторы, которые так глубоко изменяются во время приступа миоплегии.

Быстро наступающее и глубокое патологическое состояние мы­шечной ткани, утрата ею основных своих свойств могут быть объяснены внезапно развивающимся процессом торможения в центрах вегетатив­ной нервной системы.

Такое парабиотическое состояние вызывается рядом еще неясных эндокринных обменных изменений, воздействующих на неполноценные вегетативные центры. Неясно, принимает ли в этом процессе участие и корковый двигательный анализатор; подобное допущение возможно, учитывая анамнез многих больных и значение эмоционального состоя­ния. Прямых доказательств такого понимания патогенеза приступа пароксизмального паралича в настоящее время пока нет.

Учитывая все приведенные выше клинические факты и данные физиологии, это предположение казалось нам вполне допустимым и было высказано в 1928 г. В том же году Янота и Вебер сделали анало­гичное предположение.

Мы обратили внимание на некоторое сходство состояния мышц больных тяжелой формой мышечной дистрофии с реактивностью мышц во время приступа пароксизмального паралича; понижение электро­возбудимости, исчезновение мышечной возбудимости, раньше насту­пающий и более выраженный парез проксимальных мышечных групп на конечностях. Создавалось впечатление, что преходящие изменения свойств мышц при пароксизмальном параличе являются стабильными При миопатии.

Мы иногда наблюдали, что в течение нескольких часов после при­ступа походка больных пароксизмальным параличом напоминает походку, типичную для мышечной дистрофии: больной встает, опираясь руками о колени, не может поднять руки выше горизонтали, при ходьбе он покачивается. На это обратил внимание и Гольдфламм, обнаружив­ший у больных миоплегией изменения электрической возбудимости мышц и в период между приступами. Особенно интересно, что Оппенгейм и Бернгардт отметили в нескольких случаях переход пароксиз­мального паралича в типичную мышечную дистрофию. Эти данные под­тверждают наше предположение о вегетативно обусловленном пато­генезе пароксизмального паралича.

Учитывая значение ионов калия и кальция для деятельности мышц, естественно возникла мысль об изменении количества калия в крови или в тканях организма. Исходя из этого мы применили соединения калия с терапевтической целью. В дальнейшем этот вопрос получил значительное развитие. Появились исследования, которые указывают на определенную причинную связь приступов пароксизмального пара­лича с обменом калия. Некоторые исследователи отметили низкое содер­жание калия в сыворотке крови больных во время приступа (по некото­рым данным, содержание калия падает с 5,0 до 1,8 мг %). Однако Тэйлер, Стефенс, Гунн и Перкоф не установили связи между возникновением приступов и изменениями количества калия в сыворотке крови. Гассотт, Ферранд, Филиппон, Видлоше и Солейроль у одного из наблюдающихся ими больных обнаружили во время приступа некоторое увеличение количества калия в крови по сравнению с его количеством в период между приступами. Они допускают предположение о возможном из­менении обмена калия в самой мышечной ткани. Терапевтического эффекта от применения солей калия они не получили. Однако в некото­рых исследованиях были найдены явные изменения в распределении калия. Поэтому следует считать доказанным возникновение некоторых изменений содержания калия в мышцах во время приступа.

Стевенс утверждает, что известные изменения во время приступа возникают в ультрафильтрующейся фракции калия, которые не нахо­дят отражения в общем количестве калия сыворотки.

Молларэ, Гул он и Турнилак указывают, что кажется несколько парадоксальным, как диаметрально противоположные изменения количества плазматического калия могут вызывать нарушения двигательной сферы. Помимо уже известных дан­ных о связи гипокалиемии с возникновением парезов и параличей при пароксизмальном параличе, авторы приводят сводку литературы и соб­ственных наблюдений, которые показывают, что парезы и параличи мог­ут иметь место при гиперкалиемии — во время приступов корково-надпочечниковой недостаточности, при почечной недостаточности с явлени­ями анурии или олигурии, после массивного приема калийной соли. У всех этих больных явления гиперкалиемии сопровождались приступами вялого паралича с расстройствами чувствительности и нарушениями вегетативных функций. За приступом следовало быстрое, полное воз­вращение к норме без каких-либо остаточных явлений, что указывает на динамический характер приступов.

Высказывались мнения, что главную роль играют изменения коли­чества калия, содержащегося в самих мышцах, так как резкая общая гипокалиемия должна вызвать более тяжелую патологию со стороны •сердца. Учитывая приведенные выше исследования школы ЛА. Орбели, есть основание считать, что изменения содержания калия в крови и в мышцах не являются основной причиной приступа пароксизмального паралича, а только следствием одним из проявлений дисфункции вегетативных центров.

Резюмируя приведенные данные о патогенезе пароксизмального паралича, можно считать, что клиническая картина приступа, вероят­нее всего, объясняется возникновением процесса торможения в цент­ральных вегетативных образованиях, который ведет к появлению ряда разнообразных нарушений вегетативных функций. В том числе разви­вается глубокий парабиотический процесс в мышцах, вызывающий глубокое угнетение их основных обменных функций. Очевидно, наследственно обусловленные функциональные аномалии централь­ных вегетативных механизмов являются тем фоном, на котором разыгрываются описанные вегетативные пароксизмы.

Последние провоцируются различными факторами (эмоции, время суток, богатая углеводами пища и т. д.), которые изменяют тонус веге­тативных нервных центров.