Лечение болезни Паркинсона — ProfMedik Медицинский Портал

Лечение болезни Паркинсона

Терапия при дрожательном параличе направлена на снижение мышечного тонуса и уменьшение дрожания. Медикаментозных средств, прекращающих прогрессирование процесса, еще не найдено.

Терапия дрожательного паралича должна быть комплексной. Она слагается из установления определенного режима, диетпитания, обязательного исключения курения и алкоголя, применения лечебной гимнастики, физиотерапии и лекарственной терапии. Если применение указанных средств (в течение более или менее длительного времени) не дает эффекта и общее состояние больного позволяет, то возможно хирургическое лечение.

Проводя лечение больных с дрожательным параличом, всегда приходится помнить о важности психотерапевтического воздействия. Никогда не следует обещать полного излечения, но в то же время следует вселить в больного уверенность в том, что при строгом вы­полнении всех назначений врача его состояние значительно улуч­шится. Больному следует знать, что в настоящее время проводятся интенсивные исследовательские работы в области изыскания новых, более эффективных антипаркинсонических средств. Приходится, од­нако, учитывать, что люди, страдающие дрожательным параличом, часто не только знают о характере своей болезни, но и бывают знакомы с медицинской литературой в этой области.

При лечении дрожательного паралича прежде всего следует из­бегать всех моментов, усиливающих мышечный тонус и дрожание. Первостепенное значение имеет всяческое щажение больного от из­лишних аффективных напряжений. Однако полная изоляция больного из привычной для него обстановки так-же неправильна. Надо согла­ситься с Ц. и О. Фогтами, указывающими, что деятельность замедляет, а бездеятельность ускоряет течение болезни. Поэтому не следует ре­комендовать больному бросать работу, если только его состояние позволяет ее выполнять. В тех случаях, когда больной уже не рабо­тает, но и не обездвижен, надо рекомендовать заниматься посильным трудом, соблюдать строгий распорядок дня, проводить утреннюю зарядку, прогулки. Больные с дрожательным Параличом лучше чув­ствуют себя в деревне, в лесу, где нет скопления людей.

В диете должны быть исключены острые, раздражающие веще­ства, она должна быть бедна жидкостью, животными жирами и по своему характеру относиться к щелочной. Пища должна быть богата витаминами.

Лечебной гимнастике в терапии дрожательного паралича из­давна уделяется большое внимание. Ее назначение преследует цель научить больного активно расслаблять мышцы,, противодействовать насильственной позе, улучшать двигательную активность. При про­ведении лечебно-гимнастических упражнений не следует торопить больного, так как это усиливает дрожание и вызывает появление пропульсивных движений. Упражнения должны совершаться без напря­жения, волнения и положительно восприниматься больным. Наряду со специальными упражнениями, целесообразно включать в комплекс лечебной гимнастики игры, например в мяч. Упражнения под музыку совершаются более эффективно.

Фридлендером была предложена целая система упражнений, совершаемых в определенной последовательности.

При дрожательном параличе широко используется массаж мышц спины, шеи, конечностей. Из других физиотерапевтических процедур наиболее целесообразно назначение теплых ванн, ультракоротковол­новой диатермии на область ригидных мышц. Оправдано назначение лечебно-гимнастических упражнений в теплой ванне или бассейне. Применение гальванического и фарадического тока противопоказано.

Медикаментозная терапия занимает главное место среди других способов лечения дрожательного паралича. Еще в прошлом столетии для лечения болезни Паркинсона широко использовались атропин и скополамин. Эти препараты тогда применялись чисто эмпирически, так как механизм действия их не был еще известен.

В настоящее время, по мере накопления знаний в отношении ацетилхолиновой медиации в синапсах центральной нервной системы, выяснилось, что атропин и ему подобные вещества, находясь в кон­курентных отношениях с ацетилхолином, блокируют холинэргические невроны, делая последние нечувствительными к очередным порциям синаптического ацетилхолина. Исходя из того, что атропин хотя бы временно снижает мышечный тонус и уменьшает дрожание, можно сделать вывод, что при синдроме паркинсонизма имеет место гипер­функция холинэргических невронов. Поэтому сейчас для лечения различных синдромов паркинсонизма синтезируются все новые и но­вые соединения, блокирующие холинэргические невроны. Эти лекар­ства получили общее название холинолитиков. Считается, что и ацетилхолин и вещества холинолитического действия вступают в реакцию с так называемым рецептором нервной клетки. Под рецептором нервной клетки понимается активная биохимическая структура, реагирующая с тем или другим веществом.

С. В. Аничков делит рецепторы ацетилхолина на ни­котиновые и мускариновые, называя их также никотинэргическими и мускаринэргическими реактивными системами. В подкорковых узлах и ретикулярной субстанции имеются никотинэргические и мускарин-эргические реактивные системы. В зависимости от свойства подавлять никотиновый или мускариновый эффект ацетилхолина различают мускаринолитики и никотинолитики. Атропин, скополамин относятся к мускаринолитикам. Новые синтетические препараты (например, пентафен, тропацин) имеют оба эти свойства.

В настоящее время как у нас, так и за рубежом идет большая работа по синтезу новых лекарственных средств холинолитического действия. Поэтому есть все основания считать, что арсенал антипар- кинсонических средств будет постепенно расширяться. Наиболее при­годны для лечения больных дрожательным параличом соединения, содержащие в своей молекуле третичные амины и не несущие свобод­ного заряда, так как они являются липоидорастворимыми и легко про­никают через гематоэнцефалический барьер и клеточные мембраны, т. е. обладают выраженным центральным действием. Вещества, содержащие четвертичные амины, несущие положительный заряд, как правило, не проникают через гематоэнцефалический барьер и воздействуют только на периферические холинэргические синапсы. Вове и Лонго показали, что вещества, предупреждающие никотиновые судороги у кролика, ока­зываются эффективными при паркинсонизме. К таковым относится пентафен, дифацил (спазмолитин), а из группы производных фенотиазина — парсидол, дипаркол (динезин) и фенерган. Дальбом успешно использовал метод никотиновых судорог при изыскании новых синтетических средств для лечения паркинсонического синдрома. Эти исследования подчеркивают важность применения никотинолитиков для достижения лечебного эффекта у больных с экстрапира­мидной ригидностью и дрожанием. В то же время отечественные авторы считают, что одной «никотиновой» модели для определения лечебной ценности препарата явно недостаточно.

Еще в опытах Вове и Лонго выяснилось, что атропин и скополамин не устраняют никотиновых судорог, хотя они, безусловно, эффек­тивны при паркинсонизме. Поэтому в дополнение была предложена вторая модель: предупреждение ареколинового дрожания изучаемым лекарством. Вещества, предупреждающие никотиновые судороги и ареколиновое дрожание, оказались более эффективными при лечении паркинсони­ческого синдрома.

Верниер и Унна, изучавшие влияние ряда холинолитических веществ на постуральный тремор, возникающий у обезьян после повреждения ретикулярной субстанции, расположили эти вещества в зависимости от их активности в следующем порядке: скополамин, атропин, артан, пентафен, бенадрил. Наши исследования также указывают на большую терапевтическую ценность скополамина и атропина, а также суммы алкалоидов, находящихся в корне белладонны. Эффективность этих препаратов зависит от двух условий: во-первых, от методики применения, во-вторых, от того, что при длительном лечении терапевтическое действие постепенно снижается.

В связи с этим приходится постепенно увеличивать дозу лекарства.

Впервые большие дозы атропина были применены Ромером. Метод Ромера вполне оправдал себя и нашел последователей во многих странах. Однако дозу холинолитиков можно увеличивать лишь до определенного предела, после которого наступает превалирование общетоксического действия над лечебным.

Наши исследования показывают, что одновременное назначение никотино- и мускаринолитиков приводит к более медленному сниже­нию лечебной активности лекарств. Также более медленно снижается терапевтическая активность, если чередовать назначение нескольких холинолитиков. В этих случаях удается месяцами поддерживать опти­мальное действие одними и теми же дозами лекарств.

Определенные сочетания лекарств и их дозы подбираются индиви­дуально, но всегда так, чтобы одновременно применялись никотино- и мускаринолитики. Иногда целесообразно добавлять небольшие коли­чества снотворных, например люминала, как это было в свое время пред­ложено М. Я. Михельсоном.

При сравнении эффективности лечения больных с паркинсоническикими синдромами различной этиологии оказывается, что наименьшего терапевтического эффекта удается добиться при дрожательном параличе. Лечение этих больных необходимо проводить постоянно, в течение всей их жизни. После прекращения лечения только у очень небольшого коли­чества больных, да и то в начале болезни, достигнутый результат длится некоторое время, затем повышение мышечного тонуса и дрожа­ние достигают прежней интенсивности. При систематическом и правиль­ном лечении удается значительно облегчить состояние больных. Инди­видуальная дозировка, строгий врачебный контроль определяют резуль­тативность лечения. Действенная доза лекарства почти всегда вызывает побочные явления ( в виде сухости во рту, нарушения аккомодации, желудочно-кишечных расстройств и т. д.), вызванные блокадой пери­ферических холинэргических систем. Это действие особенно выражено у атропина. При применении ряда синтетических веществ, наряду с атропиноподобным действием, наступает головокружение, состояние своеобразного опьянения, шаткость походки, мышечная слабость и т. д., что объясняется блокадой центральных (корковых) холинэргических систем. Эти явления, обычно, резче выражены, если вводить лекарства внутримышечно или подкожно и значительно меньше, если назначать их внутрь. Одновременное назна­чение холинолитиков с кофеином, небольшими дозами фенамина и прозерина уменьшает побочные явления.

При дрожательном параличе, кроме атропина, скополамина и белладонны, применяются белена, тропацин, динезин, пентафен. Нахо­дятся в стадии клинического испытания тропентал, арпенал и др. За рубежом используются артан (3-гекси-фенидал) и депаркин [N-(2-диэтиламиноэтил)-фенотиазин хлоргидрат] и др.

Атропин назначается в виде 0,1%-ного водного раствора 3—4 раза в день, начиная с 5 капель. Доза постепенно повышается до оптималь­ного действия лекарства, достигая иногда 20 капель 3 раза в день. При постепенном повышении количества вводимого вещества больные пере­носят большие дозы атропина (до 10 мг в сутки и больше).

По Ромеру, дозу следует повышать до тех пор, пока субъективно отмечается улучшение, затем дозу также постепенно снижают до тех пор, пока не появятся первые признаки ухудшения. Оптимальная доза обычно на несколько капель больше последней. Ромер применял боль­шие дозы атропина (60 мг и больше). Лечение проводится длительно. При применении метода Ромера наблюдается падение веса, у ослабленных больных — нарушение сердечной деятельности, иногда делириозные состояния. В настоящее время, располагая большим арсеналом холино­литиков, нет смысла увеличивать дозу атропина свыше 10—12 мг в сутки.

Скополамин назначается по 0,25 мг 3 раза в день; доза постепенно повышается до 3 мг в сутки. Под влиянием скополамина уменьшается дрожание, снижается тонус мышц. Длительно скополамин применять нельзя, так как развивается патологическое влечение к этому лекарству. Рекомендуется использовать скополамин в комплексе с другими холинолитиками.

В тридцатых годах широко распространился так называемый бол­гарский метод лечения паркинсонизма отваром из корня красавки на белом вине, предложенный Раевым. У нас этот метод получил освещение в работах Г. А. Максудова и Д. А. Маркова и сотр.

Отвар из корня красавки переносится лучше, чем атропин, и ока­зывается более эффективным. Полагают, что это объясняется действием суммы алкалоидов, находящихся в корне (гиосциамин, скополамин, апоатропин и др.). В винном отваре содержание алкалоидов колеб­лется от 0,0126% до 0,05%. Лече­ние начинают из расчета 0,5 мг алкалоидов в день, постепенно повы­шая дозу. Средняя оптимальная доза равняется 3—5 мг алкалоидов в сутки. Одновременно назначают так называемую атоксическую диету, исключающую мясо, бобовые, острые приправы, алкоголь. Подбор опти­мальной дозы проводится так же как при атропиновом методе Ромера. В настоящее время, кроме винного отвара, применяется сухой экстракт корня — корбелла. Лечение начинается с одной таблетки (0,001 г алкало­идов) на ночь, доза постепенно увеличивается до наиболее эффективной, удовлетворительно переносимой больным. Используется также сок из корня красавки — сукрадбел. Он назначается, начиная с 3 капель на прием, 2—3 раза в день. Доза постепенно повышается, но не свыше 15 капель на прием.

Из синтетических холинолитиков при дрожательном параличе наи­более широко используется тропацин. Начинать лечение следует с 0,01 г 1—2 раза в день. При хорошей переносимости доза колеблется в пределах 0,025—0,1 г.

Динезин (дипаркол) назначается внутрь, начиная с 0,1 г, сначала 3 раза в сутки. Дозу и частоту приема лекарства постепенно повышают, но так, чтобы суточная доза не превышала 1,0—1,2 г. При внутримы­шечном введении используют 0,5%-ный раствор в количестве 5 мл.

Пентафен можно применять как внутрь, так и парентерально. При назначении внутрь исходная доза — 0,0125 г, 4—5 раз в день. Разовая доза постепенно повышается до 0,05 г, суточная до 0,2—0,3 г. Лечебный эффект после приема пентафена длится 3—4 часа. Под влиянием лече­ния пентафеном снижается мышечный тонус, уменьшается дрожание. Хасслер предпочитает пентафен другим препаратам, применяемым при дрожательном параличе. Эффективность лечения пентафеном, по данным разных авторов, колеблется от 60 до 80%.

Хороший терапевтический эффект описан при применении артана, который почти не обладает побочным действием. Шваб и Причард считают артан одним из наиболее эффективных лекарств, применяемых при болезни Паркинсона. Лечение обычно начинают с 1 мг 2 раза в день. Доза постепенно повышается до 20 и даже 50 мг в сутки. Артан рекомендуют комбинировать с изофеном. Снижение мышечного тонуса и уменьшение дрожания при лечении артаном наблю­дается у 66—80% больных.

Депаркин, чехословацкий препарат, относится к антигистаминовым средствам фенотиазиновой группы, обладает спазмолитическим дей­ствием и угнетает передачу возбуждения в вегетативных ганглиях. На центральные холинэргические невроны, по нашим данным, депаркин оказывает никотино- и мускаринолитическое действие. Он дает поло­жительный результат, особенно в комбинации с препаратами атро­пина. Назначается по 0,05 г в первый день один раз, во второй—два раза, и так дозу увеличивают на одно драже в день до 10-го дня. Лекар­ство дается 4—5 раз в сутки. Затем количество приемов лекарства

уменьшают до двух, соответственно увеличивая дозу лекарства до 0,25 г. Если больной принимает какое-нибудь другое лекарство, то замена его депаркином производится постепенно.

Противопоказаниями для применения холинолитиков является глаукома, нарушение функции печени, далеко зашедший атеросклероз сосудов сердца и мозга с наклонностью к тромбозам.

Кроме так называемых центральных холинолитиков, при болезни Паркинсона делались попытки использовать курареподобные препа­раты (четвертичные аммонийные соединения), блокирующие преимущест­венно никотинореактивные системы скелетной мускулатуры (элатин, кондельфин). Однако существенных результатов от их применения не было получено.

Для снижения дрожания при болезни Паркинсона применялся бульбокапнин.

Высшая суточная доза — 0,2 г. Передозировка обычно усиливает дро­жание.

Положительный лечебный результат при дрожательном параличе был достигнут от применения мианезина, бензимидазола и других подобных лекарств, избирательно угнетающих передачу возбуждения через вставочные невроны на всех уровнях. Мианезин уменьшает или даже устраняет эффект раздражения облегчающих зон. С хорошим результатом у нас применялся бензимидазол сов­местно с атропином и ганглероном. Хасслер также считает целесообразным применять подобные лекарства, в частности мианезин, в комплексе с другими лекарствами.

При дрожательном параличе производятся различные оператив­ные вмешательства, направленные на устранение дрожания и пласти­ческой гипертонии, т. е. основных проявлений паркинсонического синдрома. Проводится экстирпация премоторной и моторной области коры головного мозга, перерезка U-образных волокон под моторной корой, перерезка пирамидных путей в спинном мозгу. При подобных оперативных вмешательствах пропадает дрожание, но развивается спастический паралич, который в дальней­шем регрессирует до степени пареза. Более полное восстановление мышечной силы наблюдается при операциях на коре головного мозга.

Другой тип вмешательства заключается в коагуляции вентраль­ного ядра зрительного бугра, разрушении головки хвостатого ядра с одновременным пересечением бедра внутренней капсулы и нарушением префронтально-таламических связей.

Наконец, путем выключения некоторых артерий, в частности перед­ней ворсинчатой, исходящих из крупных сосудов виллизиева круга, удается вызвать вторичную дегенерацию части бледного шара и нару­шить его связи с нижележащими образованиями. Этим путем, как сле­дует из сообщений на международном съезде невропатологов и нейро­хирургов 1957г., можно добиться стойкого устранения дро­жания и снижения вышечного тонуса.

Однако позже Купер, предложивший этот метод хирурги­ческого лечения, сам обнаружил ряд существенных недостатков ука­занного оперативного вмешательства и совместно с Н. Полухиным счел более выгодным прибегать при паркинсонизме к хемопаллидумэктомии. Эта операция производится следующим обра­зом. Катетер из полиэтилена погружается непосредственно в бледный шар; когда рентгенологическое исследование подтверждает правильное положение катетера, надувают маленький резиновый баллончик, нахо­дящийся на конце катетера. Это приводит к прекращению дрожания и ликвидации ригидности без нарушения двигательных функций на про­тивоположной половине тела. После этого в углубление, образовав­шееся от раздувания баллончика, вводится абсолютный спирт. Авторы считают описанное вмешательство наиболее показанным при паркинсоническом синдроме.

Делались попытки лечения паркинсонического синдрома введением раствора новокаина или спирта в область подкорковых узлов при помощи стереотаксического аппарата. В настоящее время вопросами оперативного лечения паркинсонического синдрома занимается Б. Г. Егоров.

Показаниями к применению оперативного вмешательства являются неэффективность других методов лечения, общее удовлетворительное состояние (отсутствие выраженного атеросклероза, истощения, тяже­лых хронических заболеваний). Особенно эффективны оперативные вмешательства при гемипаркинсонизме.