Клиника семейной атаксии – ч.2

Нарушения глазодвигательных мышц и особенно поражение зри­тельного нерва при болезни Фридрейха наблюдаются значительно реже, чем при наследственной мозжечковой атаксии Мари. Однако наличие атрофии зрительного нерва не является аргументом против диагноза болезни Фридрейха. С. Н. Давиденков приводит следующее положение: в таких случаях неправильно считать: «это не болезнь Фридрейха, так как здесь есть атрофия зрительного нерва», а надо считать: «это болезнь Фридрейха с атрофией зрительного нерва». Первым указанием на начинающуюся атрофию зрительного нерва является ограничение полей зрения. Описано сочетание атрофии зри­тельного нерва с пигментным ретинитом, хориоретинитом и другими изменениями. Многократно указывалось на наличие при атаксии Фридрейха врожденной катаракты. Шпеер обнаружил пунктатную катаракту с близорукостью, астигматизмом и ненормальной пигмен­тацией глазного дна.

Как показывают многолетние наблюдения, при атаксии Фридрейха могут, хотя и редко, наблюдаться мышечные атрофии. Галлерворден указывает даже, что атрофии мышц при этом заболевании не так редки, как это отмечается в литературе. Мышечные атрофии при болезни Фридрейха развиваются очень медленно и постепенно, обычно в позд­нем периоде болезни. Описаны различные как по распределению, так и по характеру типы атрофии мышц. Чаще всего наблюдаются атро­фии мелких мышц кисти, плечевого пояса и перонеальной группы. Такое распределение атрофии обнаруживает большое сходство с невральной амиотрофией Шарко—Мари, с миопатией типа Аран— Дюшенна и гипертрофическим невритом Дежерина—Сотта. Иногда наблюдаются мышечные атрофии с фибриллярными подергиваниями и изменениями электровозбудимости, а порой даже с реакцией пере­рождения. Дистальный тип мышечных атрофий, сходный с амиотро­фией Шарко—Мари, описан В. А. Муратовым, Е. И. Полковниковой, Баумом; А. Е. Кульков и А. А. Плакхина сооб­щают о 20-летней больной атаксией Фридрейха, у которой имелась атрофия перонеальной группы мышц; такого же рода атрофии имелись у 2 ее братьев. У отца больной было обнаружено похудание мышц плечевого пояса (дельтовидной, над- и подостной мышц).

Имеются и единичные наблюдения, подтвержденные анатоми­ческими данными. У 2 сестер, описанных Бакером,

имелись выраженные атрофии мышц, более значительные в ногах. В одном из этих случаев при патологоанатомическом исследовании в седалищном нерве были обнаружены пятна демиелинизации, более выраженные в периферических отделах, где отмечался также распад осевых цилиндров, местами с разрастанием шванновских клеток и соединительной ткани. Дегенерация задних корешков также сопро­вождалась увеличением шванновских элементов. Белыновский при гистологическом исследовании обнаружил явления гипертрофи­ческого неврита и смешанный тип неврального и первичного поражения мышц у 66-летнего мужчины, болевшего атаксией (преимущественно мозжечкового характера) с атрофиями мышц перонеальной группы, мышц возвышения большого пальца и мизинца, а также межкостных мышц. Мускулатура кистей не реагировала на фарадический ток, а при исследовании гальваническим током обнаруживалась реакция пе­рерождения. В ряде случаев атрофии мышц распространялись и на проксимальные группы мыши.

Локализацию и характер таких амиотрофий трудно отличить от миопатических, тем более, что иногда наблюдаются истинные гипер­трофии. С. Н. Давиденков наблюдал у 2 братьев, больных атаксией Фридрейха, выраженную гипертрофию дельтовидных мышц. Коллариц считает, что такого рода атрофии мышц как клини­чески, так и анатомически следует относить к миопатическим.

Бинг исследовал анатомически случай, описанный клинически Боймлиным, и считает, что амиотрофии при атаксии Фридрейха имеет невритический характер. В. А. Муратов объяснял атрофии мышц 1 поражением клеток передних рогов. Известно, что в ряде патолого-анатомических исследований были обнаружены изменения в клетках передних рогов спинного мозга. Различие данных, полученных раз­ными исследователями, показывает, что генез мышечных атрофий при болезни Фридрейха может быть разнообразным.

При отсутствии поражения мышц их электровозбудимость у боль­ных атаксией Фридрейха нормальна. В одном случае отмечена миото­ническая реакция в определенной мышечной группе, в одном — миастеническая, у больного с атро­фией мышц плечевого пояса.

В ряде случаев обнаружено увеличение хронаксии при нормаль­ной реобазе. Возможно, указывает Галлерворден, что в этом выражается реакция растормаживания, которая связана с выпадением мозжечко­вой иннервации. Некоторые авторы считают, что с помощью хронаксиметрии можно выявить неполноценность отдельных систем, которые клинически представляются сохранными. Электромиографические ис­следования при болезни Фридрейха мало известны.

Частыми и характерными признаками семейной атаксии Фрид­рейха являются изменения стопы и позвоночника. Сколиоз или кифосколиоз может развиваться постепенно, усиливаясь с течением болезни, но может быть и ранним симптомом, предшествующим развитию дру­гих признаков болезни. Сколиоз часто отмечается у родных больного, в остальном здоровых людей. По данным Молларэ, сколиоз имеет место у ²/₃ больных атаксией Фридрейха, а по Тома-Барре, еще чаще — в 83% всех случаев. Из 6 больных, описанных Фридрейхом, кифосколиоз был отмечен им у 5. Только у 4 больных из 64 Шонборн не обнаружил изменений позвоночника.

Характерные изменения стопы — так называемая фридрейховская стопа — относятся к типичным признакам семейной атаксии. Как уже было указано, сам Фридрейх не писал об изменениях стоп ни в своем первом, ни во втором сообщении. Фридрейховская стопа характеризуется очень высоким сводом, стопа как бы «выдолблена» снизу, а спереди кажется расширенной и укороченной. Основные фаланги пальцев (особенно первого пальца) сильно экстензированы; конечные фаланги пальцев согнуты. В общем, поза пальцев стопы напоминает когтеобразную. По мере прогрессирования болезни дефор­мация стопы становится все более резкой и стабильной. В выраженных случаях часто имеется pesequino–varus. Время появления этих из­менений весьма различно: они могут возникнуть в самом начале бо­лезни, а порой предшествовать развитию других симптомов, но могут развиться уже при наличии выраженной картины болезни и, наконец, могут совсем отсутствовать. Изменений костей при фридрейховской стопе не описано. У здоровых родственников больного нередко отме­чается характерное, фридрейховское изменение стоп.

Рассматривая изменения стоп как диагностический признак, надо учитывать, что в некотором числе случаев атаксии Фридрейха харак­терная деформация стоп отсутствует, а с другой стороны, высокий свод стопы с типичной позой пальцев может наблюдаться и вне связи с болезнью Фридрейха.

Значительно реже, чем изменения стоп, наблюдаются деформации кисти — «mainbote» французских авторов, «выдолбленная», полая кисть: углубление ладонной поверхности кисти, западение межкост­ных промежутков, наклонность основных фаланг пальцев к разгиба­нию, а остальных к сгибанию. Изменения кисти, по существу, ана­логичны изменениям стопы. Деформации кисти отмечены только в далеко зашедших случаях болезни.

Изменения стоп и кистей, так же как и сколиоз, не могут быть объяснены ни спастической контрактурой определенных мышечных групп, ни атрофией мышц. Это подтверждается наличием характерных для болезни Фридрейха изменений скелета у в остальном здоровых родственников больного, ранним появлением этих изменений, когда нет еще ни спастичности, ни атрофий.

С изменениями скелета иногда сочетаются различные другие ано­малии. Так, С. Н. Давиденков и С. Г. Ахундов описали укоро­чение кожной складки между пальцами, увеличение поперечных от­ростков VII шейного позвонка и некоторые другие изменения. У сестры больной были сходные изменения. Spinabifida была описана Бизиньо, Бингом, Альпером и Ваггонером.

Выраженные изменения скелета рассматриваются как statusdysraphicus. Ван Богарт описал scoliosehereditaireessentielletardiveкак самостоятельную, отличную от атаксии Фридрейха, форму бо­лезни. Это отличие он обосновывает тем, что наследственный сколиоз и семейная атаксия по-разному наследуются (первый — доминантно, вторая — рецессивно). Связь, которая существует между statusdysraphicusи атаксией Фридрейха продолжает оставаться неясной. Пред­полагают, что дизрафия является фоном, на котором развертывается атаксия Фридрейха.

Описаны различные вегетативные расстройства и поражения внутренних органов. Органические изменения сердца при семейной атаксии наблюдаются нередко; на этот момент обратил внимание сам

Фридрейх. Это большей частью хронические миокардиты с соответ­ствующими клиническими симптомами. Ланнуи и Поро высказывали совершенно необоснованное предположение об инфекционном происхождении изменений сердца при болезни Фридрейха. Галлерворден предполагал конституциональную обусловленность поражений сердца, пониженную сопротивляемость, изменения сердечной мышцы такого же характера, как при прогрес­сивной мышечной дистрофии.

Отмечаются врожденные пороки сердца, недостаточность аорталь­ного и митрального клапанов и другие дефекты органического харак­тера. Органические изменения сердца нередко являются непосредствен­ной причиной смерти больных атаксией Фридрейха. Многократно описаны неврогенные расстройства, пароксизмальная тахикардия, лабильность пульса.

Молларэ, Гиллен и Молларэ приводят данные о состоянии сердца при клиническом и электрокардиографическом исследовании. Анатомическое исследование, проведенное этими авто­рами, не показало изменений в самом сердце и они высказывают предположение о центральном неврогенном характере расстройств вследствие нарушений в продолговатом мозгу. В случае Филиппа и Обертюра у больного при жизни имелись аритмия пульса и расстройства дыхания; анатомически сердце не было изменено, а в продолговатом мозгу обнаружена демиелинизация и склерозирова­ние ядра блуждающего нерва и солитарного пучка. Нарушения дыха­ния отмечаются реже, чем изменения сердца, нарушается ритм дыхания, возникают диспноетические приступы и даже дыхание типа Чей% Стокса. Описаны нарушения функции других внутренних органов вегетативного характера в форме кризов (гастрических, кишечных, пузырных, печеночных), рвоты, усиления саливации, глюкозурии, вазомоторных изменений и повышений температуры. Так, Молларэ наблюдал 2 близнецов со своеобразными приступами лихорадки при отсутствии соматической обусловленности. Шот описал приступы болей в области печени, сопровождавшиеся рвотой, без изменений в самой печени и желчном пузыре, Шпеер — пузырные кризы. Аналогич­ные описания имеются и у других авторов.

Вилсон указывает, что нарушения регуляции функций внутренних органов при болезни Фридрейха относятся к нередким симптомам и могут являться ранними проявлениями болезни. В свете современных представлений о гипоталамической области как высшем подкорковом вегетативном центре и ее роли в регуляции функции внутренних орга­нов можно предположить, что разнообразные неврогенные расстрой­ства в форме кризов обусловлены заинтересованностью в патологи­ческом процессе диэнцефальной области.

Выраженные эндокринные расстройства не типичны для болезни Фридрейха, но в отдельных случаях отмечено сочетание с гипертиреоидизмом, диабетом, недостаточностью функции половых желез, общим инфантилизмом.

Некоторые авторы обращали внимание на общую инфантильность больных атаксией Фридрейха. Вилсон пишет, что он иногда поражался физической недоразвитости таких больных, не­соответствующей их возрасту и полу. По его мнению, этот вопрос заслушивает большого внимания. С. Н. Давиденков подтвер­ждает своеобразную вялость черт лица: «лица больных, в общем, типичны своей инфантильностью и пассивной расплывчатостью выра­жения лица — симптом, который скорее зависит от общего склада, чем от одной только атаксии лицевой мускулатуры». В пубертатном воз­расте различного рода эндокринные расстройства отмечены чаще. Некоторые из 10 случаев диабета, описанных при болезни Фридрейха, были обусловлены поражением поджелудочной железы с исчезнове­нием лангерхансовых островков, другие имели центральное происхож­дение.

Кровь и спинномозговая жидкость обычно не изменены. В единич­ных наблюдениях отмечено увеличение содержания белка или лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе. Эти изменения имели преходящий характер и, видимо, были обусловлены добавочными факторами.

Изменений психики у большинства больных не обнаруживалось; интеллект сохранен и может быть весьма высоким. Молларэ считает, что ²/₃ больных атаксией Фридрейха психически нормальны и только у трети имеются изменения психики. По-видимому, к этой последней группе он относил только тех больных, у которых имели место значительные дефекты психики.

Большинство авторов отмечает, что атаксия Фридрейха часто сочетается со снижением интеллекта различной степени, а в единичных случаях обнаруживается выраженная дебильность и различные психо­патологические отклонения. Настоящие психозы наблюдаются весьма редко. С. Н. Давиденков считает, что комбинация атаксии Фридрейха с дебильностью отмечается настолько часто, что в этом трудно усмотреть простую случайность. При исследовании тестами психологического профиля, предложенными Г. И. Россолимо, было установлено наличие изменений «имбецильного» типа. Сьогрен исследовал состояние психики у 84 больных и обнаружил в 15% олигофрению, а в 58% прогрессирую­щее слабоумие. При изучении 6 больных Блохлингер отметил замедление мышления, бедность идей, снижение критики, но память и внимание были сохранены. Кнепфель и Макен сообщили, что 10 из 15 наблюдавшихся ими больных были дебильны, а Дэвис, тщательно обследовав 20 больных специальными тестами, не мог подтвердить, что у больных атаксией Фридрейха имеются какие-либо изменения психики.

Хангарт считает, что психические изменения при атаксии Фрид­рейха являются ранним симптомом и выражаются в равномерном снижении интеллекта, эффективности, инициативы и внимания. В большинстве случаев психические изменения имеют стационарный характер и должны рассматриваться не как прогрессирующий патоло­гический процесс, а как врожденная аномалия. В некоторых, весьма редких случаях психические изменения прогрессируют с течением болезни и могут расцениваться как одно из проявлений патологического процесса, который распространяется в таких случаях не только на определенные системы спинного мозга и мозжечок, но и на большие полушария. Наличие таких изменений подтверждено анатомическими исследованиями. Прогрессирующее с течением болезни слабоумие описано Шульце и др. Наблюдались монголоидная идиотия, эпилептические припадки, тяжелые степени слабоумия, психозы. Имеются указания на повышенную раздражительность, эмоциональ­ную лабильность, изменения характера.

Как уже было указано, помимо классических форм атаксии Фридрейха и наследственной мозжечковой атаксии Мари, описаны смешанные по своим клиническим проявлениям случаи, которые рассматриваются некоторыми авторами как особые нозологические единицы. Такое выделение мало целесообразно, тем более, что с раз­витием болезни симптомы могут изменяться. Несомненно, существуют случаи переходные между формами Фридрейха и Мари. Так в семье, описанной В. К. Хорошко, заболевание у брата и сестры на­чалось в 25—33 года; сухожильные рефлексы были повышены, у обоих имелся нистагм, интеллект был несколько снижен; у сестры обнаружи­валась атрофия зрительного нерва; у брата — слабость отводящего нерва. Кифосколиоз и изменение стопы отсутствовали у обоих. Г. И. Россолимо описал семью, в которой были больны 3 сестры. Начало болезни в 12—13 лет; сухожильные рефлексы были сохранены, опре­делялось уплощение затылочной кости, отмечался парез наружных мышц глаза; у одной из сестер была легкая степень pesexcavatus. Можно привести большое количество наблюдений со смешанной симптоматикой, относящейся и к атаксии Фридрейха и к форме Пьера Мари.

Представляют интерес абортивные случаи заболевания с доволь­но типичной симптоматикой, но без прогрессирования болезни. Так, Ромбольт и Pnneft описали семью,в 3 поколениях которой отмечались симптомы атаксии Фридрейха: расстройства по­ходки, отсутствие сухожильных рефлексов, намек на симптом Бабин­ского и высокий свод стоп. В первом поколении заболевание возникло у женщины в возрасте 17 лет, но в течение 32 лет состояние больной не изменялось, симптомы не нарастали. Во втором поколении было 3 больных; начало болезни в 11 лет, прогредиентность также отсутство­вала (наблюдение в течение 12 лет). В третьем поколении 2 детей забо­лело в возрасте 4 и 5 лет; в последующем заметного ухудшения не обнаруживалось. Таким образом, в этой семье имело место стационар­ное течение заболевания.

Русси и Леви описали группу больных с синдромом dystasieareflexiquehereditaire, отличающимся отсутствием прогредиентности и с некоторыми особенностями симптоматики. Забо­левание начиналось в детстве: дети начинали ходить позже обычного, походка была неловкой, больные могли стоять только широко рас­ставляя ноги, рано появлялась характерная деформация стоп. Заболе вание не прогрессировало, у взрослых сохранялись неуверенность при ходьбе, отсутствие сухожильных рефлексов, изменение стоп, некоторое истончение нижней трети бедер, небольшая неловкост. в руках с легкой атрофией мышц возвышения большого пальца и мизинца, снижение возбудимости на фарадический и гальванический ток и легкое нарушение сфинктеров. Болезнь наблюдалась в 4 поколе­ниях. Авторы считают описанную ими группу промежуточной между атаксией Фридрейха и амиотрофией Шарко—Мари. Сходные наблю­дения с некоторыми особенностями симптоматики сделаны и другими авторами. Некоторые относят их к атактическим дегенерациям, другие — к невральной амиотрофии Шарко—Мари. В некото­рых семьях заболевание протекает значительно легче, чем в типичных случаях. Так, в наблюдении С. Н. Давиденкова и С. Г. Ахундова отмечались только сухожильная арефлексия и своеобразная «танцующая» походка. В наблюдении Зеелигмюллера имел место нерезкий нистагм и едва выраженная атаксия. Рудиментарные симптомы, часто отмечаемые у родственников больного, рассматри­ваются иногда как проявления statusdysraphicusили как легчайшая форма (formesfrustes) атаксии Фридрейха. К ним относятся сухо­жильная арефлексия, нистагм, сколиоз и изменения стоп.