Этиология и патогенез мышечной дистрофии

Еще в первых описаниях прогрессивной мышечной дистрофии выявилось значение наследственно-семейного возникновения заболевания. Дюшенн, Лейден, Ландузи и Дежерин, Гинон, Мари описали ряд случаев с наследственно-семейным характером заболевания. Эрб считал, что при всех формах прогрессивной мышечной дистрофии имеются достоверные указания на наследственный или семейный характер заболевания. Такого же рода наблюдения приводились Ендрассиком. Однако не всем авторам и не всегда удалось обнаружить указания на наследственный характер заболевания.

Так, С. Н. Давиденков в цитированной уже работе дает тщательный анализ наблюдавшихся им больных разными формами мышечной дистрофии с точки зрения установления их наследственности. Из 143 наблюдавшихся им случаев к наследственно-семейным относятся 36,4%, а к спорадическим — 63,6%, причем приблизительно то же соотношение семейных и спорадических заболеваний наблюдалось и при отдельных формах мышечной дистрофии.

Клиническая картина как семейных, так и спорадических случаев мышечной дистрофии в общем не выявляла каких-либо отличий. Интересно, что в семейных случаях заболевание начиналось в более молодом возрасте, а в спорадических — в более позднем. Так, у больных юношеской миопатией средний возраст начала заболевания в семейных случаях составлял 15,8 года, а в случаях спорадических — 18 лет. Это обстоятельство можно объяснить тем, что в семейных случаях родственники больных знакомы с симптомами заболевания и поэтому более настороженно наблюдают за состоянием младших членов своей семьи.

Большое значение имеет вопрос о значении тех или иных экзогенных вредных факторов. Из сводки, составленной С. Н. Давиденковым, видно, что вредные воздействия внешней среды отмечаются сравнительно часто и в анамнезе больных, в семье которых имеются аналогичные заболевания. Эти данные имеют большое принципиальное значение.

Ендрассик, Периц и Маринеско также отмечали значение различных экзогенных факторов в развитии прогрессивной мышечной дистрофии. Ендрассик, в частности, указывал на значение алкоголизма родителей. (Это обстоятельство отмечалось и при ряде других семейных заболеваний.)

Анализируя свои наблюдения, С. Н. Давиденков показывает, что у обследованных им больных разнообразные экзогенные вредности имели место в 48,9% (у 70 из 143 больных). Можно допустить даже несколько большую их частоту, так как не все вредные воздействия могли быть учтены. Давно признано, что многочисленные экзогенные вредности способствуют отягощению уже начавшегося болезненного процесса. Подобное влияние дополнительных экзогенных факторов на течение любых заболеваний установлено не только для наследственных заболеваний, но также для нейроинфекций и других болезней.

Интереснее, конечно, влияние экзогенных вредностей, непосредственно предшествующих появлению первых симптомов заболевания, т. е. началу заболевания. Периц указывает, что наряду с наследственным предрасположением в качестве этиологического фактора имеют значение различные травмы, играющие роль своего рода толчка, который ведет к развитию процесса.

Точка зрения Адамса, Денни-Броуна и Пирсона, которые не придают значения этим моментам, а расценивают мышечные дистрофии как заболевание сугубо наследственное, опровергается данными С. Н. Давиденкова. Он детально анализирует ряд экзогенных вредностей, которые предшествовали появлению первых симптомов заболевания. По наблюдениям С. Н. Давиденкова, главную роль играли алиментарная дистрофия и инфекции. У 13 больных заболевание появилось впервые в связи с дистрофией, которая нередко сопровождалась цингой. Следует учесть, что это наблюдалось во время войны и блокады, когда, кроме того, имели место тяжелые психические травмы и физические напряжения. Мы наблюдали у больных алиментарной дистрофией появление несомненного миопатического синдрома.

У некоторых больных, наблюдавшихся С. Н. Давиденковым, мышечная дистрофия начинала развиваться после перенесенного туберкулеза легких, абсцесса легкого, пневмонии, инфекционной желтухи, скарлатины, сыпного и возврати ого тифов. Иногда первым проявлениям болезни предшествовала травма, в нескольких случаях отмечалась контузия. Мы также имели случаи наблюдать развитие типичной картины миодистрофии после контузии.

Кроме приведенных экзогенных факторов, иногда имеющих явное значение в происхождении разных форм мышечной атрофии, в отдельных наблюдениях приводятся разнообразные другие неблагоприятно действующие факторы внешней среды: частые охлаждения, обморожения (причем иногда первые патологические симптомы обнаруживались на стороне обморожения, например случай миотонической дистрофии, описанный Г. И. Россолпмо), длительная ходьба, чрезмерное утомление при некоторых видах физического труда. С. Н. Давиденков совершенно правильно подчеркивает, что среди наблюдавшихся экзогенных вредностей не удавалось отметить чего-либо специфического для мышечной дистрофии.

Очевидно, в подобных случаях играет роль лишь ослабление организма, изменение его реактивности и тонуса нервной системы. С. Н. Давиденков подчеркивает, что некоторые больные, которых он имел возможность наблюдать, придавали значение тяжелым отрицательным эмоциям, как фактору, способствовавшему первым проявлениям заболевания или вызывавшему ухудшение процесса.

Далее С. Н. Давиденков указывает на известное значение выраженного алкоголизма родителей. Так, из 74 больных мышечной дистрофией он мог установить алкоголизм отца у 18 человек, т. е. в четверти случаев. Частота этого этиологического момента в случаях семейных заболеваний была не намного меньше, по сравнению со случаями спорадическими (21,5 и 30,4 %). Это обстоятельство лишний раз дает право согласиться с утверждением В. К. Рота, что «нет фактических оснований видеть какое-либо различие между наследственными и одиночными заболеваниями».

Для понимания наследственно-семейной передачи той или иной формы прогрессивной мышечной дистрофии следует учесть многие факты, указывающие на выраженные явления нарушения обмена веществ (см. ниже). Есть основание полагать, что именно эти патологические особенности обмена, своеобразные особенности реактивности нервной системы могут передаваться по наследству. Различные экзогенные вредности, необычные условия питания, изменения эндокринных и вегетативных функций и т. д. могут на этом фоне вызывать проявление патологического процесса. Примечательно, что и Адаме, Денни-Броун и Пирсон, придавая доминирующее значение наследственности, при обсуждении вопросов этиологии прогрессивной мышечной дистрофии, однако высказывают мнение, близкое к приведенным только что положениям. Они полагают, что наиболее вероятным является допущение о врожденной дефектности обмена в некоторых мышцах. Они высказывают предположение, что в первую очередь страдают и наиболее глубоко поражаются те мышцы, которые в периоде утробного развития развиваются раньше других (мышцы туловища и прнксимальных отделов конечностей).

Эта точка зрения американских неврологов о зависимости миопатического процесса от особенностей эмбрионального развития мышечной системы, в известной степени, сближается с высказанной еще в 1888 г. Бабинским и Онановым гипотезой. Большее или меньшее предрасположение отдельных мышечных групп к заболеванию Бабинский и Онанов связывали также с условиями эмбрионального развития. Они отметили, что мышечная дистрофия в большей степени поражает мышцы, которые раньше развиваются. Мышечные группы, которые позднее подвергаются атрофии или остаются не пораженными патологическим процессом, представляют на 5 месяце эмбрионального развития меньшую степень дифференцировки, т. е. развития (например, мышцы кисти).

Ряд исследователей считал главным патогенетическим фактором мышечных дистрофий эндокринную патологию. Действительно, имеются наблюдения, убедительно показывающие развитие определенной, иногда очень распространенной мышечной патологии при различных заболеваниях желез внутренней секреции. Давно известны явления мышечных атрофий при дисфункциях щитовидной железы.

Мы наблюдали при гипертиреозе явления распространенной мышечной атрофии, иногда захватывающей преимущественно плечевой пояс. Алажуанин и Нико, Римбо и Пассан описывали случаи микседемы, сопровождавшиеся мышечной атрофией. Жильбер, Дрейфюс, Зара и Гали приводят данные о 5 больных, подвергавшихся в радиоактивным иодом, у которых развилась выраженная мышечная патология. Мессерер и Блажичек сообщают о гипотиреоидной патологии с явлениями миопатии, развивавшейся как следствие послеоперационного или криптогенного гипотиреоза.

При гипофизарной дисфункции также была обнаружена выраженная мышечная атрофия. Мы наблюдали больного с резким гипофизарным ожирением и картиной миопатии; в другом случае, у больного с явлениями гипофизарного гигантизма, имела место выраженная мышечная атрофия, особенно мышц спины и плечевого пояса.

При симондсовской кахексии, наряду с исхуданием, наблюдалась и мышечная атрофия. При адиссонизме описывалась разлитая атрофия мышц. При плюригландулярных заболеваниях мы наблюдали несколько раз картину, приближающуюся к прогрессивной мышечной атрофии. Одно чрезвычайно убедительное наблюдение описано В. М. Слонимской. Примечательно, что в этом случае энергичная опотерапия дала значительное улучшение.

Периц также указывает на патологию желез внутренней секреции как причину прогрессивной мышечной дистрофии. Он приводит ряд казуистических описаний, в которых имелись указания на патологию щитовидной железы или гипофиза, игравших роль причинного фактора мышечной патологии. Периц приходит к выводу, что и прогрессивная мышечная дистрофия, и миотония, и миотоническая дистрофия обусловлены наследственными нарушениями функции околощитовидных желез. Он полагает, что в основе этих процессов лежит нарушение кальциевого обмена, способствующее патологическому развитию неполноценной мышечной системы и ведущее к развитию миопатии.

Особенно часто указывалось на увеличение щитовидной железы при разных формах прогрессивной мышечной дистрофии. Отмечалась и гипофизарная патология при мышечной дистрофии, часто в сочетании с дисфункцией других желез внутренней секреции. По Бромвелю, симптомы псевдогипертрофической формы мышечной дистрофии связаны с патологией гипофиза. Имеются казуистические сообщения, указывающие на значение патологии надпочечников.

Э. Я. Дизик на основании биохимического изучения обмена пришла к заключению о функциональной недостаточности инсулярного аппарата у больных миопатией. Высказывалось мнение о наличии при прогрессивной мышечной дистрофии плюригландулярной патологии. Моргулис и Спенсер при экспериментально вызванной у кроликов миопатии (путем Е-авитаминозной диеты), обнаружили изменения веса желез внутренней секреции.

Все эти данные свидетельствуют об участии в процессе прогрессивной мышечной дистрофии явлений эндокринной патологии в качестве элемента сложного, многогранного дистрофического процесса. Однако они не дают основания признавать за этими явлениями этиологического значения в развитии прогрессивной мышечной дистрофии. Скорее можно думать о сочетании мышечной патологии с патологией желез внутренней секреции и другими дистрофическими явлениями. Такого же мнения придерживается и Л. Я. Шаргородский.

Как мы видели, по мере развития учения о прогрессивной мышечной атрофии постепенно были выделены различные патологические формы: группа спинальной амиотрофии Аран—Дюшенна, резко очерченная форма амиотрофического бокового склероза, различные дейтеропатические формы мышечной атрофии и собственно прогрессивная мышечная дистрофия.

Наблюдавшиеся Крювелье, Вюльпианом и др. патологические изменения в спинном мозгу, его корешках и периферических нервах были отнесены к перечисленным вначале формам. Для собственно прогрессивной мышечной дистрофии сделалась, таким образом, доминирующей теория миопатического патогенеза. Эту теорию разделяли Фридрейх, Лихтенштейн, Эрб, В. К. Рот, Шарко, Штрюмпель и многие другие.

Однако у многих неврологов все же рождалась мысль о возможности некоторого влияния центральной нервной системы на развитие прогрессивной мышечной дистрофии. Эта мысль возникала под влиянием ряда фактов, указывавших на трофическое влияние, которое оказывает центральная нервная система на все ткани организма.

Эрб очень осторожно высказывался по этому вопросу. Он писал, что хотя современная гистологическая методика не может обнаружить никаких, даже тончайших изменений в центральной нервной системе, все же, учитывая существование трофических влияний нервной системы на обмен веществ и питание мышц, нельзя пройти мимо возможности функциональной патологии нервной системы при прогрессивной мышечной дистрофии. Такая патология нервных центров может выражаться грубо деструктивными изменениями мышечной ткани. Таким образом, Эрб трактует этот процесс как трофоневроз, являющийся патогенетическим фактором в возникновении миодистрофии. К аналогичному заключению относительно роли центральной нервной системы приходил и Штрюмпель. Ландузи и Дежерин говорили также о трофоневрозе как основе миопатического процесса.

В этих гипотезах оставалось, однако, неясным, какие именно части центральной нервной системы играют роль трофических центров для мышц? Клетки передних рогов спинного мозга, изменением которых Шарко одно время пытался объяснить развитие миодистрофии, как показали далнейшие исследования, не имеют подобного значения.

Развитие учения о вегетативной нервной системе, накопление все большего количества фактов, указывающих на ее роль в регуляции кровообращения и функций гладкой мускулатуры, естественно, поставило вопрос о возможном участии вегетативной нервной системы и ее патологии в возникновении и развитии прогрессивных мышечных дистрофий.

Обращаясь к истории развития теории патогенетического значения нарушения функций вегетативной нервной системы в возникновении миодистрофий, необходимо сделать интересную историческую справку. Именно, Чарлз Белл, известный английский физиолог, один из основоположников современной нейрофизиологии, описывая распространенную мышечную атрофию, высказывал своеобразное положение: «болезнь мозга или нервного ствола должна бы была обнаружить свое влияние на весь орган или часть его, в котором нерв или нервы распространяются. В этих же случаях поражены частично подразделения нервов, заключенных в общую оболочку. Я склонен приписать такие местные расстройства спазматическому раздражению внутренностей. В таком случае оно всегда должно быть обусловлено влиянием симпатического нерва, но с другой стороны, однако, невозможно объяснить столь полную потерю движения без посредствующего влияния головного мозга». В этом высказывании имеется указание на роль симпатической нервной системы в развитии мышечных дистрофий. С другой стороны, высказывается мысль о рефлекторно обусловленном развитии мышечной патологии. Очевидно, Белл имел в виду висцеро-трофический рефлекс.

Представляет интерес также монография Эйленбурга и Гуттмана «Патология симпатикуса», в которой приведены литературные данные относительно роли симпатической нервной системы в клинической картине и, возможно, в патогенезе прогрессивной мышечной атрофии. Шнеефогт, по-видимому, впервые указал на поражение симпатического нерва, обнаруженное им при анатомическом исследовании случая прогрессивной мышечной атрофии: шейная часть симпатического нерва находилась в состоянии жирового перерождения; нервные волокна были вытеснены и заменены жировыми клетками. В меньшей степени подобные изменения отмечались и в грудной части пограничного симпатического ствола.

Жакку, на основании произведенного им в двух случаях анатомического исследования, пришел к заключению, что в основе прогрессивной мышечной дистрофии лежит изменение какого- либо отдела симпатического нерва. Аналогичное мнение высказывал и Жюль Симон.

При дальнейшем изучении патогенеза прогрессивной мышечной дистрофии роль симпатической нервной системы длительное время не обсуждалась. Лишь значительно позже новые анатомические и особенно физиологические данные о вегетативной нервной системе, а также некоторые клинические исследования вновь привлекли внимание к вопросу о роли нарушений функции этой системы в патогенезе прогрессивной мышечной дистрофии.

Очень большое значение имели анатомические исследования, показавшие, что в поперечнополосатой мускулатуре, наряду с концевыми моторными пластинками анимальных нервов, имеются окончания безмиелиновых волокон в виде тонких образований. Было высказано предложение, что эти образования являются проводниками симпатических трофических импульсов.

В 1919 г. Франк показал в эксперименте, что парасимпати-комиметические вещества (физостигмин) вызывают тоническое сокращение мышц, лишенных связи с анимальными нервами.

В дальнейшем Куре и его сотрудникам удалось подтвердить гистологически наличие волокон парасимпатической природы. Японские исследователи сообщали, что поперечнополосатые мышцы иннервируются четырьмя видами нервов; анимальными миелиновыми волокнами, симпатическими, парасимпатическими и нервами, берущими начало в подкорковых ганглиях (стрнарной системе).

Особый интерес и принципиальное значение имеет учение Л. А. Орбели и его школы о трофически-адаптационной функции симпатической системы и, в частности, о ее влиянии на основные жизненные, биохимические и функциональные свойства мышц (в частности, на электропроводность, упруго-вязкие свойства мышц, на содержание фосфора и т. п.).

В дальнейшем, учение о роли вегетативной нервной системы в патогенезе прогрессивной мышечной атрофии развивается в ряде экспериментальных исследований и в клинических наблюдениях. Выявлялись явления, указывающие на более или менее выраженную патологию мышц при повреждениях различных частей вегетативной нервной системы. Было показано, что при гемиатрофии лица — своеобразном нейротрофическом процессе— наряду с жировой тканью атрофируются и мышцы лица, а иногда атрофический процесс захватывает и мускулатуру половины языка.

Выяснилось, что дистрофические изменения мышечной ткани возникают часто при повреждении шейной части спинного мозга, а также при поражении боковых рогов спинного мозга. Доказательными в этом отношении являются наблюдения Лериша и Фонтена: после операций на шейном симпатическом нерве они отметили возникновение и быстрое развитие атрофии дельтовидной, большой грудной, над- и подостных мышц и трапециевидной мышцы. Ионеско также описывает развитие атрофий мышц верхней конечности после шейной симпатектомии. А. Е. Щербак и Г. И. Маркелов сообщили об аналогичных наблюдениях. Куре и сотрудники наблюдали при удалении шейного симпатического нерва, произведенного у 3 гемиплегиков, явления атрофии мышц плечевого пояса и плеча. Представляет интерес то обстоятельство, что гистологическое исследование пораженных мышц обнаружило в двух случаях изменения мышечной ткани, в значительной мере характерные для прогрессивной мышечной дистрофии. Позднее эти авторы сообщили, что у 6 больных (из 21) после удаления шейного симпатического нерва были обнаружены изменения дистрофического характера в мышцах плечевого пояса и в проксимальной мускулатуре руки.

Японские исследователи объясняют такое избирательное развитие мышечной патологии дистрофического характера различным снабжением отдельных мышечных групп нервными волокнами симпатической природы. Они полагают, что атрофический процесс может развиваться только в тех мышцах, которые в большей степени иннервированы симпатической нервной системой.

Экспериментальные исследования Куре и сотрудников показали, что после одностороннего удаления шейного симпатического нерва через некоторое время возникают атрофии лицевой мускулатуры; при удалении брюшной части симпатического ствола в ряде мышц также возникали изменения их структуры, близкие к мышечной патологии, характерной для прогрессивной мышечной дистрофии. Эти изменения были особенно резко выражены на стороне произведенной на симпатикусе операции.

Наблюдавшуюся иногда после этих операций сохранность структуры мышц Куре считает возможным объяснить особенно развитой в них парасимпатической иннервацией. Он доказывает это возникновением более резкой мышечной патологии после одновременной перерезки задних спинальных корешков (путь парасимпатической иннервации) и симпатических узлов. Таким образом, приведенные опыты Куре и сотрудников показывают возможность получения экспериментальной картины мышечной патологии, приближающейся к мышечной дистрофии, путем воздействия на вегетативную нервную систему.

Следует учитывать значение патологии обменных процессов в патогенезе прогрессивной мышечной дистрофии. Выше были освещены особенности, в частности, креатинового обмена при прогрессивных мышечных дистрофиях (увеличение креатинурии и уменьшение выделения креатинина).

В этой связи для понимания патогенеза прогрессивной мышечной дистрофии не лишен интереса установленный Куре и его сотрудниками факт своеобразного распределения содержания креатина в мышцах. Ими было показано, что мышцы с более богатой симпатической иннервацией содержат большее количество креатина. Если учесть, что проксимально расположенные мышцы обладают более богатой симпатической иннервацией, то это можно связать с тем обстоятельством, что именно эти мышцы страдают при прогрессивной мышечной атрофии в первую очередь и поражаются более резко.

Известное значение в выяснении патогенеза мышечных дистрофий имело также обнаружение различных изменений вегетативной иннервации и морфологических изменений симпатического пограничного ствола. Клиническая картина заболевания, выраженное поражение дистрофическим процессом мышечной системы, прогрессирующее течение болезни, приведенные выше данные относительно патологии вегетативной нервной системы и нарушений обмена веществ дают основание предполагать локализацию патологического процесса в центральных вегетативных механизмах. Эндокринную патологию, наблюдаемую иногда при мышечной дистрофии, следует считать координированной, сочетанной с мышечной патологией и также связанной и дисфункцией центров вегетативной нервной системы.

Возникающая иногда при заболеваниях желез внутренней секреции мышечная патология (в форме атрофий или гипертрофий) объясняется многими исследователями как результат влияния эндокринной патологии на центральную вегетативную регуляцию.

Интересно известное наблюдение Вестфаля, описавшего комбинацию экстрапирамидной патологии с довольно характерной прогрессивной мышечной дистрофией. Примечательно, что атрофический процесс обнаруживался в тех же мышцах, в которых были особенно выражены экстрапирамидные гиперкинезы. На основании ряда литературных данных и анализа своих наблюдений, Вестфаль высказывает мысль, что в возникновении этого своеобразного синдрома имеет значение патология вегетативных центров, регулирующих обмен, трофику и тонус мышц.

Аналогичные наблюдения относительно развития пароксизмального паралича и приступов тяжелой миастении в связи с нарушением функций высших вегетативных центров делают вероятным предположение о подобном патогенезе развития мышечных дистрофий. Можно указать и на имеющиеся в литературе данные о развитии миопатического синдрома у больных с эпидемическим энцефалитом, причем атрофический процесс локализовался преимущественно в мышцах плечевого пояса. С другой стороны, при рефлекторных параличах, как известно, патологический процесс развивается в симпатической системе и нередко возникают своеобразные миопатические явления в пораженной конечности.

Для более уверенного решения вопроса о патогенезе мышечных дистрофий наиболее доказательны данные патоморфологического исследования, свидетельствующие о наличии изменений в вегетативной нервной системе. Такого рода данные пока еще немногочисленны. При гистологическом исследовании центральной нервной системы двух больных с картиной мышечной дистрофии типа Ландузи—Дежерина эти авторы обнаружили четкие изменения в ядрах экстрапирамидной системы и межуточного мозга. В бледном членике были обнаружены атрофические изменения, изменения ядер ганглиозных клеток и глиальная реакция. Подобные изменения имелись и в ядрах диэнцефальной области. Кроме того, отмечена нерезкая атрофия клеток вегетативных ядер спинного и продолговатого мозга. К числу немногочисленных наблюдений такого рода относятся работы Рушэ и Шатена, которые при миотонической дистрофии нашли изменения в стриарной системе и в мосто-мозшечковой области. Гарсен приходит к тому же выводу, что и Вестфаль: дистрофические изменения в этих случаях координированы и зависят от поражения центральных вегетативных образований в межуточном мозгу.

Таким образом, только немногочисленные анатомические данные подтверждают теорию патогенеза мышечных дистрофий, рассматривающую это заболевание как следствие патологии центральных механизмов вегетативной нервной системы. Однако данные клиники и экспериментальные исследования делают весьма вероятным, что глубокие изменения обмена веществ мышечной ткани, лежащие в основе ее функциональной патологии и ее структурных изменений, зависят от нарушения регулирующего влияния центральных нервных вегетативных механизмов.

Отсутствие доказанных анатомических изменений не противоречит такому предположению, так как можно предполагать функциональную дисфункцию соответствующих вегетативных центров. Таким образом, уточняется гипотеза Эрба относительно того, что в основе мышечных дистрофий лежит нейротрофическая патология.

загрузка...