Этиология и патогенез гепато-лентикулярной дегенерации

Этиология и патогенез гепато-лентикулярной дегенерации остаются еще во многом неясными. Можно считать твердо установленным, что морфологические изменения в мозге обусловлены страданием печени. Большинство исследователей признает значение врожденной функциональной неполноценности печени, в основе которой лежит не­достаточность регулирующих ее деятельность нервных аппаратов (главным образом, подбугорной области). Большое значение имеют экзогенные воздействия, поражающие печень, — интоксикации и инфек­ции. Допускается этиологическая роль вируса, близкого вирусу бо­лезни Боткина; описаны случаи, когда гепато-лентикулярная дегенера­ция развивалась через несколько лет после несомненного инфекцион­ного гепатита.

Болезнь часто семейна; при этом отмечена своеобразная особен­ность: нередко на протяжении короткого периода времени заболевают несколько членов семьи разного возраста, перенесшие инфекцию с вис­церальными расстройствами. По данным Н. В. Коновалова, на 147 «оди­ночных», не семейных случаев приходится 83 семьи с 226 больными; есть семьи, в которых заболевание поразило 3—4 и даже 6 детей. Некоторые исследователи считают гепато-лентикулярную дегенерацию наслед­ственным заболеванием с наследованием по аутосомно-рецессивному типу. Для ряда семей это правильно. Однако в других семьях насле­дуется лишь предрасположение к развитию гепато-лентикулярной дегенерации; передается по наследству лишь неполноценность обмена, благоприятствующая развитию болезни при воздействии экзогенных факторов. Порою этот конституционально-наследственный фактор от­ступает на задний план перед экзогенной вредностью. Мужчины и женщины заболевают одинаково часто.

В патогенезе заболевания основную роль играют нарушения об­мена, реализующиеся при обязательном участии печени. Предшествую­щая, врожденная или приобретенная (например, после заболевания печени в детские годы) метаболическая недостаточность может выра­жаться в нарушениях белкового и медного обмена, а также приводить к аллергическим реакциям и сосудистой ранимости. Наступающее под влиянием дополнительного инфекционного или токсического фактора (чаще всего гепатотропная инфекция, реже нефротропная или капилляротропная) поражение печени ведет к распаду ее ткани и сни­жению барьерной функции, следствием чего является аутоинтоксика­ция продуктами гепатолиза и чужеродными белками, поступающими из кишечника. В результате доказанного теперь образования большого количества гистаминоподобных и некоторых других веществ ангиотоксического действия, не обезвреженных печенью, наступают тяжелые расстройства кровообращения в органах и тканях со стазами, диапедезными кровоизлияниями и периваскулярным отеком, ведущие к ишемической гипоксии. К ишемической гипоксии присоединяется тканевая гипоксия, которая обусловливается появлением веществ (в первую очередь меди), угнетающих тканевые окислительные процессы. В итоге наступает гибель нервной ткани. Кроме того, образуются и цитотоксические вещества, действующие непосредственно на элементы нервной ткани.

Н. В. Коновалов подчеркивает морфологическую особенность цир­роза печени при гепато-лентикулярной дегенерации, важную для пони­мания ее патогенеза. Она заключается в значительном новообразовании сосудов с перестройкой кровообращения, вследствие чего кровь воротной вены поступает прямо в нижнюю полую вену, минуя печеночный барьер.

В последние годы при гепато-лентикулярной дегенерации уста­новлены выраженные изменения белкового и медного обмена, имеющие очень важное значение в ее патогенезе. Они выражаются в недоста­точности синтеза альбуминов, альфа-1-глобулина (протромбин) и содер­жащих медь альфа-2-глобулина (церулоплазмин), бета-глобулина и белкового фермента — тирозиназы. Следствием нарушения синтеза бел­ков является аминоацидурия и гипопротеинемия. Страдает и обмен нуклеопротеидов, в результате чего наступает превращение макроглии в глию Альцгеймера и «альцгеймеризация» нервных клеток и клеток печени и почек.

Нарушения в медном обмене, видимо, являются производными от нарушения белкового обмена. Особенно большое значение имеет нарушение синтеза церулоплазмина, т. е. белка, содержащего медь с ферментативными свойствами оксидазы. Благодаря этому медь в крови больных гепато-лентикулярной дегенерацией оказывается рыхло свя­занной с альбуминами и аминокислотами. Она легко отщепляется от этих соединений, в большом количестве выделяется с мочой и отклады­вается в тканях, главным образом, в печени, мозгу и роговице. Известно, что медь входит в состав ферментов, участвующих в тканевом дыхании и в процессах промежуточных превращений аминокислот, избыток же свободной меди угнетает активность окислительных и некоторых дру­гих ферментов. Угнетение гистаминазы ведет к накоплению гистамина, активирующего гиалуронидазу. Это способствует увеличению атонии сосудов и повышению проницаемости их стенок, а также и клеточных мембран, что, в свою очередь, усиливает ишемическую гипоксию и вызы­вает гидропическое заболевание нервных клеток и пролиферацию дре­нажной олигодендроглии. Нарушается в известной мере и синтез адре­налина (угнетение тирозиназы).

Нарушение медного обмена — важное, но необязательное звено в патогенезе гепато-лентикулярной дегенерации. Н. В. Коновалов указы­вает, что оно очень слабо выражено или отсутствует в 10—20% всех случаев болезни; он предлагает эти случаи обозначать как degeneratio (dystrophia) hepato–lenticularissimplexв отличие от обычных случаев с нарушением медного обмена — degeneratiohepato–lenticulariscuprea.

Обменные изменения часто обнаруживаются в семьях больных, у их здоровых братьев и сестер, которых Бирн считает гетерозиготными носителями болезни.