Амавротическая идиотия

Амавротическая идиотия — сравнительно редкое прогрессиру­ющее заболевание, основными клиническими признаками которого являются нарастающее слабоумие (до степени идиотии) и падение зре­ния (до полного амавроза). Заканчивается оно глубоким маразмом и смертью больных.

Анатомической основой амавротической идиотии является весьма характерный распад ганглиозных клеток, возникающий, по современ­ным представлениям, вследствие нарушения внутриклеточного липоидного обмена.

Своеобразные и специфические изменения глазного дна, наблю­дающиеся нередко при этом заболевании, описал впервые в 1881 г. аме­риканский офтальмолог Варрен Тей. Несколько позже, в 1887 г., английский невропатолог Сакс впервые представил сравнительно полное описание не только клинических проявлений, но и его анатомических основ.

В дальнейшем изучению амавротической идиотии были посвящены исследования очень многих зарубежных авторов — клиницистов (психо­неврологов, педиатров, офтальмологов), нейрогистологов, биохимиков и др. Активное участие в изучении этого страдания приняли и многие отечественные авторы. Следует, однако, отметить, что несмотря на значительные материалы, накопленные об амавротической идиотии, до сих пор многие вопросы, касающиеся этио­логии, патогенеза и даже клинических проявлений этой болезни, про­должают оставаться и в настоящее время, спустя 70 лет после первых описаний ее, все еще недостаточно выясненными.

Одним из наиболее общепризнанных является положение о том, что клинические проявления амавротической идиотии весьма разно­образны и что они зависят, в известной мере, от возраста больных в момент возникновения болезни. В связи с этим принято различать 4 основных ее формы: 1) раннюю детскую — Тей-Сакса, 2) позднюю дет­скую — Янского—Билыновского, 3) юношескую — Шпильмейера—Фогта позднюю — Куфса. Отдельными авторами выделяется, помимо того, еще и врожденная форма этой болезни.

Хотя каждая из перечисленных форм амавротической идиотии характеризуется известным своеобразием своих проявлений, однако все они объединяются единством этиологии, основных клинических симптомов, анатомических основ и патогенеза.

В плане изучения этиологии амавротической идиотии важен тот из­давна установленный факт, что это заболевание проявляется часто у ряда детей одной семьи, в связи с чем его называют обычно «семейной амавротической идиотией». Так, по старым данным Фалькенгейма, из 64 случаев этой болезни 37 наблюдались в 13 семьях (от 2 до 5 больных детей в одной семье). В семье, где имеются больные, наряду с ними встречаются и совершенно здоровые дети.

По мнению большинства современных авторов амавротическая идиотия зависит от рецессивного наследственного фактора. Этим объясняется относительная частота кровного родства родителей в семьях, где встречаются дети, болеющие амавротической идиотией. Важно подчеркнуть, что при анали­зе роли наследственности в этиологии амавротической идиотии, необхо­димо учитывать наличие в семьях заболевших (как по восходящей, так и по боковым линиям) не только клинически вполне выраженных, но и рудиментарных проявлений болезни, к каковым некоторые авторы относят, в частности, определенного типа укло­нения со стороны зрительного аппарата (пигментный ретинит, семей­ный хориоидит и др.).

Патологоанатомические основы амавротической идиотии, своеоб­разие которых было выявлено в значительной мере уже Саксом, явля­лись в дальнейшем предметом особого внимания очень многих нейроморфологов. Особенно ценными в этом плане оказа­лись исследования Шаффера, описавшего характерные для амавротической идиотии нейрогистологические изменения с наибольшей полнотой и точностью.

Как показали эти ис­следования, макроскопи­чески заметные изменения мозга при амавротической идиотии сравнительно ред­ки и мало характерны. При этом находят иногда уве­личение, но чаще умень­шение веса мозга, более или менее резкое уплотне­ние его, атрофию мозжеч­ка, а иногда — и затылоч­ной области.

Гораздо более харак­терными представляются микроскопически обнару­живаемые изменения моз­га. При этом выявляются обычно картины генерали­зованного распада гангли­озных клеток во всей нерв­ной системе — в коре, базальных ганглиях, в про­долговатом и спинном моз­гу, мозжечке, сетчатке и др.

Этот процесс дегенерации нервных клеток начинается с увеличения их размеров и своеобразного набухания или вздутия («баллонообразного», «мешкообразного») самих клеток, а часто и их отростков — дендритов и аксонов. Все они наполняются зернистой массой, состоящей из прелипоидной субстанции, перерождающейся в жир и дающей характерные реакции окрашивания. При этом нейрофибриллы и нислевская субстанция отодвигаются вначале к периферии тела клетки, а затем распадаются полностью. Ядра клеток также смещаются к периферии, меняют свою форму и сморщиваются. Одновременно происходит задержка развития миелиновых волокон, а местами заметный распад их, особенно в зри­тельной и пирамидной системах. Дегенеративным изменениям подверга­ются также и глиозные элементы. Каких-либо воспалительных явле­ний при этом не наблюдается.

Весь этот процесс первоначального набухания и последующего распада всех ганглиозных клеток, процесс превращения многих из них в кучки зернистой массы («шафферовская дегенерация», «шаффер-шпильмейеровский клеточный процесс») оказался не только весьма характерным, но и патогномоничным для амавротической идиотии. Это обстоятельство послужило уже на ранних этапах изучения амавро­тической идиотии очень важным дополнительным основанием для выделения этого страдания в качестве самостоятель­ной нозологической едини­цы, для отграничения его от клинически сходных болезненных форм. Несом­ненно также, что и в насто­ящее время диагноз этого заболевания, особенно в случаях клинически недо­статочно ясных (а по мне­нию Иозефи и др., во всех случаях), может быть ус­тановлен с полной досто­верностью лишь посмерт­но, на основе обрисован­ных гистологических из­менений нервной сис­темы.

Следует, однако, под­черкнуть, что эти измене­ния, наиболее ярко высту­пающие при форме Тей— Сакса, оказываются неред­ко неравномерно выра­женными в разных отделах нервной системы, что они обнаруживаются иногда лишь в немногих участках. Особенно глубокими ока­зываются они в некоторых случаях, как это отме­чали Фрей, Билыновский и др., в мозжечке — в клетках Пуркинье и внутреннего слоя зерен.

Клинические проявления амавротической идиотии лучше изучены при ранней детской форме ее. Эта форма встречается чаще других. Обнаруживается она в грудном возрасте, иногда — в течение первого месяца жизни, а чаще — во втором полу­годии первого года жизни. Проявляется она обычно у детей, родившихся от здоровых родителей в срок, нормальными родами и развивавшихся до болезни как физически, так и психически без каких-либо заметных уклонений от нормы. Длится она в течение 1—11/2 лет и заканчивается смертью обычно на втором году жизни.

Первые признаки болезни проявляются при этой форме амавроти­ческой идиотии в том, что дети становятся менее живыми и подвижными. У них снижается интерес к окружающему, появляется апатия и без­различное, равнодушное отношение к раздражителям, вызывавшим до того интенсивную эмоциональную реакцию. Одновременно у них сравнительно быстро нарастает общая вялость, расслабление мышц и

замедленность, бедность, ограниченность всех двигательных проявле­ний. Они перестают играть своими конечностями и утрачивают постепен­но все приобретенные до того навыки: способность сидеть, удержи­вать головку, узнавать близких. В дальнейшем у них продолжают ослабевать и наконец вовсе исчезают не только все индивидуально приобретенные условнорефлекторные проявления, но и более элемен­тарные безусловнорефлекторные реакции (ориентировочные, оборони­тельные, защитные и др.) В конечном счете, обычно спустя несколько

месяцев после начала болезни, у них развивается картина глубокого слабоумия—идиотии — и своеобразных параличеподобных состояний мускулатуры тела и конечностей, исключающих возможность осущест­вления каких-либо спонтанных движений. При этом в парализован­ных мышцах в начале болезни отмечается обычно выраженная гипото­ния, сменяющаяся в дальнейшем перемежающимися тоническими спаз­мами и, наконец, стойкой гипертонией, приобретающей у части боль­ных, особенно в терминальных стадиях болезни, характер децеребрационной ригидности.

Сухожильные рефлексы оказываются при этом в большинстве случаев, даже в периоды наличия у больных резкой общей мышечной гипотонии, заметно повышенными; патологические рефлексы обнару­живаются у них сравнительно нечасто.

Наряду с описанными психическими и двигательными нарушения­ми, у заболевших детей сравнительно быстро нарастает падение зрения до степени полной слепоты. При этом на глазном дне обнаруживаются патогномоничные для амавротической идиотии изменения — атрофия сосков зрительных нервов, а главное — появление белесоватого помут­нения вокруг желтого пятна, посредине которого расположено виш­нево-красное пятно. Это помутнение в области желтого пятна вызывается атрофией клеток сетчатки. Что же касается вишнево-красного пятна, то происхождение его еще не вполне ясно; оно рассматривается то как результат просвечивания сосудов chorioideae, то как результат скоп­ления в этой области особого пигмента.

Важно отметить, что описываемые изменения глазного дна разви­ваются обычно не с самого начала болезни и что изменения в области желтого пятна возникают до атрофии сосков зрительных нервов. Следует указать также, что эти изменения в области желтого пятна, столь характерные для формы Тей-Сакса, оказываются изредка то почти единственным проявлением болезни, то отсутствуют даже в бесспорных случаях полностью.

Помимо перечисленных основных симптомов — слабоумия, двига­тельных нарушений и амавроза — при ранней детской форме амавроти­ческой идиотии наблюдаются и многие другие менее постоянные симп­томы. К ним относятся нистагм, неравномерность зрачков, вялость, либо полное отсутствие реакции их на свет, понижение слуха вплоть до полной глухоты, иногда гиперкинезы (общее дрожание, хорео-атетоидные движения, торсионная дистония), либо атаксия, повышение меха­нической возбудимости периферических нервов и симптом Хвостека. Нередко у этих больных наблюдаются, кроме того, многообразные эндокринно-вегетативные и трофические расстройства: ожирение, гиган­тизм, отеки конечностей, гипергидроз, гипотермия, обильное слюноте­чение, непроизвольный смех, а в терминальных стадиях — поносы, тяжелое общее истощение, нарушения жевания и глотания, шейные тонические рефлексы и др.

Со времени Сакса почти всеми авторами отмечалось появление при ранней детской форме амавротической идиотии своеобразной гиперакузии — необыкновенно резкой реакции больных на слуховые раз­дражения, даже сравнительно нерезкие. Они реагируют на эти раздра­жения коротким общим вздрагиванием, напоминающим «пугливость» детей с болезнью Литтля. Иногда эта реакция бывает еще более резкой и выражается в отчетливо выраженных общих тонических судорогах. Изредка при этой форме амавротической идиотии наблюдаются и эпилептические припадки — обычно неполные, абортивные, без клони- ческой фазы судорог.

Все сказанное едва ли согласуется с утверждениями некоторых авторов о том, что картины болезни Тей-Сакса однородны, стереотипны, что так же, как при болезни Дауна, все эти больные похожи друг на друга. Более близкими к действитель­ности являются в свете сказанного утверждения о многообразии картин этой формы амавротической идиотии даже у больных, происходящих из одной и той же семьи, о нередком возникновении у них противоположного типа нарушений: мышечной гипо- и гипертонии, ожирения и общего исхудания, гиперкинезов и акинезии, гиперакузии и падения слуха и т. д.

Распознать эту форму амавротической идиотии в типичных случа­ях, особенно при наличии у больных характерных изменений области желтого пятна, нетрудно. В тех случаях, когда болезнь развивается не у первого ребенка в семье, врачи и сами родители уже очень рано, еще до ухудшения зрения, по начальным психическим и двигательным расстройствам правильно оценивают положение дела.

Юношеская форма — вторая по частоте и степени изученности форма амавротической идиотии. Появляется она обычно в возрасте от 6—7 до 12—14 лет, чаще до 10 лет и заканчи­вается смертью не позднее 18—20-летнего возраста больных. Клини­ческие проявления этой формы еще более разнообразны. Важнейшая ее особенность заключается в более медленном темпе прогрессирования болезни. У детей так же, как и при предыдущей форме, появляется вялость, апатия; они разучиваются постепенно читать, писать и даже говорить, становятся часто неопрятными. Все же слабоумие не всегда достигает при этом степени идиотии. Не во всех случаях наступает и полная слепота. Двигательные расстройства часто выражаются при юношеской форме не столько в грубом расслаблении мышц и параличах, сколько в экстрапирамид­ных, мозжечковых и бульбарных нарушекиях — явлениях паркинсонизма, общей атаксии, расстройствах речи и др. Наблюдаются при ней, кроме того, случаи глухонемоты, ожирения микседематозного типа, эпилептические припадки, занимающие иногда центральное место в картине болезни, и др. Вместо характерных изменений области желтого пятна, при этой форме на глазном дне больных находят атрофию сосков зрительных нервов и явления пигментного ретинита. Гистопатологические изменения мозга, качественно такие же, как и при других формах амавротической идио­тии, выражены при ней слабее, чем при ранней детской форме; меньше страдают, либо оказываются вовсе неповрежденными миелиновые волокна и осевые цилиндры, меньше нарушается вся архитектоника мозга.

Ввиду обрисованного своеобразия этой формы — меньшей ее час­тоты, большего многообразия проявлений, отмеченных особенностей клинических и анатомических картин и др. — некоторые авторы (особенно Хигиер) отстаивали в свое время мысль, что ранняя детская и юношеская формы амавротической идиотии представляют собою два разных н самостоятельных, хотя и близких друг другу, заболевания. Однако всеми Последующими исследованиями было показано, что перечисленные различия между обоими формами не абсолютны и что они не выходят за рамки тех, которые наблюдаются нередко при раз­ных формах одной болезни, особенно, если эти формы возникают у больных на разных возрастных ступенях.

В силу многообразия и меньшей специфичности проявлений юношеской формы амавротической идиотии, распознавание ее труднее. Отграничивать ее приходится, в частности, от синдрома Барде—Бидля, при котором также наблюдаются интеллектуальная неполноценность, снижение зрения, ожирение, пигментный ретинит; однако, в отличие от этого синдрома, при амавротической идиотии речь идет о сравни­тельно быстро прогрессирующем страдании.

Поздняя детская форма амавротической идиотии (Янского—Бильшовского) представляется по своим проявлениям промежуточной между ранней детской и юношеской формами этой болезни. Обнару­живается она в возрасте 2—4 лет, характеризуется более медленным прогрессированием слабоумия и падения зрения и заканчивается смертью больных спустя 3—4 года после начала болезни. Характер­ные изменения в области желтого пятна встречаются при этой форме сравнительно редко, двигательные расстройства выражаются также не столько в параличах, сколько в мозжечковых нарушениях (Бильшовский и др.). В мозжечке оказываются наиболее выраженными и гистопатологические находки.

Распознать эту форму также затруднительно, как и юношескую форму; ее приходится отграничивать иногда от некоторых редких диспластических заболеваний головного мозга, возникающих в том же возрасте и сопровождающихся сходными клиническими проявле­ниями — многообразными двигательными расстройствами, особенно экстрапирамидного и мозжечкового типа, интеллектуальными нару­шениями, иногда падением зрения.

Поздняя форма изучена пока недостаточно. Возникает она после периода полового созревания, а иногда и в зрелом возрасте; отличается наиболее медленным темпом прогрессирования болезни и заканчивается смертью спустя 12—18 лет после начала ее (один из больных Куфса заболел в 42 года, умер в 59 лет). В клинических про­явлениях этой формы амавротической идиотии центральное место зани­мают иногда, наряду с изменениями сетчатки и падением зрения, нарас­тающая глухота и мозжечковые расстройства, в связи с чем Куфс выде­лил ее под названием heredodegeneratioacusticoretinocerebellaris. Сла­боумие и падение зрения могут быть при ней нерезкими и даже отсут­ствовать вовсе. Двигательные нарушения носят преимущественно экстрапирамидный характер. Иногда центральными проявлениями являются эпилептические припадки. На глазном дне на­ходят явления пигментного ретинита без заметных изменений желтого пятна. Характерные гистопатологические изменения обнаруживаются иногда лишь в немногих участках мозга.

Распознать эту форму при жизни больных трудно. Дифференциро­вать ее приходится от болезни Фридрейха, паркинсонизма, миоклонус-эпилепсии. Облегчить распознавание ее может сочетание в картине болезни мозжечковых или экстрапирамидных нарушений с изменениями сетчатки и слабоумием.

Из всего сказанного видно, что клинические проявления амавро­тической идиотии действительно весьма многообразны и в большинстве своем мало специфичны, что в связи с этим возникают нередко значи­тельные затруднения, как при клиническом отграничении ее от ряда других заболеваний, так и при разграничении отдельных форм в рам­ках самой этой болезни. Вполне правомерным представляется однако вывод, что чем позднее начинается болезнь тем:

  1. медленнее темп ее прогрессиро­вания;
  2. менее глубоко конечное слабоумие;
  3. реже параличи и чаще мозжечковые и экстрапирамидные расстройства;
  4. многообразнее изме­нения глазного дна и реже специфические изменения в области желтого пятна;
  5. чаще эпилептические припадки.

Патогенез амавротической идиотии продолжает быть и до сих пор предметом настойчивых исканий и оживленных дискуссий. Сакс считал ее выражением врожденного порока развития коры головного мозга. По мнению Шаффера, амавротическая идиотия возникает постнатально, вследствие преждевременного истощения нервной системы, обусловлен­ного врожденной слабостью ее — меньшей дифференцированностью ее структуры.

Подчеркивая, что при амавротической идиотии страдают только эктодермальные элементы нервной системы, Шаффер усматривал основу болезни в первичном заболевании нервных клеток, в набухании гиалоплазмы их, вторично влекущем за собой выпадение в ней лецитино-подобных зерен. Большинство последующих авторов склонялось к выводу, что в основе этой болезни лежат общие нарушения обмена веществ, при которых продукты интермедиарного обмена откладыва­ются в нервных клетках. Выска­зывались также гипотезы о роли некоего эндотоксикоза, наруше­ний равновесия в деятельности энзимов и др.

Новый этап в изучении патогенеза амавротической идиотии начался с момента появления наблюдений над случаями сочетания этой болезни с болезнью Нимана—Пика, т. е. с гепатоспленомегалней.

Болезнь Нимана—Пика относится, как известно, к группе липоидозов, т. е. к тем общим нарушениям обмена веществ, при которых клетки организма наполняются липоидами — цереброзидами (болезнь Гоше), фосфатидами (болезнь Нимана—Пика), холестерином (болезнь Шюллера—Христиана). Возникает она, как и болезнь Тей-Сакса, у детей первых недель или месяцев жизни, развивавшихся до того вполне нормально, преимущественно у девочек, проявляется в резком увели­чении печени и селезенки на фоне прогрессирующей общей кахексии и сравнительно быстро заканчивается смертью. Гистологически при этом находят во всем организме крупные светлые «пенистые» клетки (клетки Пика). Превращенными в такого типа клетками оказываются особенно клетки ретикуло-эндотелиальной системы, пульпы селезенки, эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов, эпителиальных элементов печени, почек, надпочечников, желудочно-кишечного тракта, сердца и др.

По мнению Пика, при гепатоспленомегалии имеет место гумораль­ное расстройство липоидного обмена, сопровождающееся избытком липоидов в крови и повышенным отложением их в ретикуло-эндотелиальной системе и других тканях организма. Вопреки этому, Кленк установил, что состав сфингомиелина, содержащегося при этом забо­левании в мозге больных, с одной стороны, и в печени и селезенке, с другой, качественно неодинаков, что, естественно, было бы невозможно при гуморальном происхождении его. Это обстоятельство привело Кленка к предположению, что при болезни Нимана—Пика имеет место первичное нарушение внутриклеточного обмена липоидов, что речь идет при этом о первичной «клеточной дисфункции», как причине болезни.

На протяжении последних десятилетий накопилось достаточно дан­ных, свидетельствующих о том, что сочетания болезни Нимана—Пика с амавротической идиотией не являются случайным, что в их клиничес­ких картинах и гистопатологических основах имеется много общего.

При этом выяснилось, в частности, что нередко болезнь Нимана— Пика, как и амавротическая идиотия, бывает семейной и возникает в случаях кровного родства и нервно-психических заболеваний родите­лей; было установлено, что, помимо перечисленных симптомов, она сопровождается также и глубоким распадом психики, общей гипо- и акинезией, а нередко и слепотой с такими же, как и при амавротической идиотии, характерными изменениями области желтого пятна. Еще более важным оказался тот факт, что при болезни Нимана—Пика не­редко обнаруживается качественно такой же процесс дегенерации нервных клеток, как и при амавротической идиотии и что при этой последней обнаруживаются липоидные отложения в тех же внутренних органах, что и при болезни Нимана—Пика.

Все эти данные давно уже явились основанием для заключения, что болезнь Нимана—Пика и амавротическая идиотия представляют собою две разновидности одной болезни, возникающие на основе единого типа нарушения липоидного обмена и отличающиеся друг от друга лишь разной преимущественной локализацией липоидных отложений — во внутренних органах при болезни Нимана—Пика и в нервной системе — при амавротической идиотии.

Нельзя не подчеркнуть, однако, что наряду с указанными общими чертами, в картинах обоих этих заболеваний имеются и более или менее существенные различия. В отличие от амавротической идиотии, при болезни Нимана—Пика не часты изменения области желтого пятна, отсутствует гиперакузия, «пугливость», гипертония мышц и шейные тонические рефлексы, а гистологически обнаруживаются поражения не экто-, а мезодермальных элементов центральной нервной системы. Исходя из учета этих различий, а также из убеждения, что существуют «чис­тые» случаи той и другой болезни и что они никогда не встречаются в одной и той же семье, Шаффер решительно возражал против «унитар­ной» теории происхождения этих заболеваний и отстаивал мысль о раз­личной патогенетической природе их.

Точка зрения Шаффера была поддержана некоторыми другими авторами и в известной мере Кленком, показавшим, что химическая структура липоидных элемен­тов, откладывающихся в нервных клетках при обоих заболеваниях, качественно различна, что при болезни Нимана—Пика в них увеличи­вается содержание сфингомиелина, а при амавротической идиотии содержание весьма сложных по своей структуре ганглиозидов.

Вопрос о патогенезе амавротической идиотии и взаимосвязи ее с болезнью Нимана—Пика и поныне продолжает оставаться предметом оживленных дискуссий. Более широким признанием пользуется сейчас, несомненно, концепция об «унигенетическом» происхождении их, о зависимости их от нарушений внутриклеточного обмена липоидов. Вопреки доводам Шаффера и находкам Кленка, сторонниками этой концепции подчеркивается, что «чистые» случаи этих заболеваний весьма редки, что оба они наблюдаются иногда в одной и той же семье, что различия в химической структуре липоидных отложений не свидетель­ствуют еще о различной природе их и т. д.

Все сказанное позволяет с известным правом заключить, что оба эти заболевания принадлежат, по-видимому, к широкому кругу гередодегенеративных болезненных состояний, что в основе их лежат нарушения внутриклеточного обмена. Отсюда вытекает необходимость добиться в дальнейшем не только окончательного решения вопроса о степени близости и единстве их, но и вопроса о зависимости наблюдающихся при них нарушений липоидного обмена от состояния эндокринных желез, о причинах разной преимущественной локализации липоидных отложений при той и другой из них и др.

Лечение амавротической идиотии до сих пор не разработано. Профилактика сводится к тому, что если у родителей уже появился ребенок, страдающий амавротической идиотией, дальнейшее деторож­дение должно быть прекращено. Кроме того, членам семьи, в которой имеются больные амавротической идиотией, рекомендуется избегать браков между кровными родственниками.

Adblock
detector