Значение травмы для возникновения эпилептических припадков
70-е годы XIX столетия можно считать началом научного изучения эпилептических проявлений, возникающих в связи с травмой мозга. Экспериментальные исследования и изучение многочисленных клинических наблюдений значительно способствовали теоретическим выводам о механизме развития так называемой травматической эпилепсии.
Клиническое изучение производственной и бытовой травмы послужило основанием для выяснения роли различных этиологических факторов в развитии эпилептических припадков после военной черепно-мозговой травмы.
На формирование взглядов о происхождении эпилептических припадков при травме черепа и мозга большое влияние оказало развитие учения о корковой эпилепсии. Представление о решающем значении локально возникающего раздражения коры мозга имело своим практическим следствием применение иссечения корковых эпилептогенных очагов. Наряду с этим установление, что оболочечные и внутримозговые гематомы, оболочечно-мозговые сращения, подпаутинные и внутримозговые кисты, внедрившиеся в мозговую ткань осколки и т. д., оказывают раздражающие действие на кору мозга, повлекло широкое обсуждение показаний к хирургическому их устранению.
Еще на ранних этапах изучения придавалось значение характеру раневого повреждения, степени разрушения мозговой ткани, инфицированности раны в возникновении эпилептических припадков.
B. М. Муратов, анализируя два клинических наблюдения черепно-мозговой травмы, пришел к выводу, что дегенерация нервных волокон имеет существенное значение для развития эпилептических судорог. Автор полагал, что перерождение этих волокон приводит близлежащие клетки в состояние стойкого возбуждения.
С. Березовский, ведя наблюдения над 29 больными, которые были оперированы в связи с черепно-мозговой травмой 3—Шлет назад, объяснял отсутствие эпилептических припадков у ряда из них своевременной и целесообразно проведенной операцией, а также отсутствием воспалительных осложнений. Наличие припадков ставилось в связь с тем, что у этих больных имелись мозговые рубцы, развившиеся после «мозговых нарывов», вызванных инфицированными переломами костей черепа.
C. Березовский, экспериментально изучая заживление операционной раны при наличии различных по величине костных дефектов черепа и повреждений твердой мозговой оболочки, отметил, что в случае асептического заживления образующиеся сращения не ведут к развитию эпилепсии.
В изучении эпилептических проявлений после черепно-мозговых ранений немалую роль сыграло развитие учения о ране, расширение представлений о биологических закономерностях, которые определяют процесс заживления черепно-мозговой раны. Разработка тактики как ранних, так и более поздних хирургических вмешательств приобрела большое значение в отношении общего исхода, а также развития эпилептических припадков.
Н. Н. Бурденко связывал эпилепсию как осложнение после травмы черепа и мозга с первичным лечением раны в смысле сроков операции, обстановки оперирования, а также с ведением послеоперационного периода и транспортировкой раненых.
Большое значение в изучении эпилептических припадков в связи с черепно- мозговыми ранениями имело подытоживание опыта первой мировой войны 1914 — 1918 гг. В 1916 г. на XIV съезде российских хирургов был поставлен ряд важных вопросов, связанных с травматической эпилепсией. В докладе Е. С. Боришпольского был дан анализ эпилептических припадков в зависимости от локализации ранения и повреждений двигательной зоны, при этом был сделан вывод о существенном значении раздражения, исходящего из подкорковой области.
На XVI съезде Российских хирургов в мае 1924 г. А. П. Спиридонов, анализируя огнестрельные слепые ранения черепа военного времени, отметил, что эпилептические припадки — частые спутники пребывания пули в мозгу. На этом же съезде было отмечено большое значение мозговых рубцов, кист и т. д. в развитии эпилептических припадков. Были отмечены частые рецидивы эпилепсии после операции Горслея.
Обсуждение эпилепсии на I Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров в 1927 г. поставило под сомнение ряд господствовавших главным образом в западной литературе представлений, касающихся патогенеза. Определялась роль травмы как этиологического момента в развитии эпилепсии. Указывалось на наличие патологических изменений, выявляемых с помощью энцефалографии.
Более подробному обсуждению подвергся вопрос о значении травмы мозга в развитии эпилепсии на II Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров в 1936 г. Были освещены вопросы патогенеза травматической эпилепсии. На основе данных энцефалографии было отмечено значение гидроцефалии, односторонней блокады желудочков, рубцовых изменений, слипчивых явлений в оболочках мозга и кистозного арахноидита в клинике эпилепсии. Подтверждалось не только значение патологических изменений оболочек мозга и ткани мозга в развитии местного раздражения, но ставился вопрос о сроках оперативного вмешательства. Делалась попытка определения объема клинического понятия «травматическая эпилепсия» и освещался вопрос о клинической классификации ее.
Отмеченные исследования были дополнены рядом работ, в которых с различных точек зрения освещались вопросы клиники и патогенеза эпилептических проявлений в связи с черепно-мозговой травмой. Н. Н. Бурденко подчеркивал сложный характер патофизиологических явлений, сопровождающих травму центральной нервной системы. Их природа при легких травмах без видимых макро- и микроскопических изменений такова же, как и при наличии последних; разница в степени, но не в характере.
Обобщение опыта Великой Отечественной войны значительно способствовало дальнейшему изучению клиники и патогенеза посттравматических эпилептических проявлений. Всестороннее освещение эпилепсии в работах отечественных авторов с учетом вида травмы мозга (закрытая травма, непроникающие и проникающие ранения), степени повреждения мозга и особенностей патологических процессов в мозгу как последствий этих травм сочеталось с постановкой вопросов о дифференцированном лечении, более широкой и углубленной разработкой показаний к хирургическому вмешательству и оценкой эффективности различных хирургических методов.
Статистические подсчеты устанавливают частоту эпилептических припадков после травмы и зависимость их от характера раневого повреждения. Согласно различным источникам, частота эпилептических припадков после черепно-мозговой травмы военного времени оказалась значительно большей, чем в мирных условиях.
Эгуши сообщил, что во время гражданской войны 1861 —1865 гг. в Америке среди 167 человек, получивших ранение черепа, эпилептические припадки были у 23, т. е. в 13,7% случаев.
В период русско-японской войны 1904—1905 гг., по данным лазарета в Токио, травматическая эпилепсия встречалась в 1—4,7% случаев. Согласно О. М. Хольбеку, наблюдавшему в эту войну тяжелые огнестрельные черепно-мозговые ранения, процент поздней эпилепсии равнялся 29,2.
Во время войны 1914—1918 гг. Н. Н. Бурденко наблюдал эпилептические припадки в 10% случаев черепно-мозговых ранений. Е. С. Боришпольский в 1916 г. сообщил о частоте эпилептических припадков после черепно-мозговых ранений, равной 17,5%. Я. М. Брускин отмечал поздние эпилептические припадки в 30% случаев ранений черепа. С. С. Быховский при продолжительном наблюдении 43 раненных в череп констатировал эпилептические припадки у 16 из них (37%).
Некоторые авторы приводят сравнительно небольшой процент эпилептических припадков — от 1,5 до 5 и указывают на повышение его при последующих проверках до 12—16.
Марбург и Ранци наблюдали эпилептические припадки у 12—15% раненых.
Тильманн, Бехаг, Фукс, Хартенберг сообщили о частоте эпилептических припадков после черепно-мозговых ранений, равной 10—20% и выше.
Краузе и Щyм, приводя данные различных авторов о частоте после- травматических эпилептических припадков, полагают, что их количество по отношению к общему числу огнестрельных ранений мозга равно 25—30%. Редлих, Амелунг отмечали спустя 3—5 лет после ранения позднюю эпилепсию у 56—60% раненых.
Фосс, производя контрольные обследования на протяжении 3 лет, мог отметить нарастание количества больных эпилептическими припадками после черепно-мозговых ранений до 27%.
Для возникновения эпилептических припадков особое значение имеет тяжесть повреждения мозга. Сопоставление различных статистических данных указывает на большую частоту эпилептических припадков при наличии повреждений костей черепа, в особенности при проникающих ранениях.
Баумм наблюдал эпилептические припадки у 24% раненых при легких черепных ранениях и у 44% — при тяжелых ранениях.
Креднер вел наблюдения над 1990 ранеными, из которых 1193 человека состояли под наблюдением более 5 лет, а 331 — более 10 лет. Эпилептические припадки при открытых повреждениях черепа были у 49,5% раненых, при повреждениях черепа без повреждений твердой мозговой оболочки, но с симптомами мозгового повреждения — у 20,9%, без повреждений костей черепа, но с наличием органических симптомов — у 19,7%. В общем из 1990 раненых эпилептические припадки наблюдались в 38,2%, при открытых ранениях — почти в 50% случаев.
Акрофт отмечал эпилептические припадки у 45% раненых с повреждением твердой мозговой оболочки и у 23% при целости ее.
Частота эпилептических припадков заметно возрастает при инфекционных осложнениях черепно-мозговых ран. Стейнталь и Нагель указывают, что из 67 раненых с инфицированными черепно-мозговыми ранами эпилептические припадки были у 32 (47,7%); из 160 раненых с неосложненными ранами эпилептические припадки были в 31,2% случаев.
В работах, посвященных вопросам травматической эпилепсии в период Великой Отечественной войны, имеются сведения о частоте эпилептических припадков, относящиеся в большинстве случаев к довольно ранним срокам. Д. А. Королева наблюдала эпилептические припадки в первые месяцы после черепно-мозговых ранений у 6% раненых. Д. Г. Шефер указывает, что в специализированном госпитале Уральского военного округа травматическая эпилепсия составляла 2% всех осложнений при проникающих черепно-мозговых ранениях. По данным Л. Л. Рохлина, среди больных с травмами мозга в психиатрической больнице имени Соловьева больных с эпилептическими припадками было 27%. И. И. Кар- цовник и Е. М. Батурина определили частоту эпилептических припадков после черепно- мозговых ранений в 16,6%. По наблюдениям А. Т. Маслиева, больные с эпилептическими припадками составляют 40% общего числа больных, перенесших открытую и закрытую травму черепа.
Большая частота эпилептических припадков отмечается рядом авторов. П. Е. Уринский наблюдал эпилептические припадки у 30 из 221 раненого (13,5%); из этих 30 раненых у 27 были проникающие ранения, у 3 — непроникающие. Ф. Я. Розе писал о 22,7% случаев эпилептических припадков при проникающих черепно-мозговых ранениях и о 16,6% по отношению ко всем случаям ранений черепа и мозга. П. И. Эмдин указывает 30— 35%, Теннис — 20,6%, Глиддон — 26% эпилепсии при проникающих ранениях.
С. П. Попов и Б. Л. Данскер сообщают о наличии эпилептических припадков при непроникающих ранениях в 6,8% случаев, при проникающих — в 19,4%. По данным X. И. Гаркави, проследившего отдаленные исходы на протяжении 8 лет у 1169 раненых с проникающими ранениями черепа, эпилептические припадки встречаются в 26,2% случаев.
Представляют интерес сообщения Денни-Брауна . Сопоставляя послетравматические эпилептические припадки и длительность потери сознания после ранения, он отметил, что при потере сознания более 7 дней эпилепсия затем развилась у 3,4%,. при потере сознания в течение 1—7 дней — у 4,6%, при потере сознания менее одного дня — у 10,9% раненых. На этом основании автор делает вывод, что локальные, а не генерализованные повреждения мозга более способствуют возникновению припадков. Рассел (1947) также ставит под сомнение, что распространенный характер ранения способствует развитию эпилептических припадков.
При определении зависимости частоты эпилептических припадков от локализации ранения большинство авторов отмечает большую частоту эпилептических припадков при ранении теменной области.
Согласно данным М. Б. Кроля, Н. И. Проппера и Н. С. Маргулиса, при ранении теменных долей в 14% случаев имеют место эпилептические припадки, при ранении лобных долей — в 11%, височных — в 8% и затылочных — в 7%.
Э. М. Визен из 71 больного с послетравматическими припадками у 43 определил ранение лобных и теменных отделов, у 28 — другую локализацию.
Причина большей частоты эпилептических припадков при ранении теменных областей ставится в зависимость от близости зоны повреждения к двигательной области. При этом уделяется внимание тому обстоятельству, что ранения теменной области встречаются значительно чаще.
Некоторые авторы отмечают большую частоту эпилептических припадков при ранениях двигательной области.
По Креднеру, разница между частотой эпилептических припадков при теменных и лобных ранениях не столь уже значительна; при ранении теменной области эпилептические припадки наблюдались в 47,3% случаев, при ранении лобной области — в 45%.
Касаясь времени развития эпилептических припадков после черепно-мозговой травмы, различные авторы указывают на срок 6—10—12 месяцев после ранения как наиболее частый. Между тем хорошо известны интервалы между травмой и появлением эпилептических припадков, достигающие 10—16 лет и больше. Некоторые авторы наблюдали приступы головокружения, нарушения сознания, пароксизмально возникающие нарушения чувствительности задолго до возникновения судорожных припадков.
О большей частоте общих судорожных припадков после черепно-мозговой травмы сообщает ряд авторов. Общие припадки наблюдаются чаще при ранениях теменной и лобной областей, тогда как джексоновские приступы — при ранениях двигательной зоны.
Приведенные выше статистические данные подтверждают значительную частоту эпилептических припадков в связи с черепно-мозговыми ранениями военного времени. Они свидетельствуют также о большем количестве больных, страдающих эпилептическими припадками в связи с черепно-мозговыми ранениями военного времени, по сравнению с общим числом больных, имевших черепно-мозговую травму. Наиболее часто эпилептические припадки возникают после проникающих черепно-мозговых ранений, причем чаще у тех больных, у которых были инфицированные раны.