Вопросы комплексного лечения эпилептических припадков
Сочетание хирургического лечения с медикаментозным и другими видами терапии является в настоящее время узловым вопросом в проблеме лечения больных с эпилептическими припадками после черепно-мозговых ранений.
Это лечение должно идти в нескольких направлениях:
- устранение причин, играющих определенную роль в отношении раздражающего действия на ткань мозга;
- воздействие на организм с целью понижения возбудимости нервных клеток, повышения защитных свойств нервной ткани и всего организма в целом;
- борьба с патологическими состояниями, которые могут возникать под влиянием различных причин и способствовать наступлению припадка.
При этом важную роль играют следующие моменты: изменение внутричерепного давления (явления ликворной гипертензии и гипотензии), отек мозга, различные интоксикационные влияния.
Практически консервативное лечение применяется:
- в целях предоперационной подготовки, а также в послеоперационном периоде для устранения обусловленных операцией нарушений и регулирования нервной деятельности;
- в виде противовоспалительного лечения (наряду с хирургическим) при наличии воспалительных осложнений;
- при редких и частых припадках и, наконец, при эпилептическом состоянии как этап общего комплексного лечения с последующим хирургическим вмешательством;
- после оперативного вмешательства.
Частота и форма проявления припадков, сочетание их с другими симптомами заболевания, динамика последних определяют выбор медикаментозного лечения. Соответствующее лечение (дегидратация, противосудорожные средства, режим, диета) в течение некоторого времени до операции способствует созданию более благоприятных условий для производства операции.
При устранении отдельных причин, ведущих к возникновению эпилептических припадков, не следует забывать, что нарушения ликворообращения могут сопровождаться понижением спинномозгового давления. В этом случае положительное действие оказывает медленное внутреннее введение дистиллированной воды (5—10 мл), введение кофеина подкожно, поднятие ножного конца постели. В течение некоторого времени рекомендуется увеличение приема жидкости. Исключаются все дегидратирующие средства и слабительные.
Одним из важных вопросов хирургического лечения эпилептических припадков в позднем периоде и остаточном состоянии травматической болезни является вопрос о хирургической тактике при частых припадках. Особую остроту получает этот вопрос у больных с эпилептическим состоянием.
Условия для операции в свободном от припадков периоде являются более благоприятными. В этом случае имеется больше возможностей для более радикального вмешательства, для избежания возможных циркуляторных осложнений и, разумеется, для получения лучших результатов в последующем.
Всякая попытка прекращения припадков путем медикаментозного воздействия является целесообразной, однако это не освобождает от необходимости решения вопроса о показаниях к операции и ее сроках.
Оперативное вмешательство следует считать необходимым при следующих обстоятельствах:
- при появлении признаков, указывающих на нарушение жизненно важных функций;
- когда меры, направленные на прекращение припадков, остаются неэффективными;
- при клинических данных о наличии очагового нагноения.
Метод оперативного вмешательства и его объем выбираются хирургом в каждом случае в отдельности.
Меры, принимаемые при непрерывных сериях припадков и при эпилептическом состоянии, должны в основном сводиться к следующему: назначение противосудорожных средств, борьба с отеком мозга, поддержание сердечной и дыхательной деятельности. В подобных случаях рекомендуются различные средства: 0,5% раствор новокаина внутривенно, 0,1% раствор марганцовокислого калия внутривенно, скополамин (гидробромистый скополамин 0,01 г и дистиллированная вода 20 мл — 1 мл подкожно), гексенал (гексенал 1 г и физиологический раствор 10 мл внутримышечно) и др. Рекомендуются внутривенные вливания раствора хлористого кальция, глюкозы, введение люминала (0,3 г) в клизме.
Целесообразно назначение комбинированных противосудорожных средств (люминал, бром, дилантин, хлоралгидрат) с чередованием их. Суточная доза хлоралгидрата может достигать 4,5 — 5 г, люминала — 0,3 г, брома — 5,5 г. Согласно некоторым исследованиям, хлоралгидрат только в дозах 3—4 г обладает большим тормозным действием, тогда как в дозах 1—2 г это действие значительно меньше.
Заслуживают внимания фармакологические свойства брома в сочетании с тормозящим действием хлоралгидрата и люминала.
Применяется также ряд противосудорожных средств — гексамидин, хлоракон, глютаминовая кислота.
Наряду с назначением противосудорожных препаратов важным является применение дегидратирующих средств (гипертонический раствор глюкозы, хлористого натрия; меркузал). В качестве сердечных средств рекомендуются небольшие дозы строфанта, адонилен, гитален, кофеин.
Большого внимания заслуживает вопрос о консервативном лечении больных, оперированных по поводу послетравматических эпилептических припадков. Это лечение должно начинаться сразу же после операции и продолжаться в течение ряда лет. Возобновление припадков чаще всего происходит в течение первого года после операции, наиболее часто — в промежутке между 4-м и 6-м месяцем. Общие принципы лечения подобного рода больных ничем в сущности не отличаются от хорошо известных принципов лечения больных, страдающих эпилепсией. Они заключаются в соблюдении соответствующего режима, в том числе ряда диетических правил (ограничение жидкости и соли, исключение крепкого кофе и чая, назначение углеводно-кетоновой диеты). Необходимо устранить различные моменты, ведущие к интоксикации (алкоголь, курение, глистная инвазия). Это должно сочетаться с назначением соответствующего медикаментозного лечения, при этом можно применять самые различные препараты и их сочетание (люминал, дилантин и т. д.). Следует отметить, что дилантин может быть полезен тогда, когда другие противосудорожные препараты малоэффективны. Благоприятное действие может оказать комбинированное лечение люминалом и дилантином. Иногда лечение по методу Кармановой дает лучшие результаты, чем лечение дилантином.