Травматические повреждения периферических нервов

Эти повреждения наблюдаются значительно чаще в военное, чем в мирное, время. Однако до сих пор встречается значительное количество лиц с послед­ствиями травм периферических нервов, полученных во время войны. Кроме того, необходимо учитывать производственный, транспортный, бытовой травматизм. В связи с этим вопросы экспертизы трудоспособности и трудового устройства в отношении данного контингента больных не потеряли своего актуального значения. Необходимо подчеркнуть, что нередко возникают довольно большие трудности при вынесении экспертного решения относи­тельно больных с последствиями травматических повреждений перифери­ческих нервов. Эти затруднения часто обусловливаются сложностью опреде­ления степени восстановления нарушенных функций, трудностью выработки показаний к трудовому устройству и оценки тяжести «дефекта» (установление группы инвалидности при сохранении трудоспособности в своей профессии по принципу «выраженного дефекта»). Надо также учитывать различный прогноз восстановления трудоспособности в близкий и отдаленный периоды после травмы. В 1943 г. Н. Н. Бурденко отмечал, что среди бойцов, уволенных в запас в связи с ранением периферических нервов, 90% являлись инвалидами. С. И. Городецкий, обследуя больных спустя 2—3 года после ранения, уста­новил, что из 728 человек с последствиями травм периферических нервов 31 % являлись инвалидами II группы, 59% — инвалидами III группы и только 10% были признаны трудоспособными. В то же время, по данным В. Г. Му­равьевой, основанным на наблюдении в нашей клинике за 548 больными, получившими на фронте ранение периферических нервов и признанными после выписки из госпиталей инвалидами II (43%) и III группы (57%), оказалось, что в отдаленный период (спустя 7—8 лет после ранения) среди этого контингента больных инвалиды II группы составляли всего лишь 1,7%, инвалиды III группы — 65,5% и были признаны трудоспособными 32,8%. Таким образом, обнаруживается четкая зависимость между сроками травмы и восстановлением трудоспособности. Выяснилось, что в годы войны стойкое снижение трудоспособности было обусловлено в первую очередь наличием болевого синдрома, а в отдаленный после травмы период — в основном нару­шением двигательных функций.

В годы Великой Отечественной войны и послевоенный период советское здравоохранение и врачебно-трудовая экспертиза накопили большой опыт, в корне изменивший взгляд на показания к трудовому устройству инвалидов с поражением периферических нервов. Было доказано, что восстановительный процесс может быть значительно ускорен при активном вовлечении пострадавших конечностей в трудовую деятельность, и совершенно оставлен прежний взгляд на целесообразность щажения пораженной конечности.

Трудоспособность больных с повреждением периферических нервов зави­сит от тяжести поражения (сотрясение, ушиб, полный или неполный анатоми­ческий перерыв), сопутствующих осложнений (одновременное повреждение костей, суставов, сосудов, иногда крупных артериальных и венозных стволов), сочетанного поражения нескольких нервов, повреждения сплетений. Большое значение имеют срок, прошедший с момента травмы, и своевременно пред­принятое активное лечение, а также развитие компенсаторных механизмов. Надо учитывать тот факт, что травмы периферических нервов верхних конеч­ностей встречаются чаще, чем нижних. Между тем в смысле возможностей трудового устройства имеют место обратные соотношения: возможности трудового устройства значительно больше для больных с травматическим повреждением периферических нервов нижних конечностей и более ограни­чены при поражениях периферических нервов верхних конечностей.

В остром периоде травмы периферических нервов больные являются временно нетрудоспособными. Сроки нетрудоспособности различны в зави­симости от тяжести ранения и наличия осложнений.

При сотрясении нерва в первые дни после травмы может наблюдаться полное нарушение его проводимости, однако вскоре начинается постепенное, а к 15—25-му дню полное восстановление нарушенных функций и трудоспо­собности. Больничный лист выдается на весь период до восстановления трудо­способности. Выписывая больных на работу, если она связана со значительным физическим напряжением, на первый период (1 — 2 месяца) следует создать облегченные условия работы по линии ВКК (освобождение от подня­тия тяжестей) или, если имело место трудовое увечье, выдать больничный лист.

В острый период нередко решить вопрос о том, имеется ли полный ана­томический перерыв нерва или началась его регенерация, можно только через 8 — 10 недель, в связи с чем в этот период больные являются временно нетрудо­способными. В дальнейшем, если, несмотря на все проведенные лечебные мероприятия, остаются стойкие нарушения функций, трудоспособность боль­ных определяется характером и степенью выраженности нарушения функций с учетом социального критерия — профессии и условий труда. Нельзя забы­вать, что активное привлечение к труду больных с последствиями травм пери­ферических нервов способствует более быстрому восстановлению функций и развитию компенсаторных механизмов. Восстановление двигательных функций осуществляется не только вследствие регенерации поврежденного нерва, но и благодаря развитию компенсаторных механизмов: двойной иннер­вации мышц, анастомозов от неповрежденных нервов, вовлечению в работу мышц с одинаковыми или сходными двигательными функциями.

Больным с последствиями повреждений периферических нервов верхних конечностей недоступен труд, связанный с тонкими и точными движениями пальцев, например работа пианиста, скрипача, аккордеониста, машинистки, стенографистки, ювелира, гравера, рету­шера, завертчицы конфет и др. Нередко недоступным является активное схватывание и удержание различных предметов, инструментов. Эта неполноценность дефектной конеч­ности особенно проявляется в работах, требующих активного участия обеих рук: рубка зуби­лом, забивание гвоздей и т. п. Когда же здоровая рука выполняет основную функцию в работе, а поврежденная — вспомогательную роль (поддерживание, прижимание предмета), больные могут выполнять некоторые виды станочных работ, работы с рубанком, напильником и др. Надо учитывать, что больные часто с трудом усваивают новые приемы, требующие уча­стия поврежденной руки, поэтому многие стремятся вернуться к своей прежней работе.

Возможности трудового устройства определяются в известной мере и спецификой нарушения функций в зависимости от повреждения того или иного периферического нерва. Так, при выраженном парезе кисти, обусловленном повреждением срединного нерва, недоступна работа, требующая активного схватывания и тонких движений пальцами.

При выраженном травматическом неврите локтевого нерва значительно ограничена функция активного схватывания, особенно малых предметов. Затруднительны работы, связанные с тонкими манипулятивными движениями.

При поражении лучевого нерва исключается работа, сопровождающаяся схватыванием крупных и тяжелых предметов.

При поражении периферических нервов нижних конечностей затруднительными, а иногда и недоступными являются работы, связанные с длительной ходьбой, стоянием, частыми спусками и подъемами по лестнице, значительное физическое напряжение. Эти ограничения касаются в основном больных с последствиями травматического поврежде­ния седалищного или бедренного нерва. Изолированное повреждение малого или больше- берцового нерва очень редко приводит к стойкому снижению трудоспособности.

При трудовом устройстве следует учитывать наличие вазомоторных нарушений у многих больных с последствиями травм периферических нервов. Этим больным противо­показаны работы, протекающие на холоду, в сырости.

Когда трудовое устройство больных с последствиями травм перифери­ческих нервов связано со снижением квалификации или круг доступных для них работ резко сужен, им устанавливается III группа инвалидности. Трудос­пособность чаще сохраняется в профессиях интеллектуального труда, не связанных с одновременным активным участием обеих рук, а также для лиц, занятых на административно-хозяйственной работе. Значительно реже ограниченно трудоспособными (инвалидами III группы) признаются больные с травматическим повреждением периферических нервов нижних конечностей, так как возможности их трудового устройства значительно шире.

Необходимо иметь в виду, что, согласно действующему законодатель­ству, III группа инвалидности устанавливается и вне зависимости от выполня­емой работы (при полном сохранении трудоспособности в своей профессии) при стойких и необратимых последствиях повреждений и заболеваний пери­ферической нервной системы — по принципу «выраженного дефекта». К таким дефектам относятся паралич кисти или верхней конечности, паралич нижней конечности, выраженный парез всей верхней или всей нижней конечности со значительными трофическими нарушениями. При выраженном парезе конеч­ности отмечается значительное ограничение объема активных движений во всех суставах, выраженные атрофии мышц как дистальных, так и проксималь­ных отделов конечности, резкое снижение мышечной силы и тонуса. Все это сопровождается выраженным нарушением функции конечности.

Больные с отдаленными последствиями травм периферических нервов очень редко являются полностью нетрудоспособными (инвалидами II группы). В основном это наблюдается в случаях комбинированных поражений при одновременном поражении периферических нервов двух конечностей с выра­женным нарушением функций или когда имеет место поражение перифери­ческих нервов одной конечности и ампутационная культя другой и т. п.

Изучение трудоспособности и фактического трудоустройства показывает, что в среднем свыше ²/₃ больных в отдаленный период после черепно-мозго­вой травмы работает; большинство больных после травмы спинного мозга также включается в трудовую деятельность.

Для правильного трудоустройства основное значение имеет использо­вание прежнего опыта, имеющихся у больного навыков. Переключение на новую работу, приспособление к новым условиям труда требует образования нового динамического стереотипа.

У больных, перенесших военную травму, развивается компенсация нару­шенных функций, которая происходит за счет выработки приспособительных механизмов и за счет целенаправленного стремления включиться в трудовую деятельность и использовать труд как активирующий фактор. Корковая деятельность способствует выработке компенсаторных механизмов. В про­цессе трудовой деятельности, как показывают наблюдения на производстве, наступает компенсация: улучшается нарушенная функция и повышается произ­водственный эффект.

Врачу-эксперту всегда следует стремиться активно вырабатывать ком­пенсаторные механизмы путем активного вмешательства в процесс правиль­ного трудоустройства больных и организации их трудовой деятельности. Определяя трудоспособность и показания к трудоустройству, врач-эксперт должен рекомендовать больному лечение, сочетая экспертизу трудоспособ­ности с задачами лечения больного.