Травматические повреждения головного мозга
При травмах головного мозга требуется проведение необходимых мероприятий, способствующих восстановлению нарушенных функций, развитию компенсаторных механизмов, предупреждению возникновения и развития осложнений, которые в дальнейшем могут привести к постоянной или длительной потере трудоспособности. Во время лечения больного важно правильно определить сроки временной нетрудоспособности, которые в острый период зависят от тяжести состояния, а в период выздоровления — также и от характера работы и условий труда больного. Преждевременная выписка на противопоказанную работу может привести к обострению и прогрессированию болезненного процесса и наступлению инвалидности. У некоторых больных с наличием выраженных невротических наслоений длительное выключение из трудовой деятельности способствует фиксации их внимания на болезни.
Врачебно-трудовая экспертиза и рациональное трудоустройство имеют особенно большое значение при травматических повреждениях головного мозга и в отдаленный период после травмы.
Опыт 15-летнего наблюдения 2266 больных, получивших травмы в годы Великой Отечественной войны, показал, что по характеру травмы они распределялись следующим образом: проникающие ранения черепа были у 675 человек, непроникающие ранения и закрытая травма черепа — у 1006, воздушная контузия — у 585.
Нарушения функций головного мозга развиваются различно в зависимости от повреждения головного мозга. Так, нарушения двигательного анализатора чаще имели место при проникающих ранениях черепа, вестибулярные нарушения — после закрытой травмы черепа, эпилептиформные припадки и нарушения зрительного анализатора преобладали при проникающих ранениях, а расстройства функции слухового анализатора — после закрытых травм, афатические и агностические явления — чаще в связи с проникающими ранениями.
Частота нарушения функций головного мозга в отдаленный период после травмы головного мозга, по нашим данным, характеризуется следующей таблицей.
Течение болезни при травмах головного мозга-имеет^значение при экспертизе трудоспособности и является одним из критериев трудового прогноза. В отдаленном периоде черепно-мозговых травм можно выделить:
1) отдаленные “последствия проникающего ранения или закрытой травмы черепа с закончившимся частичным (неполным) восстановлением функций;
2) медленно регредиентное течение.(после наступившего в начальном периоде улучшения) без резких колебаний в функциональном состоянии организма, с сохранением в течение длительного времени одной и-той же симптоматики;
3) перемежающееся течение с периодическими колебаниями;
4) прогредиентное течение с постепенным ухудшением состояния здоровья. На течение болезни, а тем самым и на прогноз трудоспособности оказывают влияние: характер травмы, локализация поражения, наличие осложнений в: отдаленном периоде, выраженность нарушений высшей нервной деятельности.
Касательные ранения, как правило, протекают легче и менее снижают трудоспособность, чем проникающие ранения черепа. При неосложненных проникающих хранениях черепа часто, имеет место регредиентное течение. При проникающих ранениях черепа, осложненных менинго-энцефалитом, абсцессом, гидроцефалией, часто бывает прогрессирующее или ремиттирующее течение (вспышки и ухудшения после периода улучшения). Нередко наблюдаются эпилептические припадки, которые возникают в связи с рубцовым процессом или наличием осколков. В результате: частого повторения эти припадки приводят к нейродинамическим нарушениям и вегетативным расстройствам, что) несомненно отражается на трудоспособности больных. Еще более тяжелое течение бывает при наличии в головном мозгу, костных или металлических Осколков после проникающего ранения. Сквозные ранения протекают обычно легче слепых и симптоматика зависит от хода раневого канала и наличия костных осколков, которые способствуют появлению головных а болей.
При закрытых травмах черепа тяжелее протекают те случаи, при которых имело место кровоизлияние в мозг или оболочки либо размягчение мозгового вещества с образованием кисты, обусловливающей эпилептические припадки, а также случаи, когда развивается гидроцефалия. Сочетание выраженных очаговых повреждений коры головного мозга е диффузными: изменениями корковой деятельности дает более тяжелое течение в/связи с нарушениям и высшей нервной деятельности.
Врачебно-трудовая экспертиза основывается на клинико-трудовом прогнозе, для установления которого имеет значение патогенез и клиника травматических поражений головного мозга. Трудоспособность больных, перенесших травму головного мозга, определяется:
- тяжестью и видом травмы (открытая, закрытая травма черепа; проникающее, непроникающее ранение; сотрясение, контузия, ушиб головного мозга и т. д.);
- стадией травматического процесса (острый, подострый, поздний периоды, отдаленные последствия);
- характером и степенью выраженности нарушенных функций (параличи, парезы, афазии, судорожный синдром, нейро-эндокринные и вегетативные расстройства, изменения психики и т. п.);
- течением (полное выздоровление, стойкие остаточные явления, ремиттирующее, прогрессирующее течение);
- осложнениями (абсцесс, арахноидит, энцефалит, гидроцефалия, развитие гипертонической, язвенной болезни и др.);
- компенсаторными возможностями.
Роль компенсаторных механизмов особенно велика в процессе восстановления нарушенных функций в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы. Компенсация нарушенных функций при травмах головного мозга происходит за счет неповрежденных его отделов на основе тесной взаимосвязи деятельности различных анализаторов в коре больших полушарий. В выработке компенсаторных механизмов огромную роль играет трудовая деятельность человека. Опыт изучения трудоспособности больных с травматическими поражениями головного мозга показал, что выработка компенсаторных механизмов, как правило, происходила быстрее и лучше у работающих, чем у неработающих (инвалидов). Так, например, при нарушении функций двигательного анализатора, когда больной начинал заниматься физическим трудом, у него постепенно уменьшалось излишнее напряжение мышц, появлялась большая точность в работе, развивались и укреплялись функции схватывания и удерживания предметов и т. д. По данным А. И. Раструсиной, проводившей длительное наблюдение за 134 больными, перенесшими травму головного мозга с нарушением двигательных функций, в отдаленном периоде эти нарушения сами по себе редко являлись причиной стойкого снижения трудоспособности и, таким образом, I или II группа инвалидности в основном устанавливается этим больным лишь при сочетании двигательных нарушений с афазией, припадками, глубокими изменениями психики и т. п.
В практике врачебно-трудовой экспертизы вопросы постоянной или длительной потери трудоспособности нельзя рассматривать в отрыве от вопросов экспертизы временной нетрудоспособности. Основным дифференциальным критерием для временной нетрудоспособности является благоприятный клинический и трудовой прогноз. Показанием к направлению на врачебно-трудовую экспертную комиссию (ВТЭК) является наличие стойких выраженных нарушений функций, не поддающихся всем доступным методам лечения.
При таких формах травмы, как сотрясение головного мозга, относящихся к наиболее легким видам травм, больные, как правило, являются временно нетрудоспособными, так как в различные сроки, зависящие от степени сотрясения, больные полностью выздоравливают и возвращаются к своей прежней работе.
При легкой степени сотрясения мозга больничный лист обычно выдается на 8 —12 дней, учитывая при этом индивидуальные особенности течения болезни. Если в работе больного имеют место значительное физическое напряжение, неблагоприятные метеорологические условия или условия измененного атмосферного давления, то в течение некоторого периода после травмы (от 2 недель до 2 месяцев) больного следует оградить от этих условий, предоставив ему облегченные условия работы по решению врачебно-консультационной комиссии (ВКК), или, если травма являлась результатом трудового увечья, путем выдачи на этот период больничного листа.
При сотрясении головного мозга средней степени больничный лист выдается обычно на 3—4 недели с соблюдением указанных выше требований.
При тяжелой степени сотрясения головного мозга больничный лист выдается на срок от 1,2 до 3—4 месяцев, иногда и дольше, обязательно до полного выздоровления. Согласно действующей «Инструкции по выдаче больничных листов», больные, находящиеся на больничном листе непрерывно в течение 4 месяцев или имеющие в течение года 5 месяцев больничный лист по одному и тому же заболеванию, вне зависимости от прогноза должны быть направлены на ВТЭК, которая, освидетельствовав больного, выносит решение, руководствуясь течением заболевания. При благоприятном на ближайшее время (1—2 месяца) прогнозе ВТЭК дает заключение о необходимости дальнейшего продления больничного листа. Неблагоприятный прогноз является основанием для установления группы инвалидности.
При контузии головного мозга, так же как и при открытых травмах черепа, в остром и подостром периодах больные временно нетрудноспособны. При наличии стойких остаточных явлений или осложнений течения болезненного процесса, приводящих к полной, постоянной или длительной потере трудоспособности, больные должны быть направлены на ВТЭК. В зависимости от тяжести отдаленных последствий травматического поражения головного мозга больным, согласно действующей «Инструкции по определению групп инвалидности», устанавливается соответствующая группа инвалидности.
Первая группа инвалидности устанавливается больным, у которых наступила полная постоянная или длительная потеря трудоспособности, нуждающимся в постоянном постороннем уходе, помощи или надзоре. Например, I группа инвалидности должна быть установлена больным с отдаленными последствиями травмы головного мозга и выраженным гемипарезом в сочетании с афазией или с тотальной афазией, или с травматической эпилепсией с глубокими изменениями личности, сумеречными состояниями сознания и частыми большими припадками. В ряде случаев инвалиды I группы могут быть привлечены к отдельными видам трудовой деятельности в особо организованных индивидуальных условиях: работа на дому, в спеццехах и т. п.