Статистические данные психических нарушений

Психические нарушения, начиная от легко выра­женных (раздражительность, астения, истощаемость) до глубоких поражений по органическому типу, нередко имеют место после черепно-мозговых травм средней и тяжелой степени. В то время как одни авторы указывают на значи­тельную частоту психических расстройств при черепно-мозговой травме, другие считают их редкими, что в основном зависит от различного понимания самого факта психических нарушений. Если психические нарушения всякого рода встречаются очень часто, то выраженные психозы — значительно реже.

Психические нарушения развиваются либо непосредственно после травмы, либо появляются в поздних периодах заболевания. Они чаще всего бывают в сочетании с посттравматическими вегетативными симптомами.

В поздних периодах огнестрельной травмы черепа, полученной во время Великой Отечественной войны, психические расстройства были выявлены в 1,6% случаев. Возникновение психических расстройств при непроникающих ранениях черепа на протяжении 7 лет после выписки раненого из госпиталя было отмечено в 0,7% случаев; эти явления обычно наблюдались у раненых с трубыми повреждениями мозга.

Представленные ниже статистические данные Института психиатрии Министерства здравоохранения СССР указывают на относительно значительное количество больных с травматическими психозами, на увеличение этих случаев в первые годы после Великой Отечественной войны и на уменьшение их в последующие годы.

В Москве на 10000 населения первичная обращаемость в психоневрологические дис­пансеры больных с психическими нарушениями после травмы мозга составляла: 1,3 — в 1940 г.; 7,1 — в 1943 г.; 8,6 — в 1944 г.; 9,1 — в 1945 г.; 8,5 — в 1946 г.; 7,4 — в 1947 г.; 7,2 — в 1948 г.; 5,2 — в 1949 г.; 4,5 — в 1950 г.; 3,5 — в 1953 г.; 2,8 — в 1954 г.; 2,3 — в 1955 г.

Больные с психическими нарушениями после травм черепа составляли 13,4% всех боль­ных, состоявших в 1954 г. на учете в московских психиатрических диспансерах, 16,5% — в ленинградских психиатрических диспансерах, 9,3% — в периферических диспансерах РСФСР, 8,2% — в диспансерах союзных республик.

В психиатрических стационарах СССР больные с травматическими психозами состав­ляли в 1950 г. 9,1% всех больных; в 1951 г. — 8%; в 1952 г. — 5,8%; в 1953 г. — 5,3%, в 1954 г. — 4,8%.

О так называемом травматическом неврозе. После легких или относительно легких сотрясений мозга, где непосредственно после острого периода не удается выявить сколько-нибудь выраженных неврологи­ческих симптомов, в последующем нередко появляется симптоматика, которую ранее расценивали как функциональную. Штрюмпель обоз­начил поздние остаточные явления после черепно-мозговой травмы, при кото­рых не удается выявить объективной неврологической симптоматики, терми­ном «травматический невроз». Затем появилась известная монография Оппенгейма, посвященная травматическим неврозам, в которой неврологические и психогенные проявления рассматривались в качестве «про­межуточных» и высказывалось мнение о возможности перехода травматиче­ских неврозов в истинные психозы.

Учение Оппенгейма подверглось резкой критике. Французские авторы, в том числе Шарко, рассматривали посттравматические явления как истерико-неврастенические реак­ции. Развитие психогенно-невротических симптомов у лиц с черепно-мозговой травмой послужило основанием для установления понятия «травматический невроз», и этот термин получил широкое распространение в начале текущего столетия. В то время как одни авторы рассматривали травматический невроз как чисто психогенное заболевание, другие считали его органическим поражением мозга.

Во время войны 1914—1918 гг. были сделаны наблюдения о том, что травматические неврозы часто наблюдаются у солдат, находящихся в зоне военных действий, причем эти неврозы исчезают при переводе солдат в безопасную обстановку. Это явилось причиной не­доверия к признанию органической природы заболевания.

Ряд авторов выдвинул гипотезу о функциональной природе этих явлений, не связанных с перене­сенным сотрясением мозга. В 1926 г. появилась монография И. Н. Филимонова «Травмати­ческий невроз по материалам войны 1914—1916 гг.», отразившая взгляды многих психиат­ров и невропатологов в ближайший послевоенный период. На основании анализа 250 историй болезни автор пришел к следующим выводам:

1) травматический невроз возникает у лиц, имеющих особую конституцию, которая в психической сфере выражается высокой «вос­приимчивостью к страху», а в соматической сфере — большой неустойчивостью вазомотор­ной и секреторной иннервации;

2) травматический невроз представляет собой совокупность реакций самозащиты организма при смертельной опасности. Травматический невроз — это не эмотивный невроз, не истерия и не симуляция в узком смысле этих терминов, а форма, включающая в свои рамки элементы всех указанных состояний.

Однако дальнейшие наблюдения показали, что травматические неврозы после черепно- мозговой травмы появляются у совершенно здоровых до травмы лиц, не заинтересован­ных в «уходе в болезнь», и тогда в понятие о травматическом неврозе начали объединять посттравматические субъективные и неврологические проявления позднего периода.

Постепенно, особенно в связи с развитием объективных клинико-физиоло- гических методов изучения поражений мозга, начала исчезать путаница в учении о травматических неврозах и появилась тенденция четкого разграни­чения нервно-психических синдромов, обусловленных сотрясением мозга, от психогенных нарушений и даже истерических реакций, которые часто наблю­даются в условиях военного времени. Положительную роль в этом отношении сыграли работы русских и советских врачей на протяжении первой мировой войны и Великой Отечественной войны.

Зетре считал неправильным рассматривать субъективные жалобы в позднем периоде черепно-мозговой травмы как проявление травма­тического невроза. После безусловно перенесенного сотрясения мозга может развиться хроническое заболевание его. По данным автора, преимуществен­но психогенные симптомы имели место только в 24% случаев, а в 25% превали­ровали массовые органические симптомы. Симптомы выпадения были выяв­лены в остром периоде в 54,7%, а в позднем — в 35%. Нередко при поверх­ностном осмотре больных обнаруживали только психогенные проявления, а детальное неврологическое обследование устанавливало, что в их основе лежат тяжелые органические поражения.

Энцефалографическое исследование в поздних стадиях травматической болезни отражает динамику местной и общей патологии мозга, внутренней водянки, рубцовых изменений и слипчивых оболочечных явлений.

При изучении электроэнцефалограмм в позднем периоде черепно-мозго­вой травмы Вильяме установил:

1) при последствиях мозговых травм, протекающих по органическому типу (травматическая эпилепсия, травмати­ческая энцефалопатия с выраженными органическими компонентами), прибли­зительно в 70—80% случаев на электроэнцефалограммах наблюдаются гру­бые патологические изменения;

2) при преобладании психогенных и невроти­ческих реакций (травматическая истерия, посттравматический психогенный синдром и др.) у 60—70% больных отмечается относительно нормальная картина электрической активности головного мозга.

В основе ряда синдромов, которые в первые несколько десятилетий насто­ящего века трактовались как функциональные, лежат посттравматические органические изменения центральной нервной системы, и это удается доказать при исследовании ликворных путей с помощью пневмоэнцефалографии и дру­гими тонкими клиники-физиологическими методами исследования.

Проблема взаимоотношения органического и психогенного в проявлениях позднего периода черепно-мозговой травмы была предметом дискуссии на протяжении десятилетий. С введением более тонких клинико-физиологических методов объективного обследования все более сужаются границы психоген­ных реакций за счет расширения органической патологии. Нередко клиническая картина после травмы мозга имеет лишь внешнее сходство с психогенными реакциями, а при объективном анализе отчетливо выявляется их органическая природа.

Р. Г. Голодец из клиники, возглавляемой А. С. Шмарьяном, изучила клинико-энцефалографические параллели в поздних стадиях тяжелых воздушных травм, где в клинической картине прева­лировали психопатологические синдромы, внешне сходные с психогенными. Произведенная в 100 случаях энцефалография выявила выраженные расстрой­ства ликворциркуляции в виде наружной и внутренней гидроцефалии, обра­зования мелких кист по ходу субарахноидальных щелей, арахноидитов, раз­общения путей циркуляции спинномозговой жидкости и набухания мозга.

И. Ф. Случевский утверждает, что эпилептические припадки, наблю­дающиеся после сотрясения и ушиба мозга, при внешнем сходстве многих из них с истерическими на самом деле не являются таковыми и их надо отнести к органическим. В. П. Осипов на основании личного опыта и работ своих сотрудников приходит к заключению, что рассматривать наблюдаю­щиеся при воздействии воздушной волны синдромы в качестве истерического психоневроза совершенно ошибочно, ибо они являются следствием органи­ческих последствий травмы.

В. П. Протопопов и Л. Б. Литвак, подытожив опыт работы в невропсихиатрических госпиталях тыла, пришли к выводу, что истерические симптомы и истероподобные припадки, наблюдаемые у больных после сотрясения и ушиба мозга, в действительности являются псевдопсихогенными, ибо они обусловлены патоморфологическими изменениями в нервной системе и явля­ются органическими симптомами.

Клинико-патофизиологические наблюдения, проведенные на протяжении последних двух десятилетий, позволяют считать неправильным отождествле­ние так называемых функциональных расстройств после закрытой травмы черепа с истерическими и психогенными и потому надо считать неприемле­мыми термины «травматический невроз» и «травматическая истерия». В на­стоящее время почти всегда на основании анализа объективных данных удается отличить поражение органического характера от психогенно-реактивных расстройств или же констатировать смешанные формы с наличием органических и психогенных расстройств.

Органические формы поражения мозга нельзя обозначать термином «невроз», а «чистые» психогенные заболевания нельзя смешивать с травмати­ческими поражениями органического или так называемого функционального характера; при смешанных формах необходимо установить превалирование определенного компонента. Поэтому термин «травматический невроз», как веду­щий к путанице понятий, был признан непригодным и почти изъят из употре­бления еще перед Великой Отечественной войной.