Рефлекторные контрактуры и параличи

Среди клинических форм поражения периферических нервов особое место занимают так называемые рефлекторные («физиопатические») синдромы в виде контрактур или (реже) параличей. Изучение клинической картины и патогенеза этих синдромов, начатое французскими невропатологами, было развито многими отечественными клиницистами.

Ввиду своеобразия клинической картины эти синдромы были выделены Бабинским и Фроманом в отдельную нозологическую группу и названы физиопатическими, а по своему механизму — рефлекторными, хотя нет сомнения в том, что все контрактуры неврогенного характера имеют рефлекторный патогенез.

Рефлекторные контрактуры и параличи возникают иногда после очень незначительной травмы дистальных нервных стволов и их ветвей. Значитель­но реже это имеет место при травме проксимальных отделов нерва. При этом возникает клиническая картина поражения соматических и вегетативных функций, далеко выходящего за пределы поврежденной области.

И. И. Русецкий указывает, что упомянутые синдромы выявляются после небольших травм чувствительных ветвей, не имеющих большого функциональ­ного значения, чаще при повреждении нервов пальцев или п. cutaneusantibrachii (brachii) medialis. Иногда заболевание развивается при повреждении симпатических нервов или узлов пограничного ствола. А. П. Надеин описал рефлекторную контрактуру при вовлечении в рубец ветви ладонной дуги.

Рефлекторные контактуры и параличи значительно чаще возникают на верхних конечностях вскоре после травмы или через 2—3 недели после нее. Контрактуры развиваются преимущественно во флексорных группах мышц, в то время как параличи захватывают главным образом экстензорные группы, причем оба эти феномена нередко имеют место у больных одновременно.

При исследовании некоторых больных создается впечатление, что контрак­туры и параличи «вплетены» друг в друга настолько, что иногда трудно бывает отдифференцировать одно явление от другого. Нередко это дает постоянное сочетание напряжения отдельных мышечных групп с адинамией.

Разнообразные по интенсивности контрактуры в подавляющем большин­стве случаев локализуются в дистальных сегментах и мышечных группах конечности, часто сочетаясь, как уже было сказано, с паралитическими и гипотоническими симптомами. Характерным положением кисти при этом считается так называемая рука акушера. Нередко под влиянием кон­трактуры конечность приобретает еще более необычные формы.

Иногда положение и вид пальцев очень напоминают деформирующий полиартрит. В других случаях указательный палец и мизинец направлены друг к другу поперек остальных пальцев. Приходилось

наблюдать своеобразную рефлекторную контрактуру, напоминающую тетаническую судорогу. На ногах обычно развивается контрактура типа pesequinus.

Пассивное сгибание и разгибание пораженных контрактурой сегментов обычно болезненно. Разогнутые пальцы вновь приходят в прежнее согнутое положение. Сухожильные рефлексы соответствующих сегментов обычно повы­шены так же, как и механическая возбудимость мышц.

При рефлекторных параличах пассивные движения выявляют мышечную гипотонию, сопровождаемую особыми короткими неритмичными толчками, описанными С. Н. Давиденковым под названием саккадированного спазма. Быстро наступающая атрофия мышц носит диффузный характер, часто дохо­дит до проксимальных сегментов. Электровозбудимость обычно изменена незначительно и лишь количественно, а хронаксия несколько увеличена.

Под наркозом контрактура расслабляется лишь после исчезновения рефлексов и полного расслабления мышц в отличие от истерических контрактур, моментально исчезающих в начале наркозного оглушения.

Чувствительность очень часто нарушается в виде глубокой гипестезии по типу «перчатки» или «чулка», иногда значительно выше места травмы нерв­ного ствола.

Вазомоторно-трофические расстройства, как правило, значительно выра­жены; отмечается также некоторое понижение артериального давления на больной конечности с заметным уменьшением осцилляций сосудистой стенки, резкое понижение кожной температуры с цианозом. Температурная асимметрия усиливается при охлаждении и может исчезнуть при согревании больной конечности. Развиваются значительный гипертрихоз на тыльной стороне паль­цев, кистей или стоп, трофические изменения ногтей. Кожа часто истончена, а в запущенных случаях нередко наблюдается рубцовое сморщивание апо­неврозов. Отмечается также резкий гипергидроз, значительно реже — пони­жение потоотделения. Рентгенологически выявляется заметный остеопороз костей кисти или стопы.

Патогенез этого страдания остается не полностью выясненным. Бабинский и Фроман настаивали на вегетативной симпатической природе этого заболе­вания. Некоторые клиницисты, преимущественно хирурги, считают, что разви­тию синдрома способствует долгая иммобилизация, а также невропатическая конституция. С. Н. Давиденков в основе заболевания видит патологию спинально-рефлекторной дуги. Г. Н. Поспелова объясняет контрактуры ирри­тацией спинально-стволовой дуги, а также симпатических узлов пограничного ствола. Рефлекторные параличи этот автор объясняет выпадением функции синапсов переднероговых нейронов.

Патогенетической основой заболевания, по-видимому, следует считать стойкое функциональное поражение спинно-мозговых аппаратов на фоне расстройства высшей нервной деятельности.

Кроме этих рефлекторных контрактур, несколько реже наблюдаются иного рода контрактуры вследствие военных или бытовых травм. Этот свое­образный синдром развивается после сравнительно легких травм в области кисти начиная с дистального отдела предплечья и до первых фаланг пальцев. Клиническая картина заболевания характеризуется тупыми ноящими болями в области кисти, значительным ограничением движений кисти и особенно пальцев. Нередко больные могут производить пальцами лишь легкие глобарные сгибательные и разгибательные движения. Характерен легкий отек тыль­ной стороны кисти и пальцев с наличием небольшой пастозности. Пассив­ные движения ограничены и болезненны, как это бывает при рефлекторной контрактуре.

Нередко наблюдается расстройство чувствительности, чаще по типу «перчатки», без какого-либо соответствия иннервационным зонам. Кожная температура на кисти и пальцах выше на больной руке. Пульсовые осцилляции лучевой артерии на больной руке значительно сильнее, даже на ощупь. Охла­ждение больной кисти не изменяет пульсовых осцилляций. При рентгенографии кисти устанавливается значительный остеопороз и сужение межфаланговых щелей.

Как полагают, описанный синдром стоит в связи с ирритативным пора­жением межкостного тыльного нерва предплечья. Это подтверждается частотой хорошего терапевтического эффекта после невротомии указанного нерва.

загрузка...