Показания к хирургическому лечению травматической эпилепсии
Н. Н. Бурденко отмечал, что показания к хирургическому лечению эпилепсии зависели от взглядов на ее этиологию и патогенез, а также указывал, что наряду с выяснением природы процессов, вызывающих эпилептические припадки, необходимо решение вопросов о сроках оперативных вмешательств, об операбильности и неоперабильности, о методах операций.
Отрицательные или слабо положительные результаты, которые были получены при таких вмешательствах по поводу эпилепсии, как симпатическая ганглиотомия, денервация каротидного синуса и т. п., привели к необходимости наиболее дифференцированного применения хирургического лечения. Это обусловливало в свою очередь сочетание хирургических методов лечения с консервативными.
Более углубленное изучение клиники эпилепсии, чему способствовало широкое применение пневмоэнцефалографии, значительно расширило круг этиологических факторов этой болезни. Это выдвинуло на первый план роль местного ирритативного фактора в возникновении эпилепсии во многих случаях, что в свою очередь расширило показания к хирургическому лечению.
Многие авторы сообщили о более благоприятных результатах хирургического лечения при джексоновских припадках, т. е. в тех случаях, когда поражение имеет более местный характер.
При обсуждении показаний к хирургическому лечению эпилептических припадков в отдаленные сроки после черепно-мозговых ранений нельзя не отметить, что эпилептические припадки более постоянны при тяжелых местных повреждениях и менее благоприятном заживлении черепно-мозговой раны.
А. А. Арендт, рассматривая отдаленные результаты оперативных вмешательств по поводу эпилептических припадков, отметил, что если первичная обработка черепно-мозговой раны была произведена в течение первых 3 дней, то результат операций был положительным в 81% и отрицательным в 19% случаев. Чем позже производилась первичная обработка раны, тем хуже были результаты последующих оперативных вмешательств. При необработанных ранах положительный результат наблюдался только в 15%, отрицательный — в 85% случаев. Показания к хирургическому лечению эпилептических припадков после черепно-мозговых ранений, получившие широкое освещение в литературе, основываются в большинстве случаев на необходимости устранения ирритативных факторов (межоболочечные и внутримозговые гематомы, подпаутинные внутримозговые кисты, костные осколки, металлические инородные тела, рубцы и т. п.).
А. А. Арендт при определении показаний к операции при эпилептических припадках после черепно-мозговых ранений учитывает значение различных факторов: воспалительного, инфекционного, рубцового, патологию кровообращения и ликворообращения и такие явления, как отек мозга и нарушения тканевого обмена в мозгу.
Ней на основе изучения 350 оперированных им больных подтверждает значение нарушений ликворообращения, способствующих возникновению припадков.
А. Л. Поленов и В. А. Гойхман следующим образом определяют показания к хирургическому лечению эпилептических припадков после черепно-мозговых ранений: показания морфологического порядка (рубцы, кисты, костные осколки и т. д.), показания клинического порядка (эпилептические состояния, не поддающиеся консервативному лечению, частые эпилептические припадки, припадки с наклонностью к генерализации). Противопоказаниями авторы считают:
- множественные морфологические изменения;
- недоступные хирургическому удалению инородные тела, глубоко рассеянные в мозговом веществе;
- диффузный характер изменений в мозгу;
- небольшую давность эпилептических припадков, а также редкость их.
При хирургическом лечении послетравматических эпилептических припадков перед нейрохирургом стоят сложные задачи. Они заключаются не только в устранении патологического очага, но и в создании условий, которые обеспечивали бы более физиологическое существование мозга как органа. В последнем смысле одним из важных ^моментов является пластическое закрытие дефектов черепа.
Многие авторы полученные ими результаты хирургического лечения склонны ставить в зависимость от характера местных изменений тканей — величины рубцового замещения и т. п., а также примененного способа хирургического вмешательства и его радикальности.
Пенфилд результаты хирургического лечения травматической эпилепсии ставит в прямую зависимость от метода оперативного вмешательства. Принципиально важным он считает полное удаление рубцов и соседних корковых очагов.
Для определения локализации последних используется электроэнцефалография.
Особо следует отметить, что в данном случае только большие сроки наблюдения (не менее 6 — 8 лет) могут дать правильное представление о результатах произведенных оперативных вмешательств.
Касаясь вопроса о показаниях к хирургическому лечению послетравматических эпилептических припадков в том разрезе, в каком он обычно возникает перед невропатологом, работающим в нейрохирургическом учреждении, необходимо подчеркнуть, что неизменно приходится сталкиваться со сложными сочетаниями самых различных моментов. Приходится учитывать явления морфологического порядка, вытекающие из характера самого ранения, перенесенных осложнений и т. п., наряду с этим чисто клинические факторы, как течение эпилептических припадков, форма проявления их и т. п. Показания к хирургическому лечению не могут рассматриваться в отрыве от оценки общего развития травматической болезни мозга у данного больного и без учета давности ранения, времени, в течение которого наблюдаются припадки, и т. д.
Рассматривая патологические изменения под углом зрения их ирритатив- ного действия, необходимо иметь в виду ряд важных обстоятельств. В первую очередь следует отметить рубцовый комплекс с его структурными особенностями и различными процессами, протекающими в ткани рубца, причем воспалительные явления играют далеко не последнюю роль. Наряду с этим требуют внимания патологические процессы, которые развиваются в непосредственной связи с рубцеванием. В зависимости от характера развивающихся патологических процессов и наибольшей выраженности тех или иных изменений можно говорить о преимущественном значении Рубцовых или рубцово-атрофических, или ликвородинамических и т. п. изменений.
Соответствующее внимание должно быть уделено определению зоны эпилептогенного поражения на основе клинических данных о типе эпилептического припадка, очаговом его начале, а также по данным электроэнцефалографического исследования. Важно уточнить отношение зоны эпилептогенного поражения к тем местным изменениям, которые играют роль патологического очага, непосредственно подвергающегося хирургическому воздействию. Близкое расположение эпилептогенной зоны к месту основного поражения следует рассматривать как благоприятное обстоятельство, так как более полное устранение ирритативного фактора может дать лучшие результаты. При отдаленном расположении эпилептогенной зоны от места основного поражения или когда полное устранение причин, оказывающих раздражающее действие, не представляется возможным, трудно ожидать исчезновения эпилептических припадков в последующем.
Благоприятный результат оперативного лечения нельзя не связать с относительно ранним сроком самой операции, известной ограниченностью зоны поражения, а также радикальным устранением соответствующих вредных факторов.
У некоторых больных при общем положительном результате оперативного вмешательства могут наблюдаться одиночные припадки. Оно могут возникать через большие промежутки времени и зачастую провоцируются каким-нибудь внешним воздействием.
Нередко наблюдается уменьшение тяжести эпилептических припадков после произведенной операции. Эпилептические припадки в этих случаях могут носить абортивный характер или форму частичных и кратковременных судорожных приступов. Иногда весь приступ сводится только к отдельным симптомам (вестибулярное головокружение, вегетативные или чувствительные явления и т. д.), имевшим место и прежде в составе большого судорожного припадка. В этих наблюдениях характер припадка говорит о преимущественном поражении все той же корковой зоны, но при этом весь процесс эпилептического возбуждения остается сугубо ограниченным.
В других наблюдениях проявление эпилептических симптомов связано иногда с соседними корковыми зонами. До операции эти эпилептические симптомы могут быть не особенно отчетливо выраженными; они находятся как бы на заднем плане ввиду наличия тяжелых судорожных припадков. В этом смысле особого внимания заслуживают приступы вестибулярного головокружения, на которые нередко жалуются больные. Такие приступы могут иногда длительно наблюдаться, в то время как судорожные припадки уже прекратились. Иногда возможно появление новых для данного больного симптомов, протекающих в виде кратковременных психосенсорных приступов большей или меньшей сложности, малых припадков и т. п. Они появляются в разные сроки после операции, иногда бывают довольно значительными.
Наряду с прекращением тяжелых судорожных припадков отмечается улучшение общего состояния больного, уменьшение общей головной боли, а также местных болевых явлений, известное улучшение корковых функций. Оперативное вмешательство, сочетающееся с пластическим закрытием дефекта черепа, является более эффективным в отношении устранения головной боли, чему в значительной мере содействует нормализация спинномозгового давления. Это улучшение в состоянии больного сопровождается уменьшением иррадиации патологических ритмов на электроэнцефалограмме, уменьшением явлений ирритации; может иметь место более четкое концентрирование эпилептоидных разрядов в одной какой-нибудь области коры мозга.
При определении показаний к хирургическому лечению следует иметь в виду не только степень местного поражения, но и выраженность распространенных изменений (фиброз мозговых оболочек, наличие зарубцевавшихся контузионных очагов), которые в значительной мере расширяют эпилептогенную зону и подвергают раздражающему действию большое количество нервных элементов. В связи со всем этим эпилептогенная зона может быть более широкой, и эпилептоидная активность в электроэнцефалограмме носит более распространенный или диффузный характер.
При более обширных поражениях, когда имеют место уже необратимые патологические изменения и когда имеется больше условий для постоянных и глубоких нейродинамических нарушений, успех оперативного вмешательства менее благоприятен.
Однако и в этом случае вопрос о показанности оперативного вмешательства не всегда должен решаться отрицательно, учитывая возможность хотя бы частичного облегчения.
Необходимо остановиться на показаниях к хирургическому лечению эпилептических припадков в поздних фазах травматической болезни головного мозга, через многие годы после ранения. Следует подчеркнуть, что течение травматической болезни головного мозга может иметь более и менее доброкачественную форму. В числе признаков, характеризующих ту или иную форму, особого внимания заслуживает степень восстановления нарушенных функций, нарастание психических нарушений и т. д. Важным обстоятельством является клиническое проявление припадков и характер их течения. При этом может быть лучше или хуже выражена функциональная способность коры мозга к развитию соответствующих компенсаций, в частности по отношению к нарушениям, наблюдающимся после припадков.
Данные электроэнцефалографического исследования привлекают внимание к характеру эпилептоидной активности, в первую очередь к поражению той или иной области и к общему функциональному состоянию коры мозга.
С целью иллюстрации приведем следующее наблюдение.
Больной Н. с ранением правой теменной области 11-летней давности. Первичная трепанация в первые дни. Левосторонняя гемиплегия. Начало восстановления движений на 7-м месяце. Через 4 года после ранения припадки судорог в левых конечностях, без потери сознания, вначале редкие. Спустя 3 года временами учащение припадков до 7—8 в месяц. Общие припадки начинались с судорог левой руки. Повторяющиеся серии припадков. Медикаментозное лечение без длительного эффекта.
При поступлении: костный дефект в правой теменной области 5×5 см, два металлических осколка в глубине затылочной доли мозга. Менингеальные симптомы и симптомы повышения внутричерепного давления отсутствуют. Поведение правильное, к своему состоянию критичен. Спонтанный нистагм; асимметрия калорической реакции. Асимметрия левого угла рта. Левосторонний гемипарез с большей слабостью кисти и стопы, повышение тонуса и рефлексов; левосторонняя гемигипестезия с нарушением глубокой чувствительности в кисти и стопе. Рефлекс Майера слева отсутствует. Рефлекс Бабинского слева. Спинномозговая жидкость: повышение белка до 0,42°/00; давление 100 мм водяного столба.
Электроэнцефалография: альфа-ритм, неравномерный по амплитуде, частотой 9 в 1 секунду, хорошо выражен преимущественно в задних отделах мозга, в передних отделах полушарий альфа-ритм редуцирован, больше в правом полушарии. В правом височно-теменном отведении высокоамплитудные колебания эпилептоидного характера.
При пневмоэнцефалографии треугольник правого желудочка выбухает к операционному дефекту; наличие большой порэнцефалии, доходящей до костного дефекта.
Оперативное вмешательство: удаление оболочечно-мозгового рубца, вскрытие нескольких кистозных полостей, сообщающихся с полостью желудочка. Дефект в твердой мозговой оболочке закрыт лоскутом из фасции. Произведена пластика дефекта черепа органическим стеклом.
В течение 4 лет наблюдения эпилептические припадки отсутствовали.
В некоторых случаях при решении вопроса о показаниях к хирургическому лечению особенно обращали на себя внимание следующие моменты: наличие обширных морфологических изменений, подтверждаемых пневмоэнцефало- графией, выраженность общих изменений функционального состояния коры мозга, имеющих отражение в изменениях ЭЭГ, отсутствие очаговости в клиническом проявлении припадков, а также очерченного фокуса эпилептогенного поражения в ЭЭГ. Учитывая все это, иногда приходилось считать оперативное вмешательство нецелесообразным.
Примером может служить следующее наблюдение.
Больной В. с сегментарным ранением лобно-теменной области справа 11-летней давности, с наличием двух костных дефектов (одного в лобной области 2х2,5 см и другого в теменной области 6×5 см); костные осколки в полости черепа. Остаточные симптомы: нарушение обоняния, легкий спонтанный и вялый рефлекторный нистагм, левосторонний геми- парез со значительной слабостью в кисти, повышением тонуса и рефлексов, нарушение чувствительности. Гипомимия, общая скованность, брадикинезия. Значительное снижение интеллекта. Эпилептические припадки с 6-го месяца после ранения, временами частые, нередко сериями. Припадки протекают с общими судорогами и ранней потерей сознания. После операции пластического закрытия дефекта лобной кости, произведенной спустя 5 лет после ранения, припадки продолжались с прежней частотой.
Электроэнцефалография: альфа-ритм отсутствует, во всех областях коры мозга — дельта-волны небольшой амплитуды, более выраженные в правом полушарии, эпилептоидные импульсы диффузного характера.
Пневмоэнцефалография: смещение расширенных желудочков вправо, значительное расширение правого желудочка с резким выбуханием его тела к костным дефектам.
Общая оценка клинических данных позволяла предположить, что в данном наблюдении имеет место нарастающее течение травматической болезни мозга с развитием ряда патологических изменений как местного, так и общего характера. Это сопровождалось наличием стационарных очаговых симптомов выпадения коркового и подкоркового происхождения в сочетании с нарастанием интеллектуального снижения. Особого внимания заслуживал стойкий характер эпилептических припадков. При решении вопроса о показаниях к хирургическому лечению соответствующее значение придавали распространенному характеру поражения, учитывая данные пневмоэнцефалографии. Принималось во внимание общее снижение электрической активности на ЭЭГ и наличие диффузного характера эпилептоидной активности. Сопоставление перечисленных данных позволило считать оперативное вмешательство нецелесообразным.