Пневмоцефалия

Экстракраниальное пневмоцефалия (аэроцеле). В относительно редких слу­чаях при повреждении воздухоносных пазух черепа вследствие закрытой травмы воздух проникает в подапоневротическое пространство и образует здесь эла­стическое опухолеподобное выпячивание, легко исчезающее при давлении в связи с вытеснением скопившегося воздуха через имеющуюся фистулу в воз­духоносную пазуху. Опухолевидное выпячивание может вновь легко возник­нуть при кашле, чихании или даже глотании. Экстракраниальное пневматоцеле при повреждении лобной пазухи располагается в лобной области, а при повреждении сосцевидного отростка — в теменно-затылочной. Эти образова­ния обычно исчезают спонтанно после тампонады фистул грануляционной тканью. Рекомендуется отсосать воздух из пневматоцеле и этим самым умень­шить отслойку мягких тканей от костей черепа.

Интракраниальное пневмоцефалия (аэроцеле). Скопление воздуха в полости черепа может быть следствием проникновения воздуха через дефект придаточ­ных пазух носа или сосцевидных отростков травматической или инфекционной этиологии.

Первый секционный случай пневмоцефалии был описан в 1884 г. Чиари, а в 1913 г. впервые это скопление воздуха на рентгенограммах было отмечено Люкеттом. Вслед за этим появилось много сообщений по пневмоцефалии. Ризоли, Хейес и Стилмен сообщили о 12 случаях стойкой пневмоцефалии, из которых у 7 больных причиной была тяжелая травма головы, у 3 — огнестрельное ранение, а у 2 — она была след­ствием произведенного оперативного вмешательства. Дэнди располагал 15 наблюде­ниями. Мемпел, сообщивший о 4 собственных наблюдениях спонтанной пневмоцефалии, указывает, что в мировой литературе описано около 140 случаев. Мы располагаем 10 наблюдениями спонтанной пневмоцефалии после огнестрельной и закрытой черепно-мозговой травмы. В больнице имени С. П. Боткина пневмоцефалия была выявлена в 1,7% переломов основания черепа.

Истончение твердой мозговой оболочки и ее сращение с костями в области придаточных пазух носа являются причиной перелома кости и разрыва твер­дой мозговой оболочки, которые приводят к проникновению воздуха в полость черепа. В зависимости от анатомических взаимоотношений воздух может располагаться в эпидуральном, субдуральном или субрахноидальном про­странствах, может проникать в полость желудочков или заполнить дефект мозговой ткани. Воздушный пузырь обычно располагается на конвекситальной и базальной поверхностях лобной доли мозга. При динамическом наблюдении иногда удается отметить постепенное увеличение пузыря на протяжении дней или недель, что указывает на возможность нагнетания воздуха по типу клапана, этот пузырь может достигнуть больших размеров и сопровождаться клини­ческими явлениями, заставляющими подозревать компрессию мозга.

Кашлевые толчки и чихание способствуют нагнетанию воздуха в полость черепа. При этом чрезвычайно важным обстоятельством является стериль­ность воздухоносных полостей к моменту травмы. При инфицировании этих полостей нагнетание воздуха в полость черепа способствует вторичному инфи­цированию субарахноидального пространства и мозговой ткани.

Рентгенологическая картина пневмоцефалии характеризуется большим скоплением воздуха в полости с горизонтальным уровнем жидкости. Изменения при пневмоцефалии настолько характерны, что их нетрудно отличить от газовых пузырей, которые встречаются при абсцессах мозга в результате огнестрельной травмы.

Проникновение небольших количеств стерильного воздуха в полость черепа обычно вызывает синдром раздражения оболочек. Проникновение большого количества воздуха вызывает синдром повышения внутричереп­ного давления в сочетании с менингеальным синдромом, однако угрожаю­щего состояния, почти как правило, не бывает. Иногда больные жалуются на ощущения «треска», «переливания», «лопания пузырьков» при изменении поло­жения головы. Нередко оболочечные реакции сочетаются с клиникой относи­тельно ограниченного менинго-энцефалита в связи с ушибом мозговой ткани в области перелома основания черепа.

Пневмоцефалия иногда сопровождается назальной ликвореей, при этом предположение о пневмоцефалии возникает при наличии синдрома повышения внутричерепного давления и до рентгенографии черепа, а последняя подтвер­ждает диагноз.

При наличии большого газового пузыря, заполняющего область пе­редней черепной ямки, иногда в положении на спине ликворея отсутствует, но при опускании головы вниз ликвор начинает вытекать из носа.

В ряде случаев при консервативном лечении дальнейшее поступление воздуха в полость черепа прекращается и воздух рассасывается, а назальная ликворея продолжает существовать на протяжении нескольких месяцев. В боль­шинстве случаев костная фистула вскоре тампонируется продуктами тканевого распада и грануляциями. Ликворея и дальнейшее увеличение пневмоцефалии прекращаются, внутричерепное скопление воздуха на протяжении 1—2 недель постепенно рассасывается и неврологическая симптоматика сглажи­вается.

Пневмоцефалия нередко появляется на фоне ушиба мозга и развертывания менинго-энцефалического инфекционного процесса. В стадии увеличения воз­душного пузыря может появиться симптоматика нарастающего сдавления мозга. При оценке причин, лежащих в основе неврологической симптоматики, приходится учитывать ряд моментов. В приводимой ниже истории болезни появляется переплетение ряда факторов, обусловливающих своеобразие раз­вертывания заболевания.

Больной Г. П., 30 лет, поступил в нейрохирургическое отделение больницы имени С. П. Боткина 9 декабря1955 г.

Во время быстрой езды на мотоцикле 14 октября 1955 г. ударился головой о борт грузовика. Клиника тяжелого сотрясения мозга и подоболочечного кровоизлияния с резким психомо­торным возбуждением. Ушибленная рана в области чешуи лобной кости с обеих сторон. Во время первичной обработки раны выявлен многооскольчатый перелом чешуи лобной кости, больше слева, с повреждением дырчатой пластинки решетчатой кости, повреждением твердой мозговой оболочки и лобной доли мозга.

Удаление костных отломков, наложение глухого шва на мягкие ткани, первичное зажи­вление раны. На протяжении 2 недель была высокая температура до 38,5°, которая затем нормализовалась. Через неделю вновь повышение температуры до 39—40°, клиника прогрессирующего менинго-энцефалита, тяжелое состояние, развитие частичной моторной афазии и правостороннего гемипареза, подкорковый тремор в конечностях. В это время (5 декабря1955 г.) на рентгенограммах черепа в левой лобно-теменной области была выявлена воздушная полость значительных размеров (пневмоцефалия). В желудочки воздух не проник, небольшое количество воздуха имеется в цистернах основания мозга.

При многократном исследовании в ликворе выявляется белок (1,3 — 4,9%) и плеоцитоз (до 235).

При обследовании больного через 2 месяца после травмы выявлена первичная атрофия зрительных нервов со снижением остроты зрения до 0,01. Назальная ликворея на протяжении 3 месяцев после травмы. Лечение антибиотиками. Отсасывание воздуха из полости пнев­моцефалии. Некоторый регресс общемозговых и локальных симптомов.

На контрольных рентгенограммах черепа спустя 1,5 месяца после травмы на фоне пневмоцефалии отмечено проникновение воздуха в гидроцефальный левый боковой и III желудочки, а еще через 3 недели воздух из субарахноидальной кисты и желудочков полностью рассосался. Регресс общемозговых и локальных симптомов.

Через 3 месяца после травмы появились фокальные эпилептические приступы, характер­ные для поражения правой лобной доли мозга (поворот головы и глаз влево и судорожные разряды в левой руке, а затем в левой ноге).

Повторно обследован через 8 месяцев после травмы. Общее состояние удовлетвори­тельное. Негрубый правосторонний гемипарез. Фокальные эпилептические припадки, харак­терные для поражения левой лобной доли мозга.

В тех случаях, где нет тенденции к закрытию фистулы или по характеру повреждения мало надежды на спонтанное прекращение поступления воздуха в полость черепа, а пневмоцефалия увеличивается, возникают показания к оперативному вмешательству.

Опорожнение воздуха пункциями через имеющийся или специально образованный костный дефект при наличии сообщения между воздухоносной пазухой и полостью черепа является небезопасным приемом, ибо может спо­собствовать внедрению инфекции из пазух в полость черепа. Как показали наши наблюдения, отсасывание воздуха сопровождается лишь кратковремен­ным эффектом, либо же остается неэффективным и потому, как правило, не должно применяться.

Однако в одном случае при тяжелом состоянии больного с громадной пневмоцефалией мы видели разительный успех от отсасывания воздуха пункцией (наблюдение в Институте нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко); по-видимому, в редких случаях эта методика может применяться.

В отношении показаний к оперативному вмешательству мнения разных авторов несколько расходятся. Одни предпочитают более выжидательную тактику, опасаясь оперативного вмешательства в острой стадии и рассчиты­вая на самопроизвольное закрытие фистулы и рассасывание воздуха. Они оперируют лишь в тех случаях, когда расчет на эффект выжидательной тактики оказывается несостоятельным; к этой группе авторов принадлежим и мы. Другие, наоборот, опасаются длительного выжидания в связи с возможностью развития тяжелых инфекционных осложнений и советуют относительно раннее оперативное вмешательство.

В эпоху применения антибиотиков можно придерживаться выжидатель­ной позиции.

Следует учесть, что при наличии дефекта в области лобных пазух и перед­них решетчатых ячеек оперативное вмешательство не представляет особых трудностей, в то время как при повреждении в области синуса основной кости и задних решетчатых ячеек от оперативного вмешательства часто приходится отказываться из-за технических трудностей.

К сожалению, рентгенография далеко не всегда уточняет точную локали­зацию повреждения.

Оперативное вмешательство сводится к откидыванию костно-пластического лоскута, герметизации дефекта твердой мозговой оболочки и изоляции субарахноидального пространства от наружной среды путем пластики участ­ком широкой фасции бедра, участком специально обработанной (заморо­женной) твердой мозговой оболочки трупа или пластикой поливинилалкоголя; костную щель замазывают воском. В других случаях приходится отказываться от костно-пластической операции и пользоваться методом раскусывания кости. Но и при этом основным является изоляция субарахноидального простран­ства от наружной среды.

Adblock detector