Особенности хронического (негнойного) воспалительного осложнения в отдаленные сроки после черепно-мозговых ранений

В отдаленные сроки после черепно-мозговых ранений характер местных тканевых реакций решает по существу конечный исход репаративных процессов, а также циркуляторных нарушений. Сюда относятся прежде всего тканевые реакции, происходящие вокруг костных осколков и металлических инородных тел.

Нейрохирургическая практика показывает, что возможно длительное хроническое течение местных реактивно-воспалительных процессов, причем далеко не всегда это кончается нагноением.

Клинические проявления могут иметь различную тяжесть, что объясняется степенью распространения воспалительных явлений в ткани мозгового рубца, выраженностью организации (рубцевания) очагов воспаления.

При микроскопическом исследовании ткани оболочечно-мозговых рубцов, удаленных на операции, можно отметить воспалительные явления на уровне глиомезодермальной части рубца, иногда только в глубоких ее слоях. В ряде случаев наблюдается распространение воспалительных явлений и на глиальную часть рубца.

Воспалительные явления могут быть выражены незначительно. Они выступают на фоне регрессивных изменений ткани рубца (отечное расплавле­ние, явления сухого некроза) и, очевидно, в известной мере обусловливаются последними. Воспалительные явления сводятся к околососудистой, преиму­щественно лимфоидной, инфильтрации; в некоторых наблюдениях они выражены больше и носят характер реактивных изменений при наличии инородных тел; это сопровождается значительным развитием процессов орга­низации.

Костные осколки, включенные в воспалительные очаги, находятся в различных стадиях рассасывания при наличии явлений инкапсуляции. Иногда эксудативные и инфильтративные элементы вокруг костного или металли­ческого осколка формируют микрогранулему, богатую соединительноткан­ными разрастаниями.

В ряде случаев воспалительные явления отмечаются на заметно большем протяжении. Они выражаются в инфильтратах различной плотности, преимущественно плазмоклеточного и лимфоидного состава, которым за­хватывают крупные участки средних и глубоких слоев рубца. При этом воспали­тельные явления обнаруживаются и в примыкающей к рубцу зоне мозгового вещества. Они носят характер периваскулярной хронической воспалительной реакции. Подобное отмечается иногда и в мягкой мозговой оболочке, в уча­стках, непосредственно граничащих с рубцом. Здесь периваскулярная инфиль­трация выявляется зачастую на фоне фиброзных изменений мягкой и арахноидальной мозговых оболочек.

Клиническое течение может иметь благоприятную форму. Клиническая картина сводится к остаточным явлениям, которые отличаются определенной

стабильностью; доминирующим симптомом являются эпилептические при­падки, которые носят большей частью очаговый характер и отличаются стереотипностью и постоянством своей структуры.

Спинномозговая жидкость не представляет патологии; спинномозговое давление нормально или умеренно повышено (180 — 200 мм водяного столба).

При пневмоэнцефалографии обнаруживаются обычные картины рубцовых изменений с развитием асимметричной внутренней гидроцефалии и слипчивых оболочечных явлений.

На электроэнцефалограммах имеются очаговые изменения, соответству­ющие зоне рубцового замещения; наряду с этим обычно обнаруживается очаг эпилептоидной активности, расположенной близко к рубцу.

Для ряда наблюдений характерно периодически нарастающее проявление эпилептического синдрома. Эпилептические припадки, наблюдавшиеся раньше в виде одиночных и редких, могут принимать затяжной характер. При этом нередко припадки становятся более продолжительными, изменяют свой харак­тер. Судороги становятся более генерализованными и сопровождаются быстро наступающей потерей сознания; нередко при этом более отчетливой и продол­жительной становится тоническая фаза припадков. Особенно отчетливо подоб­ная трансформация наблюдается при джексоновском моторном типе припад­ков. При сенсомоторном типе припадков нередко выявляется большее раз­нообразие ауры. Это сопровождается как появлением новых симптомов, так и усилением ранее наблюдавшихся, что приводит иногда к довольно сложной картине, слагающейся из разнообразных психосенсорных ощущений. Наряду с большими припадками могут наблюдаться частичные судорожные припадки, вестибулярные и вегетативные приступы, нередко без судорожных разрядов, выявляются различные формы расстройства сознания. Последние могут протекать в виде кратковременных припадков нарушения сознания типа малых приступов, абсансов, иногда «особых» состояний сознания с оптикогностическими, вестибулярными и иллюзорными изменениями и нарушениями восприятия окружающего и своего тела.

Нередко обращает внимание увеличение длительности послеприпадочного состояния с явлениями нарушения сознания, нарастанием головной боли. Картина послеприпадочного состояния дополняется иногда усилением симпто­мов менингеального раздражения, у некоторых больных — нарастанием сим­птомов локального выпадения.

Нарастание эпилептических проявлений составляет один из основных моментов в клинической картине этих наблюдений. Подобное динами­ческое развитие эпилептических проявлений в условиях хронического негной­ного процесса в мозговом рубце может объясняться расширением зоны вли­яния воспалительного очага, в связи с чем возможно появление новых симпто­мов коркового раздражения соседних областей, а также более отдаленных участков мозга. При этом важным обстоятельством является обширность рубцового замещения, а также его величина. При условии большой «напря­женности» рубца и распространенности воспалительного процесса возможно и соответствующее большее влияние на соседние участки мозга. В указанных условиях хронический воспалительный процесс становится одним из факторов, усиливающих раздражение мозга.

Значение топики поражения в возникновении тех или иных эпилептических симптомов дополняется рядом моментов, которые могут способствовать более яркому выявлению эпилептической симптоматики. Так, например, при лобных ранениях к переднеадверсивному типу припадков могут присоеди­ниться малые приступы. Иногда развитие очаговой эпилептической симпто­матики при лобной локализации процесса происходит за счет присоединения височных и теменных симптомов, т. е. с отдаленных от места ранения областей. Характерной особенностью этих наблюдений является временность этого нарастания эпилептических проявлений, а также большей частью доброка­чественное течение заболевания.

Нередко имеет место периодическое нарастание клинических симптомов, создающее впечатление перемежающегося течения. Это может сопровождаться усилением общих и местных головных болей, появлением легких признаков оболочечного раздражения и иногда небольшим повышением содержания белка в спинномозговой жидкости. Спинномозговое давление может временно повыситься до 220 — 260 мм водяного столба.

Иногда клиническое течение отличается несколько большей тяжестью. Это выражается в первую очередь в том, что в периоды наступающего ухуд­шения более четко выявляются общемозговые, менингеальные, очаговые неврологические симптомы.

Нарастание этих симптомов сопровождается ухудшением общего само­чувствия больного — появлением общего недомогания, разбитости, темпе­ратурных колебаний, а также снижением работоспособности, ухудшением памяти, затруднением интеллектуальных процессов, увеличением психической истощаемости.

Усиление головной боли является одним из доминирующих симптомов. Головная боль становится почти постоянной на какой-то промежуток времени; разлитая головная боль сочетается с увеличением болезненности в области рубца, появлением напряжения или выбухания в этой области, относительно реже — уменьшением пульсации. Иногда присоединяются симптомы раздра­жения твердой мозговой оболочки в виде боли в глазных яблоках, ирради­ации боли в ухо, легкого слезотечения. Усиление головной боли нередко сочетается с появлением общей вялости, заторможенности.

Менингеальные симптомы могут иметь разную степень выраженности, достигая иногда большой интенсивности, в то же время они почти всегда носят временный характер, а также, почти как правило, нарастают в послеприпадочном состоянии. Нарастание общемозговых и менингеальных симптомов сопровождается у ряда больных значительным повышением спинномозгового давления непродолжительного характера. В отдельных случаях может иметь место появление некоторой отечности на дне глаз. Картину зачастую допол­няют выраженные явления вегетативной неустойчивости с большими вазо­моторными реакциями, лабильностью пульса, повышенной потливостью, поя­влением тошноты, иногда рвоты.

Появление общемозговых симптомов и симптомов менингеального раз­дражения может сочетаться в некоторых случаях с незначительным нараста­нием очаговых неврологических симптомов, что выражается обычно только в частичном и временном возвращении уже исчезнувших симптомов послетравматического выпадения (более четкая асимметрия сухожильных рефлексов, появление нечетких пирамидных рефлексов, иногда увеличение паретических явлений в конечностях, нарастание расстройств чувствительности, ухудшение речи).

Могут наблюдаться симптомы, указывающие на влияние процесса на паравентрикулярную зону, что выражается в диссоциации тонических рефлек­сов с преобладанием симптома Кернига, появлении мышечной дистонии в конечностях, явлениях некоторой диссоциации сухожильных рефлексов между верхними и нижними конечностями.

Это может сочетаться и с более выраженными изменениями в спинно­мозговой жидкости в виде повышения содержания белка, достигающего иногда в эти периоды 1°/00 и выше.

Особое место в этой клинической картине занимают эпилептические припадки, появление которых иногда непосредственно предшествует нара­станию вышеперечисленных симптомов. Эпилептические припадки могут протекать в более тяжелой форме и чаще сопровождаются генерализацией судорог, а также более глубокой и рано наступающей потерей сознания. Увели­чению тяжести эпилептических припадков нередко соответствует появление известного разнообразия эпилептических симптомов. Чаще отмечаются раз­личные формы нарушений сознания.

Наблюдается сочетание частых частичных судорожных приступов с генерализованными припадками.

Более тяжелыми становятся послеприпадочные состояния, протекающие с более продолжительным нарушением сознания. В послеприпадочном состо­янии наблюдаются нарастание головной боли, а также симптомы раздражения оболочек. Более выраженным становится пахименингеальный характер голов­ной боли. Появляются вегетативные симптомы, иногда в виде вегетативных кризов, сопровождающихся вестибулярными головокружениями, лабильно­стью и аритмией пульса, бледностью лица, рвотой, похолоданием и цианозом конечностей, холодным потом. Этому соответствует появление нистагма и иногда других стволовых симптомов.

Указанные явления протекают при заметно увеличивающемся напряжении рубца, зачастую с выбуханием его и уменьшением пульсации. Нередко запавший рубец становится в уровень с кожным покровом или заметно воз­вышается над ним.

Отмеченные симптомы могут наблюдаться на протяжении некоторого времени после судорожного припадка, затем они постепенно сглаживаются. Усиление головных болей и симптомы оболочечного раздражения могут наблюдаться в течение ряда дней.

При клинических данных, свидетельствующих о распространении процесса на перивентрикулярную зону, изменения в спинномозговой жидкости могут быть более значительными в виде повышения содержания белка и положи­тельных белковых реакций; это сопровождается появлением небольшого плеоцитоза с преобладанием лимфоцитов (15—20, редко 30 в 1 мм3). Иногда наблюдается воспалительный характер реакции Ланге.

Может иметь место непродолжительное повышение температуры субфебрильного характера. Исследование крови лишь иногда выявляет умерен­ный лейкоцитоз, очень редко имеются незначительные сдвиги формулы влево и ускорение РОЭ до 15—20 мм в час.

Данные электроэнцефалографии подтверждают генерализацию явлений раздражения в период нарастания клинических симптомов; по мере ликви­дации обострения воспалительного процесса обнаруживается концентрация явлений раздражения. В этой связи представляет интерес следующее наблю­дение.

Больной С., ранение правой височной затылочной области с проникновением инород­ных тел к стенке желудочка. Ранение было осложнено менинго-энцефалитом. Частичное исчезновение очаговых симптомов. Длительное перемежающееся течение с нарастанием ряда клинических явлений (общая и местная головная боль), появлением менингеальных симпто­мов, временным усилением очаговых симптомов. При этом выявилось нарастание эпилепти­ческих проявлений — учащение припадков, появление их полиморфизма. Тяжелое течение послеприпадочного состояния. В спинномозговой жидкости повышение белка до 0,82°/00,

цитоз 4 в 1 мм3, реакция Ланге 333 и 210; спинномозговое давление 325 мм водяного столба. На пневмоэнцефалограммах — внутренняя гидроцефалия с расширением тела правого желу­дочка, его нижнего и особенно заднего рога, выбухание их к костному дефекту по типу порэнцефалии. Электроэнцефалография — неравномерный альфа-ритм (10—12 колебаний в се­кунду), быстрые асинхронные колебания, диффузные эпилептоидные разряды.

Микроскопическое исследование оболочечно-мозгового рубца, удален­ного на операции, выявило гранулему инородного тела с наличием хрони­ческой воспалительной реакции.

Отмеченные особенности клинического течения зависят от выраженности воспалительного процесса в мозговом рубце и распространения его на пери- вентрикулярную зону.

Эти моменты осложняют грубую патологию желудочковой системы, обусловленную глубоким рубцеванием.

Характер течения воспалительной реакции и наряду с этим нарастание ликвородинамических нарушений могут определять не только тяжесть кли­нических проявлений, но и иметь существенное значение в течении заболе­вания.

Adblock
detector