Основные принципы хирургического лечения последствий закрытых повреждений

Вопрос о целесообразности хирургического лечения последствий травмы позвоночника и спинного мозга поставлен и разрешен отечественными учеными.

Показания к оперативному вмешательству. К позд­ним оперативным вмешательствам по поводу последствий травмы позвоноч­ника и спинного мозга приходится прибегать потому, что нередко раннее опе­ративное вмешательство произвести не удается по различным причинам (тяжесть состояния больного при рано наступивших септических явлениях,

при комбинированной травме головного и спинного мозга, при комбини­рованной травме спинного мозга и органов грудной и брюшной полостей, тазовых органов и др.).

В отдельных случаях раннее оперативное вмешательство было не показано, а последующее рубцеобразование, приводящее к сдавлению спинного мозга и его корешков, обусловливает необходимость декомпрессивной ламинэктомии и менингомиелорадиколиза.

Рубцеобразование, развитие арахноидита у неоперированных больных с последствиями травмы позвоночника и спинного мозга приводят к выражен­ному в той или иной степени сдавлению спинного мозга у большинства из них. Таким образом, у большинства неоперированных больных сдавление спинного мозга и его корешков должно быть ликвидировано хирургическим путем.

В принципе необходимо оперировать всех ранее неоперированных больных, так как восстановление функций наступает после устранения сдавления спин­ного мозга даже при значительных морфологических изменениях и многолет­нем сдавлении его. Показа­ния к позднему оперативному вмешательству не ограничиваются даже нали­чием анатомического перерыва спинного мозга.

Позднее оперативное вмешательство показано по поводу стойкого боле­вого (корешкового) синдрома, а также при стойких и прогрессирующих нару­шениях трофики.

Наблюдения во время оперативных вмешательств по поводу последствий травмы спинного мозга показывают, что рубцовые сдавления спинного мозга у большинства больных не ограничиваются уровнем травмы позвоночника, а бывают обширнее.

Особенно обширному сдавлению подвергаются участки спинного мозга, располагающиеся ниже уровня травмы позвоночника.

Обнаруживаемые во время поздних операций обширные рубцовые сдавле­ния и распространенный спинальный арахноидит могут быть обусловлены ранее возникшими нисходящими эпидуральными, субдуральными и субарахнои- дальными кровоизлияниями. Поэтому ламинэктомии по поводу последствий травмы позвоночника и спинного мозга могут быть радикальными лишь тогда, когда они обширны. С этой целью в большинстве случаев показано удаление дужек 3 — 5 позвонков. Обширная ламинэктомия необходима для того, чтобы хирургическим путем устранить имеющееся на значительном протяжении сдавление спинного мозга.

Для щажения вовлеченных в рубцовый процесс спинного мозга и его кореш­ков нередко целесообразно ограничиться разделением лишь наиболее грубых спаек и выделением из рубцов оболочек спинного мозга и спаянного с ним конгломерата корешков (менингомиелорадиколиз), так как подобное снятие сдавления спинного мозга и конского хвоста обычно приводит к восстановле­нию их функций. Стремясь к чрезмерно радикальному разделению массивных Рубцовых спаек между корешками, хирург рискует усугубить имеющиеся выпа­дения; так, например, к болевому синдрому могут присоединиться расстройства двигательной функции, тазовых органов и пр. Арахноидальные кисты вскры­вают с последующим разделением арахноидальных спаек.

Улучшение после хирургического лечения, по данным Е. А. Комара и А. А. Кауфмана, зависело также от уровня повреждения спинного мозга.

Улучшение после операции наблюдалось:

При травме шейного отдела спинного мозга у 20% больных При травме верхнегрудного отдела у 9% больных При травме нижнегрудного отдела у 11% больных При травме поясничного отдела у 32% больных

Причинами смерти после операций по поводу закрытых повреждений спинного мозга были нарастающие урологические осложнения, нейродистро­фии, сепсис, пневмония, в единичных случаях — восходящий гнойный менингомиелит и энцефалит.

Наиболее благоприятные послеоперационные исходы наблюдались после устранения сдавления поясничного отдела спинного мозга. Худшие исходы были при повреждениях шейного отдела спинного мозга.

При обширных ламинэктомиях по поводу травмы позвоночника и спинного мозга могут наступать деформации позвоночника в виде нарастающих кифоза и кифосколиоза со вторичной деформацией тел травмированных позвонков. Эти данные обязывают к разработке методов профилак­тики этого осложнения.

Накопленный клинический опыт подтвердил, что хирургическое лечение травмы позвоночника и спинного мозга может быть эффективным лишь в соче­тании с другими методами комплексного лечения (физиотерапия, лечебная физкультура, санаторно-курортное, ортопедическое и медикаментозное лечение).

Для ускорения восстановления функций после операции в связи с травмой спинного мозга применяют медикаментозные и биогенные стимуляторы: алоэ, дибазол.

И. С. Бабчин, Т. С. Малышева и К. М. Шапиро при поражениях и заболеваниях спин­ного мозга обнаружили двоякое действие дибазола. При синдроме полного поперечного повреждения спинного мозга после приема дибазола наблюдалось усиление спастичности мышц и выраженности защитных рефлексов. При неполном перерыве пирамидных путей наряду с усилением мышечного тонуса появлялись ранее отсутствовавшие движения.

Под влиянием дибазола ускоряется восстановление болевой и температурной чувстви­тельности, функций тазовых органов. Наиболее эффектив­ной является доза 0,01 г 3 раза в день.

С целью ускорения восстановления функции травмированного спинного мозга могут быть рекомендованы препараты, которые угнетают холинэстеразу и способствуют накоп­лению в тканях ацетилхолина, обеспечивающего проведение возбуждения, так называемые антихолинэстеразные вещества, к которым относится прозерин, эзерин, галантамин. Л. Б. Перельман, Н. И. Гращенков, А. Р. Лурия и др. показали, что под влиянием прозерина у больных нормализуется мышечный тонус, выравниваются парезы, нормали­зуется поверхностная и глубокая чувствительность (прозерин назначают в виде инъекций по 1—2 мл в разведении 1:2000 в течение 7—10 дней).

Лечение галантамином начинают с разовой дозы 0,75—1 мл 0,25% раствора. Лечение галантамином можно сочетать с назначением витамина В₁₂ (200/мг 2—3 раза в неделю под контролем исследований крови).

Медикаментозное лечение может сочетаться с назначением витаминов В_1; С и др. Улучшению кровообращения и нормализации функционального состояния спинного мозга, благоприятному рубцеобразованию в послеоперационном периоде способствуют различ­ного рода тепловые процедуры, применяемые на область бывшей травмы (озокерит, парафи­новые и грязевые аппликации), ионтофорез с йодистым калием, диатермия.