Ортопедическое лечение повреждений позвоночника
Почти как правило, вопрос об ортопедическом лечении больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга ставится поздно, в то время как ортопедическому лечению в системе комплексного восстановительного лечения повреждений позвоночника и спинного мозга по праву принадлежит значительное место, а ранняя ортопедическая профилактика могла бы помочь заблаговременно устранить многие, впоследствии трудно излечимые осложнения (неправильное положение конечностей, контрактуры и пр.).
Систематизированное описание ортопедического лечения последствий травмы позвоночника и спинного мозга приводят Н. Н. Приоров и Б. В. Рубинштейн. Они выделяют ортопедическое лечение вялых параличей и контрактур нижних конечностей и ортопедическое лечение спастических парезов и параличей.
Ортопедическое лечение вялых параличей и контрактур нижних конечностей. При лечении больных с отвисающей («конской») стопой при отсутствии видимых изменений костей применяют одномоментную редрессацию стопы и тенотомию ахиллова сухожилия. В. Д. Чаклин при стойких деформациях стопы подобного рода рекомендует тенодез с использованием для стабилизации стопы сухожилий разгибателей стопы — m. tibialisanterior и r. extensordigitorumcommunislongus.
При нарушениях мышечного равновесия паретичных синергистов и антагонистов, обусловленных, например, частичным повреждением конского хвоста или гнездными поражениями на уровне поясничного утолщения, возникают вторичные деформации, чаще типа pesequinovarus, или пяточной стопы. При подобных поражениях предпринимают сухожильно-мышечную трансплантацию. При деформации типа pesequinusпересаживают на наружный край стопы сухожилия m. tibialisanterior или posterior. После пересадки сухожилий назначают ношение ортопедической обуви с поднятием наружного края стопы.
У отдельных больных применяют стабилизирующие операции:
а) артролиз — искусственная костная подпорка, исправляющая деформацию и оставляющая полезный объем движений в суставе;
б) тенотомия ахиллова сухожилия и задний артролиз голеностопного сустава — у больных с паралитической «конской» стопой при сохранности функций икроножной мышцы и сгибателей пальцев.
Больным с паралитической стопой показан передний артролиз. Рецидив пяточной стопы предотвращают посредством костного гвоздя (аутотрансплантат, взятый из гребешка болыпеберцовой кости), забиваемого в talus при подошвенной флексии стопы под углом 110°.
При полном параличе стоп рекомендуется специальная обувь с поддерживающими резинками.
При сгибательной контрактуре коленного сустава прежде всего применяют поэтажные редрессации. После курса физиотерапии и и массажа больным назначают ортопедический тутор на коленный сустав.
В случаях безуспешности этого лечения приходится прибегать к ортопедическим операциям, в частности к открытому удлинению сгибателей бедра. При сгибательных контрактурах в тазобедренном суставе лечение также начинают с этапных редрессаций, однако у некоторых из этих больных приходится применять кровавые вмешательства. Для замещения функции парализованных ягодичных мышц используют m. sacrospinal и широкую фасцию бедра.
После необходимой тренировки больной с вялыми параличами нижних конечностей может восстановить способность стоять и передвигаться при помощи костылей. Фиксацию тазобедренных и коленных суставов обеспечивают посредством гипсовой повязки. В дальнейшем гипсовую повязку снимают и используют ортопедические аппараты с полукорсетом и замком в суставах и ортопедическую обувь.
При параличе мышц, разгибающих кисть, производят пересадку сухожилий, реже прибегают к артродезу лучезапястного сустава.
При вялых параличах верхних конечностей производят артродез плечевого и локтевого суставов с использованием для удержания парализованной кости ортопедического аппарата или тенодез лучезапястного сустава.
Ортопедо-хирургическое лечение спастических параличей и парезов нижних конечностей при повреждениях спинного мозга чрезвычайно трудно вследствие склонности к рецидивам. Редрессация у этих больных затруднена ввиду возможности нарастания спастики и появления клонусов. Все это заставляет прибегать не к тенотомиям, а к мио- и тендэктомиям с иссечением больших участков мышц и сухожилий.
При тяжелых контрактурах тазобедренного сустава производят под- вертельную высокую остеотомию бедра.
Ортопедическое лечение у больных со спастическими параличами и парезами должно сочетаться с активным проведением лечебной гимнастики и физиотерапии.
М. И. Куслик рекомендует начинать лечение контрактур, возникающих у больных со спастическими параличами и парезами, с применения метода этапных редрессаций и гипсовых повязок.
Кроме ортопедических операций, для лечения спастических парезов и параличей предложен ряд специальных операций на центральной периферической нервной системе (операции Хорслея, Штоффеля, Фридлянда, Ройля и др.).