Общее понятие о травматической эпилепсии

Недооценка обусловленных травмой патологических изменений, приводя­щих к общим нарушениям деятельности мозга, имела своим следствием то, что привлекались самые различные факторы для объяснения возникновения эпилептических припадков в связи с травмой мозга. Так, высказывалось пред­положение, что наряду с местным раздражением, вызываемым оболочечно- мозговым рубцом, имеет еще значение и общая «судорожная предуготован- ность» мозговых центров. Эта патологическая возбудимость мозга ставилась в зависимость не столько от самой травмы, сколько от наследственной отяго- щенности или конституциональных особенностей больного.

Оценка эпилептической реактивности мозга после травмы как проявле­ния врожденного предрасположения привела к тому, что некоторые авторы стали сомневаться в существовании травматической эпилепсии, другие же стали ее совершенно отрицать.

При оценке этиологической роли травмы черепа и мозга в возникновении эпилептических проявлений она рассматривалась некоторыми авторами как момент, выявляющий генуинную эпилепсию, т. е. провоцирующий уже имею­щееся заболевание, и только в части случаев — как единственная причина эпилепсии. Подобная неправильная трактовка вопроса приводит к расширению рамок генуинной эпилепсии и снижению роли травмы как каузально-патогенетического фактора.

Рассматривая значение травмы в возникновении эпилепсии, Е. К. Сепп отмечает, что после травмы мозга могут возникать припадки трех видов:

1. срыв компенсации при скрытой форме эпилепсии;
2. в результате образования первичного эпилептогенного дефекта — возникновение эпилепти­ческой болезни;
3. травматическая эпилепсия в узком смысле слова в связи с постоянным раздражением мозга.

При клиническом разграничении травматической и генуинной форм эпилепсии приз­нается, что для травматической эпилепсии не характерны эпилептические изменения личности.

Травматическая эпилепсия может сопровождаться изменениями личности по органи­ческому типу, которые отличаются стационарным течением, иногда с отсутствием развития симптоматики и в некоторых случаях с обратным ее развитием. Изменения личности с психопатизацией или выраженными истери­ческими реакциями встречаются редко. Изменения личности по эпилепти­ческому типу наблюдаются у сравнительно небольшого количества больных.

По данным Р. П. Лобовой, изменения личности эпилептического типа наблюда­ются лишь в единичных случаях; при этом у больных обнаруживаются лишь отдельные черты эпилептического характера.

В связи со сроком возникновения эпилептических припадков разграни­чивают раннюю и позднюю травматическую эпилепсию. Ранние припадки зачастую имеют эпизодический характер и обусловливаются осложнениями, непосредственно вызванными ранением (дисциркуляторные нарушения), а также ранними воспалительными осложнениями. Ранние эпилептические при­падки в связи с этим нередко оцениваются как симптоматическая эпилепсия, тем самым они фактически исключаются из круга травматической эпилепсии. Большинство авторов сходится на том, что диагноз травматической эпилепсии относится к резидуальному состоянию огнестрельных ранений мозга. Из этого вытекает признание главным образом поздней травматической эпи­лепсии. Последняя рассматривается во многих случаях как «рубцовая» эпилеп­сия, проявляющаяся редкими эпилептическими припадками постоянной и опре­деленной структуры.

Эта классификация сопряжена с резким сужением клинической оценки послетравматических эпилептических проявлений. Она мало соответствует фактическому положению вещей и в ряде случаев противоречит многим фак­там, которые вытекают из клинических наблюдений.

Некоторые авторы, основываясь на наблюдении послетравматических эпилептических припадков различного типа, считают возможным ставить диагноз травматической эпилепсии в остром и подостром периоде раневого процесса.

Л. Л. Рохлин выделяет в зависимости от фазы раневого процесса в мозгу две основные группы:

1. больные с травматической эпилепсией, раз­вившейся еще в острый и межуточный период, для которых общим является еще не закончившийся процесс заживления раны;
2. больные, у которых трав­матическая эпилепсия возникла и протекает в резидуальной стадии травмы.

Этот же автор считает необходимым выделение особой подгруппы — «травма­тическая эпилепсия острого периода огнестрельного ранения, осложненного инфекцией». Ранее Ю. В. Коновалов подразделял травматическую эпилепсию на эпилептические припадки периода воспалительного осложне­ния и «истинную» (позднюю) форму травматической эпилепсии.

Е. К. Сепп писал о травматической эпилепсии в период острого развития нагноительного процесса, о стихании эпилептических припадков в промежуточной стадии по мере уменьшения нагноительного процесса. Наряду с этим автор подчеркивал появление эпилептических припадков в период выраженного рубцевания.

Таким образом, во-первых, совершенно очевидна условность разделения травматической эпилепсии на раннюю и позднюю, основанного исключи­тельно на временном факторе. Во-вторых, при учете характера и фазности развития патологических процессов в мозгу после его травмы совершенно изменяется представление о травматической эпилепсии как «резидуальной эпилепсии». В-третьих, отнесение к травматической эпилепсии припадков, проявляющихся в связи с острым очаговым нагноением и наряду с этим возни­кающих в период рубцевания, значительно расширяет границы травматиче­ской эпилепсии как резидуальной эпилепсии.

В какой мере понятие о травматической эпилепсии соответствует рези­дуальной эпилепсии, если подразумевается, что последняя развивается на почве резидуальных органических изменений в мозгу? Другими словами, можно ли травматическую эпилепсию рассматривать как «вторую болезнь», возни­кающую по окончании органического заболевания? Это кажется сомнительным уже потому, что далеко не во всех случаях появления эпилептических при­падков после черепно-мозгового ранения можно допустить полное заверше­ние органического процесса. Даже при возникновении эпилептических при­падков значительное время спустя после ранения — в период резидуального состояния — не исключается, однако, продолжение патологических процес­сов в мозгу. Понимание резидуального состояния после черепно-мозгового ранения прежде всего как фазы течения травматической болезни мозга говорит в пользу высказанного соображения.

Исходя из связи эпилепсии с ограническим заболеванием нервной системы, а также учитывая экзогенную этиологию заболевания, можно было бы в ряде случаев послетравматические эпилептические припадки оценивать как симпто­матическую эпилепсию. Это могло бы относиться в особенности к тем наблю­дениям, когда эпилептические припадки являются лишь составной частью неврологической картины проявлюящегося осложнения (очаговое нагноение и т. д.). Однако уместно подчеркнуть расплывчатость и неопределенность самого понятия «симптоматической эпилепсии», на что указывали некоторые авторы. Причисление к этой форме тех слу­чаев, в которых эпилептические симптомы имеют наиболее близкую связь с ограническим заболеванием нервной системы, и тех, когда имеется лишь довольно отдаленная зависимость от органического заболевания, приводит по существу к довольно суммарным представлениям. Следствием этого явля­ется необходимость более точного и подробного определения связи после- травматических и эпилептических проявлений со стадией органического заболевания.

Все это свидетельствует о том, что вызванные травмой эпилептические симптомы необходимо рассматривать не только в зависимости от той или иной формы органического процесса в мозгу, ни о в связи со всеми обуслов­ленными травмой патологическими процессами и доминирующими в отдель­ных фазах патологическими явлениями в мозгу.

Зависимость проявления эпилептических симптомов от фаз течения всего комплекса патологических процессов при травматической болезни мозга позволяет рассматривать «травматическую эпилепсию» как синдром при этой болезни.