Морфологическое и патофизиологическое обоснование учения о травматической болезни головного мозга — ProfMedik Медицинский Портал

Морфологическое и патофизиологическое обоснование учения о травматической болезни головного мозга

Морфологические изменения головного мозга, развивающиеся в связи с черепно-мозговым ранением, очень разнообразны и обусловливаются мно­гими факторами.

Последние группируются следующим образом:

1) характер черепно-мозгового ранения в зависимости от вида ранящего снаряда (пулевое, осколочное ранение), механизма развития огнестрельного ранения (касательные, сквозные, слепые, рикошетирующие ранения), топо­графии, области повреждения (фронто-назо-орбито-церебральное, парасагиттальное, ранение основания черепа и т. д.), глубины повреждения мозга (кор­ковое, корково-подкорковое ранение, ранение с повреждением стенок желу­дочков мозга — паравентрикулярное и трансвентрикулярное);

2) лечение на первых этапах (своевременность и качество хирургической помощи, применение антисептических, бактериостатических, медикаментозных средств), условия ухода, условия транспортировки;

3) особенности самого организма как целого, состояние его в момент ранения, состояние защитных и приспособительных механизмов.

Центральное место занимают деструктивные изменения (размозжения, некрозы) мозгового вещества, непосредственно связанные с основным этио­логическим моментом — травмой. Сопутствующие этим процессам нару­шения кровообращения, мелкие и крупные кровоизлияния в свою очередь вызывают деструктивные изменения мозговой ткани. Это сочетается с нару­шениями водного обмена и ликворообращения (отек, набухание ткани мозга; внутренняя гидроцефалия; гидропс субарахноидальных щелей и цистерн). Явления транссудации комбинируются с явлениями эксудации, миграцией лейкоцитов и гематогенных гистиоцитов. Развиваются вторичные реактивные явления — плазмоклеточная и лимфоидная инфиль­трация (особенно выраженные в оболочках мозга) по соседству с рассасываю­щимися и организующимися некротическими участками. Явления эксудации и пролиферации наблюдаются вокруг инородных тел с образованием своеобраз­ных гранулем.

Следует отметить, что в комплексе явлений, характеризующих раневой процесс, явления дисциркуляторного характера, воспалительные и регенера­тивные не только патогенетически тесно связаны между собой, но и развива­ются как единый целостный процесс.

Морфологические изменения варьируют в зависимости от развития огра­ниченных и распространенных нагноений: нагноение мозговой раны, абсцесс мозга, наружный гнойный пахименингит, нагноение формирующегося рубцового комплекса на месте раневого повреждения, нагноение гранулем ино­родного тела, гнойный лептоменинго-энцефалит, гнойное флегмонозное воспаление мозга, перивентрикулярный гнойный энцефалит (мозговая эм­пиема).

Отмечая сложный характер патологических процессов при черепно-мозго­вых ранениях, П. Е. Снесарев выделяет следующие его основные компо­ненты:

  1. элементарный, неосложненный раневой процесс;
  2. инфекционные осложнения;
  3. размягчения;
  4. абсцессы;
  5. набухание мозга;
  6. пролабирование;
  7. кровоизлияния;
  8. кровяные кисты.

Указанные компоненты весьма сложно переплетаются, наслаиваются друг на друга и осложняют друг друга. Именно поэтому, отмечает П. Е. Снесарев, нельзя приравнивать общий пато­логический процесс при черепно-мозговых ранениях к арифметической сумме его компонентов.

Л. И. Смирнов подчеркивал сложную комплексность патологи­ческих явлений, тканевых изменений и патофизиологических процессов при черепно-мозговой травме. При этом Л. И. Смирнов большое значение при­давал следующим основным факторам:

1) в основе патологических явлений лежит единство этиологического фактора, а именно: патогенное воздействие на мозг механической энергии; независимо от способа и механизма приложения этой энергии (ранение, ушиб, сотрясение, сдавление) основное ядро патологоанатомической картины будет состоять из первичных травматических некро­зов, расстройств ликворо- и кровообращения и организационных процессов;

2) обусловленные черепно-мозговой травмой патоморфологические и пато­физиологические явления развертываются в определенной последователь­ности. Эта закономерность смены одних явлений другими позволяет разли­чать в течении болезни ряд стадий, причем каждая из них характеризуется своими патоморфологическими изменениями и патофизиологическими про­цессами.

Патоморфологические изменения в любой период развития болезни харак­теризуются состоянием очагов травматического некроза (процессами заживле­ния), состоянием циркуляторных механизмов (крово- и ликворообращения), отсутствием или наличием осложнений и характером последних.

Исходя из этих основных характеристик, Л. И. Смирнов различал следу­ющие пять стадий травматической болезни головного мозга.

1) Начальный период — период непосредственного патогенного дей­ствия механической энергии с явлениями, им непосредственно вызванными. Это сопряжено с максимальной выраженностью функциональных расстройств циркуляторных механизмов. В этом периоде мало выражены тканевые и кле­точные реакции в месте непосредственного приложения травматического агента.

2) Ранний период — период тканевых реакций, который характеризуется процессами очищения тканевого дефекта от продуктов распада мозговой ткани и крови мобилизацией в месте повреждения глиозных элементов, раз­витием реактивного негнойного воспаления на отдалении, лабильностью циркуляторных механизмов и ранними осложнениями.

3) Промежуточный период — период развертывания рубцеобразования и более поздних осложнений.

4) Поздний период — период закончившегося рубцеобразования и пол­ной ликвидации осложнений раннего и промежуточного периодов.

5) Резидуальное состояние — период сформированного рубца.

Длительность каждого из этих периодов в различных случаях неодинакова и определяется многими моментами. Заслуживает внимания тот факт, что при черепно-мозговых ранениях, помимо непосредственного размозжения мозговой ткани ранящим снарядом, всегда имеются ушибы мозга о поверх­ности костей черепа, сотрясение мозга, изменения гидростатического дав­ления, что значительно расширяет область первичных травматических некрозов. Немаловажное значение имеют воспалительные осложнения (негнойные и гнойные), развивающиеся в различные периоды. Большую роль играют в указанном смысле индивидуальные особенности организма, пере­несшего травму.

Следовательно, патологические процессы, вызванные механической трав­мой непосредственно после ее нанесения, подвергаются сложному развитию на протяжении всего заболевания, вплоть до резидуальных состояний, и пред­ставляют собой общее заболевание организма.

Разнообразие проявлений этого заболевания объединяется единством этиологии, единством патологической анатомии, единством патофизиологи­ческих механизмов, единством развития и исходов, единством осложнений, из которых главными являются инфекционные и дисциркуляторные. Эта совокупность патологических процессов, непосредственно обусловленных черепно-мозговой травмой и развивающихся в связи с последней, и названа Л. И. Смирновым травматической болезнью головного мозга.

Травматическая болезнь — это заболевание всего мозга с его нейронами, синаптическими аппаратами, циркуляторными механизмами, регуляторами крово- и ликворообращения, механизмами водного обмена. Патологические явления распространяются при этом на всю центральную нервную систему. В этом комплексе патологических реакций, возникших в ответ на травму мозга, организм выступает как целое с его защитными механизмами, определяющими течение раневого процесса, заживление мозговой раны, исход травматической болезни.