Лечение и прогноз ишемического паралича

Течение и исходы травматических повреждений периферических нервов зависят от комплекса многих причин. Так, большое значение имеют локали­зация и характер повреждения нерва, интенсивность повреждения окружающих нерв тканей, морфофизиологические особенности травмированного нерва, общее состояние организма и его высшей нервной деятельности.

Все эти факторы оказывают влияние прежде всего на процесс более или менее беспрепятственного прорастания осевых цилиндров и, следовательно, восстановления функций раненого нерва.

Следует отметить, что даже при наиболее благоприятных условиях пол­ное, совершенно «бездефектное» восстановление всех функций нерва надо счи­тать при современных методах лечения редчайшим явлением. Это понятно, если принять во внимание чрезвычайно сложные процессы, протекающие, как было указано выше, в периферических и центральных аппаратах, несущих ответственность за перестройку и установление новых временных связей в изменившихся условиях.

Лечение повреждений периферических нервов сводится к применению двух основных методов — физиотерапевтического и хирургического. Каждый из этих методов должен иметь свои показания и применяться в соответствую­щих периодах патологического процесса. В этих вопросах до сих пор имеются довольно значительные разногласия, хотя на основании опыта Великой Оте­чественной войны стало возможным составить более ясное представление о них.

До войны 1914—1918 гг. преобладало мнение, согласно которому оперативное вмеша­тельство считалось показанным лишь в случаях полной неудачи консервативных (физиотера­певтических) методов, примененных на протяжении многих месяцев. Этот взгляд обосно­вывался тем, что, во-первых, продолжительное наблюдение (на протяжении примерно полу­года, а часто и дольше) позволяет врачу окончательно убедиться в способности или неспо­собности пораженного нерва к восстановлению без оперативного вмешательства, а во-вторых, дает возможность более точно установить характер и интенсивность поражения. Кроме того, хирурги опасались раневой инфекции. Поданным Ферстера и Тинеля, в 60—70% случаев ранений нерва возможно более или менее полное восстановление функций при применении лишь консервативных методов лечения.

В период Великой Отечественной войны советские невропатологи и ней­рохирурги в своей деятельности исходили из необходимости и целесообраз­ности раннего хирургического вмешательства, примерно в первые 2—3 месяца после ранения и даже раньше.

Вопрос о необходимости или целесообразности хирургического вмеша­тельства непосредственно связан с клинической проблемой диагностики полного или частичного перерыва. Как уже указывалось выше, в тех случаях, когда почти с момента ранения или вскоре после него невропатолог может констатировать явные симптомы частичного поражения нерва (см. «синдром частичного поражения»), несомненно, имеет место и анатомический частичный перерыв. Однако более часто анатомически неполный перерыв клинически проявляется синдромом полного и длительного выпадения всех функций раненого нерва.

В подобных случаях приходится выжидать не менее 5—6 (иногда больше) месяцев (особенно при ранении седалищного нерва) для того, чтобы иметь возможность более точно диагностировать интенсивность и характер повреж­дения нерва.

Известны случаи полного анатомического перерыва нерва с расхождением его концов, когда, однако, нерв сохраняет способность к регенерации и вос­становлению функций. Правда, это возможно только при расхождении концов нерва не более чем на 2—2,5 см при всех прочих благоприятных тканевых условиях.

При наличии клинических симптомов полного выпадения всех функций нерва современная невропатология пока еще не имеет в своем распоряжении бесспорных критериев для дифференциальной диагностики между анатоми­чески полным и частичным перерывом.

Сравнительно многочисленны случаи так называемого частичного пере­рыва нерва тогда, когда имеют место значительные рубцовые сращения или вовлечение нерва в костную мозоль. В этих случаях нельзя рассчитывать на восстановление функций нерва под влиянием физиотерапевтических меро­приятий. В то же время длительное выжидание (даже до 6 месяцев) связано с развитием значительных и часто необратимых изменений в дистальных отделах конечности — в коже, ногтях, костях, сухожилиях и мышцах. Поэтому чем меньше времени дистальная часть конечности будет находиться в сос­тоянии, связанном с нарушением вазомоторно-трофической иннервации, тем быстрее будет протекать процесс восстановления функций рабочего, органа.

Во многих случаях показано сравнительно раннее хирургическое вмеша­тельство — в первые 2 — 3, максимум 4 недели после асептического заживле­ния раны. После заживления раны, связанного с наличием гнойного процесса, приходилось выжидать до 4—6 недель. В настоящее время при наличии анти­биотиков эти сроки могут быть сокращены примерно вдвое.

Если на операционном столе обнаруживается полный перерыв нерва с расхождением его концов или его рубцовые перерождения, то «освежение» концов и последующее сшивание нерва в таких случаях вполне уместны и целесообразны. Часто во время операции обнаруживают небольшие рубцы, осколки или костную мозоль, в которую втянут нервный ствол. Ранний невролиз или освобождение нерва от костной мозоли, от давящих на него инород­ных тел, рубцов дает возможность быстро выравнить функциональное состо­яние волокон «удушенного» нерва, улучшить кровообращение и, следовательно, быстрее восстановить его функции.

В случаях компрессионных синдромов констатировалось иногда порази­тельно быстрое, большее или меньшее восстановлена функций в течение нескольких недель или ближайших месяцев после операции. Случаи неполных успехов от невролиза ни в какой мере не стоят в связи с ранним вмешатель­ством, здесь обычно надо искать причину или в технически несовершенной операции, или в наличии изменений нерва выше и ниже места операции. Нельзя исключить и влияние неблагоприятных условий питания.

Наблюдался целый ряд случаев, когда ранение нерва сопровождалось заметным ослаблением пульса лучевой артерии на руке или art. dorsalispedis на ноге там, где проекция прохождения или нахождения пули (осколка) никак не соответствовала проекции анатомического расположения названных сосу­дов, что подтверждалось на операционном столе. Следовательно, изменение пульса как один из симптомов нарушения кровообращения находилось, по- видимому, в зависимости от рефлекторных влияний со стороны пораженных, окружающих нерв сосудисто-вегетативных элементов. В этих условиях была показана десимпатизация соответствующей артерии. Одной из серьезных причин выжидательной позиции служит опасность так называемой латент­ной инфекции даже через 1—2 месяца после ранения.

В настоящее время на основании многочисленных наблюдений у боль­ных с ранениями нервов можно отметить, что латентная инфекция через 3 — 4 недели после заживления ранения, протекающего без гнойной инфек­ции, не является угрожающей при существовании таких средств, как анти­биотики.

Однако целесообразность раннего вмешательства не исключает возмож­ности хирургического лечения и в более поздние сроки. Нейрохирурги полу­чали иногда удовлетворительные результаты и при поздних вмешательствах, конечно, с последующим энергичным комплексным лечением физиотерапевти­ческими методами и фармакологическими, которое, впрочем, необходимо после каждого хирургического вмешательства на нерве.

При ранении плечевого сплетения в настоящее время также показано хирур­гическое вмешательство, но сроки вмешательства должны быть в каждом случае индивидуализированы.

Вопрос о сроках появления начальных признаков восстановления двига­тельных функций после наложения шва нерва до сих пор не имеет определен­ного ответа. С одной стороны, имеются наблюдения, согласно которым пер­вые явные движения, например экстензии кисти при повреждения лучевого нерва, появлялись через 8 недель, через 5 недель и даже через 4 недели. Наблю­дались явные признаки восстановления двигательных функций стопы при высоком ранении седалищного нерва даже через 6 месяцев после наложения шва, что для седалищного нерва является исключительно ранним сроком. Подобные, относительно ранние сроки начала восстановления объясняются многими авторами индивидуально густо развитыми «анастомозами» между соседними периферическими нервами. Надо полагать, что эти нервы после операции выходят из парабиотического состояния. Наблюдаемое некоторыми поразительно быстрое восстановление функций или «молниеносное излечение» объясняется ошибками, допущенными при наблюдении.

С другой стороны, описано немало случаев весьма позднего восстановле­ния функций нерва после наложения шва. Так, в литературе имеются указания на появление первых признаков регенерации через год (для лучевого нерва). Седалищный нерв иногда начинает восстанавливаться лишь через 2—2,2 года и позже.

Если позволяют обстоятельства, то в первые 2—3 месяца после ранения необходимо максимально рано начать энергичное, рационально поставленное лечение консервативными методами — физиотерапевтическими в широком смысле слова и лекарственными. Это тем более полезно, потому что иногда приходится выжидать этот период для окончательного решения вопроса о целесообразности хирургического вмешательства. При малейших клинических и электрофизиологических признаках регенерации нерва (см. «Синдром реге­нерации») необходимо продолжать хорошо продуманное лечение, воздействующее как на периферические, так и на центральные аппараты.

Раннее лечение имеет целью предотвратить образование грубых рубцов, стимулировать центральные импульсы и по возможности не допустить резко выраженных вазомоторно-трофических расстройств в раненой конечно­сти. Прежде всего необходимы некоторые профилактические мероприятия, направленные на предотвращение вторичных контрактур, применение кор­ригирующих шин, гипсовых желобков, марлевых повязок, съемных прокладок, например при параличе лучевого нерва, малоберцового, подмышечного и т. д.

При негнойных ранениях и отсутствии сильных болей лечение можно начинать рано с массажа поврежденной конечности, даже еще при не вполне зажившей ране. Конечно, в этих случаях массаж нужно проводить осторожно и правильно, а не применять обычное так называемое поглаживание. Одно­временно необходима упорная пассивная гимнастика. При появлении малей­ших движений необходимо начинать лечебную гимнастику, которая справед­ливо приобретает все большее значение. Сочетание массажа с рационально и энергично проведенной лечебной физкультурой (ЛФК) дает иногда очень хороший эффект. Необходима гимнастика не только больной конечности, но непременно и одноименно здоровой и всего туловища.

При заживающих ранениях во избежание образования в нерве рубцовых спаек рекомендуется поперечная йодгальванизация 25 — 30 сеансов про­должительностью не менее 30 минут. Если позволяют тка­невые условия раны, полезно применять парафиновые или грязевые апплика­ции, также имеющие целью предотвратить образование рубцов. Можно одно­временно применить диатермию на область соответствующих сегментов спинного мозга с целью стимулировать активность спинальных клеток и узлов. В случае нахождения инородных металлических тел диатермия не реко­мендуется.

Для общего воздействия на организм в целом и стимуляции рецепторного аппарата делают общее облучение кварцем, теплые ванны, можно с хвойным экстрактом.

Если в течение первых 2—2 V₂ месяцев намечаются признаки начинаю­щейся регенерации, то после небольшого перерыва нужно продолжить энер­гичное лечение главным образом массажем, лечебной физкультурой и йод- гальванизацией. В этот период полезно проводить продольную йодгальванизацию, также продолжительную (30—40 минут).

Настоятельно рекомендуется применение активной гимнастики под во­дой. В частности, очень ‘хорошие результаты дает лечение в бассейнах с од­новременной гимнастикой.

Все изложенные методы консервативной терапии полезно применять и после любой операции на нерве, которую необходимо производить в слу­чаях отсутствия хотя бы малейших признаков регенерации. Физиотерапию можно начинать через 10—15 дней после хирургического вмешательства с массажа и лечебной физкультуры. Вскоре можно проводить и продольную йодгалванизацию.

Ввиду того что при травмах периферических нервов, сопровождающихся болевыми явлениями, происходит усиленное выделение из организма амино­кислот вследствие нарушения процессов их дезаминирования, вполне оправ­данным является усиленное введение витамина В_х длительными периодами, что особенно рекомендуется при болевых синдромах. Вполне себя оправды­вает применение и стимулирующих веществ, как-то: дибазол, пахикарпин, прозерин. При мышечных атрофиях рекомендуется ацетилхолин, аденозин- трифосфорная кислота (АТФ), а также никотиновая кислота.

Болевые феномены при периферических травмах наблюдаются главным образом при инфицированных ранениях, при каузальгическом синдроме или обусловлены ирритирующей компрессией (втянутость в костную мозоль, грубые спайки и т. д.).

Невриты при инфицированных ранениях надо лечить физиотерапевти­ческими и бальнеологическими методами на фоне энергичного введения анти­биотиков.

При компрессионных болях показано хирургическое вмешательство.

Лечение каузальгического синдрома сводится к применению различных консервативных и хирургических методов. Имея в виду, что каузальгия воз­никает в случаях частичной, иногда легкой травмы, после которой возможна «спонтанная» репарация функций, к хирургическому методу, по-видимому, целесообразно прибегать в случаях безрезультатности консервативного лечения.

В период Великой Отечественной войны было испробовано множество различных методов консервативного лечения каузальгического симптома. И. И. Русецкий и М. А. Неймарк пользовались новокаиновой инфильтрацией кожных покровов и нервов с одновременной трансцеребральной ионизацией кальцием или бромом, достигая этим воздействия как на периферические, так и на центральные аппараты, вовлеченные в ирритативный процесс.

В свежих случаях каузальгии с нерезко выраженным синдромом широко применяют новокаиновые инфильтрации кожных зон, введение новокаина в мышцы и параневрально. Охотно применяют и внутривенное введение 0,5% раствора новокаина до 10 мл. Одновременно использовали общее облучение кварцем и новокаиновый продольный ионтофорез.

Ободряющий эффект получен в результате применения анэлектротона. Метод этот основан на том известном после работ Пфлюгера факте, что католические изменения функций ведут к повышению возбудимости, переходящей в дальнейшем в католическую депрессию и парабиоз. Анодическое действие состоит в понижении возбудимости. Такое действие полюсов было названо физиологическим электротоном. Электротонические явления наиболее интенсивно выражены на местах при­ложения электродов. Методика следующая. Анод помещают на зону проекции боли (ладонь, подошву), катод—проксимально — на предплечье, бедро. Прокладки увлажняют физиологи­ческим раствором. Сила тока до 5 мА, продолжительность сеанса от 20 до 40 минут. Положи­тельные результаты получаются приблизительно в 75% случаях. Остальные больные (25%) подвергаются хирургическому вмешательству, причем на операции обнаруживались спон­танно непоправимые изменения нервного ствола.

Делались попытки применить рентгенотерапию с хорошим эффектом в случаях легкой и средней тяжести. Достигалось это местным обезболиванием, а не сегментарным воздействием.

Имеется некоторый опыт лечения центральным охранительным тормо­жением в виде сонной терапии. Проводилось лечение длительным или удлиненным ночным сном. Для этой цели предложено было множество снотворных, вводимых различными путями. Иногда положительный эффект получался в результате проведения психотерапии. Однако для полноты терапевтического эффекта необходимо при этом воздействовать и на периферический очаг ирритации. В некотором отношении такой принцип был осуществлен В. В. Зикеевым. Исходя из того, что в патогенезе каузальгии принимает участие симпати­ческая нервная система, применялсаь и спиртовая блокада симпатических узлов.

В случаях каузальгии срединного нерва иглу вводили на уровне D₂ на 1,5—2 см сбоку от паравертебральной линии, на глубину 5 см. Затем вводи­ли 10 мл 2% раствора новокаина и через 10 минут — 5 мл 96° спирта.

При каузальгии седалищного нерва иглой вводили 10 мл спирта на глу­бину 8 см, на уровне второго поясничного позвонка.

При отсутствии эффекта от консервативных методов лечения в тяжелых случаях каузальгии прибегают к хирургическому вмешательству.

Хирургические методы были так же многообразны, как и консерватив­ные — обычная нейроррафия или невролиз, удаление инородных тел, алкоголи­зация нерва по Разумовскому. Популярность среди нейрохирургов приобрело вмешательство на симпатических узлах. А. М. Гринштейн рекомендовал производить симпатэктомию второго и третьего грудных узлов при каузаль­гии срединного нерва и удаление второго и третьего поясничных сегментных узлов при каузальгии седалищного нерва.

В 1915 г. Леришем была введена периартериальная симпатэктомия. Метод основан на выдвинутой им теории ирритации периартериальной симпатической нервной системы при каузальгии. Операция сводилась к десимпатизации артериальных сосудов, идущих по соседству с поврежден­ным нервом.

А. Г. Молотков успешно применял невротомию некоторых кожных «анастомозирующих» нервов.

Хороший эффект давал метод распучкования, предложенный К. П. Чиковани.

Такое множество самых разнообразных по своему принципу методов и сравнительно хороший терапевтический эффект многих из них, как консерва­тивных так и хирургических, указывает, по-видимому, на то, что различные воздействия на периферические и центральные аппараты должны быть сторого учитываемы в соответствии с той или иной фазой и интенсивностью гене­рализации ирритативного процесса.

Лечение рефлекторных контрактур (типа Бабинского—Фромана) явля­ется также одной из трудных проблем, до сих пор окончательно не разрешен­ных. Исходя из того, что при рефлекторных контрактурах нередко имеется повреждение периферического нерва, например срединного, локтевого или межкостной ветви лучевого нерва, делались попытки лечить эти контрактуры путем введения в один из названных нервов 70% спирта, однако без стойкого эффекта. С. Н. Давиденков в одном случае получил удовлетворительный, но неполный эффект в результате новокаиновой внутрикожной блокады уча­стка здоровой конечности, симметричной ранению. Автор делал попытки вводить парасимпатические медиаторы в виде ацетилхолина в дозе 3 мг в течение 10 дней. В 2 случаях был получен блестящий эффект. Н. А. Крышова и С. М. Панютина применяли новокаиновую блокаду в области ранения, рекомендуя в то же время десенсибилизирующую тепловую физиотерапию. Те результаты, которые получали авторы, не кажутся столь удовлетворитель­ными. А. Ю. Созон-Ярошевич, исходя из того, что в патогенезе рефлекторных контрактур важную роль следует отвести ирритативному процессу в веге­тативной иннервации костных, межкостных и сосудистых нервов, рекомендует ганглиэктомию симпатических узлов D₂—D₃ и последующее лечение физио­терапевтическими методами.

Тьебо с сотрудниками применили широкую новокаиновую инфильтрацию выше места рубца или ушиба с одновременной фарадизацией мышц-антаго­нистов. По данным авторов, контрактуры давностью не менее 3 лет давали значительное улучшение после 2—6 новокаиновых инфильтраций и 15—20 фарадизаций.

Независимо от методов лечения необходимо помнить, что наилучшие результаты дает возможно раннее применение того или иного метода, так как в поздних периодах развитие стойких вторичных суставных дистрофий и вазо­моторных нарушений препятствует дальнейшей разработке движений в дисталь­ных сегментах конечности.

Лечение ишемических контрактур в сравнительно легкой степени, без стойких анкилозирующих и атрофических явлений, но с тяжелыми вазомоторно-трофическими расстройствами можно начинать с физио-бальнео-терапевтических процедур. Н. И. Стрелкова сообщает о благоприятном эффекте в результате применения местных грязевых аппликаций и сероводородных ванн с одновременным массажем и лечебной физкультурой.

Конечно, в остром периоде, после ранения сосуда или сосудисто-нервного пучка или при сдавлении его необходимо возможно раннее вмешательство с целью декомпрессии сосуда и улучшения питания.

Спустя несколко месяцев после ранения приходится прибегать к рекон­структивному вмешательству, которое далеко не всегда себя оправдывает. В случаях неудачи применения реконструктивных операций показаны орто­педические операции на мышцах и сухожилиях.