Клинические синдромы травматических повреждений переферических нервов

Описанные в предыдущей главе общие клинические симптомы характери­зуют разнообразные функциональные состояния и особенности морфологи­ческих изменений нервов, подвергшихся травматическому повреждению. Было много попыток как со стороны французских, так и отечественных кли­ницистов классифицировать различные клинические синдромы травмати­ческого повреждения периферических нервов. Французские клиницисты описали девять форм:

  1. синдром полного перерыва нерва,
  2. синдром сдавления,
  3. синдром диссоциации или частичного перерыва,
  4. синдром регенерации,
  5. ирритационный синдром неврита,
  6. синдром восходящего неврита,
  7. синдром иррадиирующего неврита,
  8. невралгическую форму,
  9. синдром каузальгии.

Н. И. Гращенков и М. Г. Игнатов выделяют три основных формы:

  1. син­дром полного перерыва,
  2. синдром частичного перерыва,
  3. синдром ирри­тации.

П. С. Дойников различал полный или частичный перерыв нерва, ушиб или сотрясение его.

Приведенная ниже номенклатура синдромов, близкая к классификации французских авторов, может представлять известные удобства для клинической диагностики. Ниже будут рассмотрены следующие синдромы:

  1. полный перерыв нервного ствола,
  2. частичный перерыв,
  3. сдавление нерва,
  4. неврит,
  5. невралгический синдром,
  6. каузальгия и каузальго-неврит,
  7. регенерация нерва,
  8. рефлекторные («физиопатические») синдромы.

Невралгический синдром. Невралгический синдром встречается реже; обычно он является следствием контузии нервных стволов или, чаще, корешков. Параличей и парезов при этом не наблюдается. Этот синдром выражается в невралгических болях, также усиливающихся к ночи. Боли ощущаются по ходу нервного ствола, особенно при движениях и вытяжении больной конечности, а также при давлении по линии проекции нерва. Объек­тивные чувствительные расстройства выражены незначительно. Наблюдается некоторая гипотония мышц и очень легкая их атрофия без реакции перерожде­ния. Иногда незначительно выражены вазомоторно-секреторные рас­стройства.

Каузальгический синдром. Особое место среди ирритативных форм травматического поражения периферических нервов занимает кау­зальгический синдром.

Каузальгия означает «жгучая боль». Первое описание ее приписывают Вейр-Митчелу. Однако в том же году типичный каузальгический синдром был описан Н. И. Пироговым в его классическом труде «Начала общей военно- полевой хирургии».

Этот синдром встречается главным образом при огнестрельных повреж­дениях плечевого сплетения, срединного, седалищного и болыпеберцового нервов; значительно реже и в менее выраженной форме каузальгия возникает при ранениях локтевого и малоберцового нервов и лишь как исключение при ранениях лучевого нерва. Каузальгия после травмы других нервов описы­вается как редчайшее явление. Число больных с каузальгическим синдромом довольно значительно среди всех случаев ранений нервов. Так, В. Л. Лесницкая приводит цифру 23,8%, Мейж и Бенисти — 16%, Д. Г. Шефер — 12%, К. П. Чиковани и О. В. Назарова — 8,7%, Б. Г. Егоров — 8,5%, С. Н. Швецов- 6,5%, А. В. Бондарчук — 4%, А. В. Триумфов — 2,8%, П. И. Страдынь — 2%, Л. А. Корейша — 1,5-2%, А. Г. Молотков — 1,8%, Л. Г. Членов — 1 %. По данным П. М. Сараджишвили, в первый период Великой Отечест­венной войны каузальгия встречалась в 12,7% всех случаев ранений перифери­ческих нервов. Во второй период войны, во время победоносного наступления нашей армии, число больных каузальгией уменьшилось до 8,5% при всех одинаковых условиях диагностики.

Такие большие различия в данных о частоте каузальгии у отдельных авторов объясняются, по-видимому, как разными критериями диагностики, так и различными условиями подбора контингента раненых.

Ввиду того что ведущим симптомом этого заболевания являются особого характера болевые феномены, мы начнем с клинического описания чувстви­тельных расстройств. Анамнестические данные позволяют установить, что каузальгические боли обычно появляются через несколько дней, значительно реже — в тот же день, а иногда даже сразу после ранения. Однако некоторые клиницисты отрицают возможность появления каузальгических болей тот­час после ранения. Максимальной интенсивности боли обычно достигают через 2—3 недели после ранения.

Почти как правило, каузальгический синдром развивается при частичном, чаще легком ранении нерва. Впрочем, не исключена возможность появления каузальгии и при тяжелых поражениях нерва. Нам приходилось наблюдать случаи каузальгии после внедрения больших осколков и даже целой ружейной гильзы в нервный ствол с развитием тяжелых Рубцовых изменений, требо­вавших резекции нервного ствола.

Примечательно, что каузальгический синдром в подавляющем большин­стве случаев развивается при проксимальных повреждениях нерва, при этом имеются так называемые «каузальгогенные сегменты», подмеченные К. П. Чиковани.

Основной характерной чертой каузальгического синдрома являются мучительные ощущения жгучей боли, по словам больных, «напоминающей прикладывание куска железа, раскаленного докрасна, разъедающего кожу». Боли локализуются в дистальных отделах раненой конечности, иррадиируя по всей конечности. При каузальгии срединного нерва боли с необычайной интенсивностью отдают по ладонной поверхности кисти и паль­цев, особенно в области кожной иннервации срединного нерва. Каузальги­ческие боли, связанные с седалищным или болыпеберцовым нервом, сосре­доточены в области подошвы. Один из вариантов синдрома каузальгии наблю­дался у раненых, страдающих жгучими болями в области иннервации боко­вого кожного нерва предплечья, одновременно с каузальгией срединного нерва. В этих случаях имел место необычно мощный «анастомоз» между кожно- мышечным и срединным нервом.

В клиническом течении типичного каузальгического синдрома отмечается некоторая фазность. Так, возникающие вначале жгучие боли носят местный характер и локализуются главным образом в дистальных отделах раненой конечности. При этом во время расспроса больного выявляется наличие наибольшей интенсивности болевых ощущений в области иннервации повреж­денного нерва. Затем боли начинают нарастать в интенсивности и иррадиируют в проксимальном направлении. Нередко боли становятся нестерпимо режущими, колющими, приобретают характер жжения и усиливаются при всяком движении. Боль становится особенно нестерпимой, когда на чувство жжения наслаиваются резчайшие ощущения сухости. Больные испытывают невероятные страдания от легкого прикосновения сухого предмета к любой части тела, например прикосновение сухой рукой, кусочком бумаги. Нередко больные не позволяют себя исследовать, если врач предварительно не смочит своих рук водой. 

Характерным для каузальгии считается так называемый «симптом мокрой тряпки» (гигромания), когда больные постоянно обертывают больную конеч­ность мокрым полотенцем или все время держат руку в лоханке с холодной водой, а иногда даже заворачивают все тело в мокрую простыню.

В некоторых случаях больные прибегают к смазыванию всей кисти вазе­лином. Совершенно не вынося даже легкого прикосновения, больные тем не менее чувствуют некоторое облегчение от грубой пальпации, сжатия больной конечности. Часто больные крепко сжимают больную руку здоровой, облег­чая этим свои страдания.

Следующая фаза иррадиации возбуждения, захватывающая все более высокие вегетативные и соматические гипоталамо-таламо-кортикальные аппа­раты, выражается в развитии так называемой генерализованной каузальгии с резко распространенными реперкуссивными явлениями. При этом каждое кожное раздражение любой части тела нестерпимо отдает в больную конечность (синестезальгия). Больные страдают вследствие всяких дистантных раздражений — света, звука, шума, громкого голоса, шаркания ногами по полу и т. д. Один больной с каузальгией болынеберцового нерва кричал от боли, наблюдая, как врач в его палате исследовал у другого больного подошвенные рефлексы (феномен синпсихальгии). Эти больные обычно очень угнетены, депрессивны, пугливы, нередко их можно видеть лежащими в постели скорчившись, укрывшись одеялом с головой. Ночью, в тишине, больные чувствуют себя значительно спокойнее, нередко даже хорошо спят в отличие от других форм болевых синдромов — невралгических и невритических, при которых боли усиливаются к ночи.

В этой генерализованной фазе иногда возникают сенестопатические явле­ния в виде кардиальгий, желудочно-кишечных расстройств, болей, напоминающих почечную колику.

Большой интерес представляют редкие случаи так называемой фантомно-каузальгического синдрома. Так, нам пришлось наблюдать 2 больных с типич­ной каузальгией в ампутированной кисти, у которых одновременно был пов­режден срединный нерв в области плеча. Эти больные обертывали мокрой тряпкой кисть здоровой руки.

В соответствии с известным фактом, что каузальгический синдром в подавляющем большинстве случаев развивается при частичном, иногда даже очень легком ранении нерва, объективные расстройства чувствительности обычно характеризуются резко выраженными гиперпатическими феноменами, выходящими за пределы иннервационных зон. Чувствительные выпадения выражены не так резко. В некоторых участках кожи наблюдается гипестезия, особенно на тепло. Двигательные расстройства чаще выражены в виде непол­ных параличей. В некоторых случаях резко выраженные двигательные расстрой­ства бывают обусловлены поражением нерва вследствие внедрения в него костных фрагментов, инородных тел, а также в результате сильной контузии, кровоизлияния, инфекции и т. д.

Вопрос о возможности развития каузальгического синдрома при полном анатомическом перерыве нерва неоднократно обсуждался в литературе. Согласно наблюдениям большинства отечественных и зарубежных авторов, каузальгический синдром развивается только при частичном повреждении нервного ствола.

Выраженность двигательных расстройств в некоторых случаях обусловли­вается наличием сильных болей. Неоднократно отмечено, что кисть руки при­нимает особую, вычурную позу антальгического характера. При погружении больной руки в холодную воду улучшается объем движений в кисти и пальцах, а также «смягчается» напряженная поза кисти. Впрочем, иногда длительно существовавшие антальгические контрактуры не исчезают и после прекращения каузальгических болей. Вазомоторно-трофические и секреторные расстройства обычно резко выражены. Кожа ладони (срединный нерв) или подошвы (седалищный нерв) более розовая, теплее на ощупь, нередко сухая, блестящая, атрофичная, на что в свое время обратил внимание Н. И. Пирогов. Часто кожа мацерирована вследствие постоянного смачивания водой. В других случаях с ладони и подошвы буквально стекают капельки пота. Иногда отмечалось увеличение пульсовых осцилляций лучевой артерии. Ногти значительно изменены. Имеет место гиперкератоз и гипертрихоз. Нередко можно наблюдать усиление пиломоторного рефлекса в пораженной области и даже вне иннервационных зон. Некоторые авторы обнаруживали биохимические сдвиги в крови пораженной конечности. При рентгенографии обнаруживается очень резко выраженный остеопороз.

Уместно упомянуть о работе Бланше, который различает две основные формы каузальгического синдрома — гиперемическую и ишеми- ческую. Чаще наблюдаемая гиперемическая форма характеризуется пульсиру­ющими болями, теплой гиперемированной кожей, гипергидрозом, выпадением волос. При более редкой ишемической форме наблюдается бледность или цианотичность и похолодание кожных покровов, изредка появление трофи­ческих язвочек, гипогидроз, гипертрихоз, ломкость ногтей, деформация суставов. Течение этой формы более благоприятное. Болевые феномены не так резко выражены. По данным Бланше, боли часто спонтанно проходят в течение нескольких месяцев.

Наши наблюдения не могли подтвердить возможность строгого клини­ческого разграничения этих двух форм. Наблюдались иногда переходы гипере- мических симптомов в ишемические. Течение заболевания в общем довольно длительное. Под нашим наблюдением находились больные с длительностью каузальгического синдрома от 9 до 11 месяцев. Был один случай каузальгии 3-летней давности. Тома описал случай 14-летней давности. Наши наблюдения показывают, что такое длительное многолетнее страдание в результате кау- зальгических болей часто обусловливается привыканием больных к морфин- ным препаратам, значительно нарушающим высшую нервную деятельность и компенсаторные способности центральных аппаратов. Аналогичные дли­тельные боли неоднократно наблюдались у больных с опоясывающим лишаем, привыкавших к морфинным препаратам.

Патогенез каузальгического синдрома до сих пор не может считаться разрешенным, несмотря на большое количество работ, посвященных этому вопросу. Большинство клиницистов сходится на том, что своеобразная кли­ническая картина каузальгии характеризуется особыми болями, обусловленны­ми поражением нерва с гиперпатическим компонентом, реперкуссивностью, резким эмоцио­нально-аффективным фактором на фоне значительно выраженных вазомотор- но-трофических нарушений.

Вейр-Митчел считал первопричиной каузальгических болей вазомотор­ные нарушения на периферии вследствие раздражения чувствительных воло­кон. В результате этого кожные рецепторы конечности испытывают посто­янное раздражение, дающее каузальгическую боль.

Большое значение для разрешения проблемы имели взгляды Лериша, согласно которым каузальгический синдром обусловлен невритом, «раздражением» периартериальной симпатической системы. В своих более поздних работах Лериш считал каузальгию вазомоторным и трофическим синдромом в результате симпатической реакции на травму. Исходя из этого положения, Лериш предложил периартериальную симпатэктомию. Теория Лериша в свое время была принята многими французскими невропатологами.

А. М. Гринштейн, приняв за основу положение Лериша о патогенети­ческом значении поражения симпатической нервной системы, предложил теорию нарушения адаптационной функции симпатической системы по отно­шению к болевым и температурным рецепторам. Под висцерально-эффекторным аппаратом этой системы автор понимал клетки задних рогов спин­ного мозга с выходящими через задние корешки волокнами, включая сюда симпатические ганглии и ramicommunicantes. На основании этой теории хирурги часто с успехом производили операцию преганглионарной симпатэктомии.

Л. А. Орбели предложил теорию об адаптационно-трофическом влиянии симпатической нервной системы на рецепторные аппараты. Вследствие нару­шения этой адаптационной функции возникают различные патологические процессы, в том числе и болевые явления.

П. К. Анохин в основе каузальгического синдрома видит травматическое поражение как симпатических, так и анимальных нервов. Импульсы, исходя­щие из периферического очага, перевозбуждают центральные аппараты. «Симпатическую» теорию с ее адаптационно-трофическими влияниями под­держивает И. Я. Раздольский, который основой генерализации каузальги­ческих феноменов справедливо считает вовлечение более высоких «этажей» центральной нервной системы.

Особое место в теории патогенеза каузальгии занимает концепция А. Г. Молоткова. По его мнению, концевые отделы кожных нервов несут исключительно болевые функции. Каузальгический синдром возникает вслед­ствие перевозбуждения этих кожных нервов, анастомозирующих со смешан­ными нервами.

Ферстер считал, что каузальгические боли обусловлены перифасцикулярными и периневральными факторами, вызываемыми различными морфо­логическими процессами в нерве на фоне индивидуального предрасположения к болевым ощущениям и переживаниям.

К. П. Чиковани, выделив каузальгогенные зоны, ранение которых наиболее часто связано с наличием каузальгического синдрома, также считает важным моментом перераздражение центральных аппаратов вследствие ирритации, идущей из периферического очага.

По мнению Н. И. Гращенкова, ирритативный процесс при каузальгии распространяется начиная с периферического рецептора и проводников, затем по симпатической цепочке и ее узлам, далее ирритация переходит на зритель­ный бугор и кору, согласно проекционным схемам экспериментов Дюссер де Баррена. Отсюда лечебные мероприятия должны исходить из доминиру­ющего уровня в каждом случае и в каждый данный момент.

На основании обширного литературного материала, клинических наблю­дений и экспериментальных данных патогенез каузальгического синдрома представляется в следующем виде. Основным пунктом ирритации является место ранения нерва. При этом предположение о наличии так называемых каузальгогенных зон, отмеченных К. П. Чиковани, имеет, по-видимому, реальную почву. Эти места соответствуют наибольшему кровоснабжению нервов, в частности седалищного и срединного, как известно, особенно снаб­женных кровью. Наличие таких зон в седалищном нерве пока­зано А. 3. Мосидзе на большом анатомическом материале. Отсюда возникает предположение об участии сосудистых нервных аппаратов в патогенезе кау­зальгии.

Таким образом, ирригационный очаг, возникший в области ранения нерва, начинает последовательно «захватывать» все более высокие уровни центральной нервной системы, обусловливая этим постепенную генерализацию каузальгических феноменов, в результате чего возникает перераздражение таламических и кортикальных аппаратов. Электроэнцефалографические иссле­дования, произведенные в Институте физиологии имени акад. И. С. Бериташвили, показали наличие повышенной возбудимости коры мозга, которая уменьшалась по мере исчезновения каузальгического синдрома после операции. Таким образом кора, получая постоянное интенсивное раздражение с пери­ферии, приходит в состояние иррадиированного возбуждения. Вследствие повышения активности сенсорных корковых элементов при постоянной боле­вой импульсации с периферии зрительный бугор также приходит в состояние перевозбуждения под влиянием ирритационных импульсов, идущих как с коры, так и с периферии. Можно предполагать, что в таламо-кортикальных чувствительных нейронах возникает состояние, аналогичное таковому при стрихнинном отравлении. При этих условиях субпороговые раздражения (тактильные, зрительные, слуховые и т. д.) являются для такого «стрихнинизированного» чувствительного аппарата факторами, постоянно раздражающими и постепенно повышающими возбудимость.

Если исходить из современных представлений о роли ретикулярной формации таламуса в проведении так называемых неспецифических им­пульсов, имеются некоторые основания предположить, что при каузальгическом синдроме происходит перевозбуждение этих неспецифических тала­мических аппаратов. Чрезмерная неспецифическая импульсация последних создает условия очень быстро и мощно распространяющейся иррадиации возбуждения по корковым полям. Одним из последствий подобного состоя­ния можно считать возникновение синестезий и синпсихальгий, обусловленное именно неспецифическими раздражениями. О вероятности активного вовлече­ния в патологический процесс неспецифических таламических механизмов говорят резко эмоциональное состояние больных, различные нарушения сна, бурные вазомоторно-трофические нарушения не только местные, в раненой конечности, но и генерализованные.

Отсюда возникают синестезиальгии и синпсихальгии, обусловленные именно неспецифическим раздражением, быстро закрепляющиеся патологи­ческими условнорефлекторными механизмами. Так, нарастают феномены, характеризующие каузальгический синдром.

Важным фактором возникновения и развития каузальгического синдрома служит состояние высшей нервной деятельности в период, предшествовавший ранению и после него.

Клинический опыт показывает, что иногда каузальгический синдром возникает через большой промежуток времени после ранения нерва, вслед за коммоцией головного мозга. В то же время клиницисты знают немало при­меров, когда больные с частичным ранением седалищного или срединного нерва не заболевали каузальгией, несмотря на явные нарушения высшей нерв­ной деятельности, под влиянием тяжелой обстановки или коммоции головного мозга. Эти случаи, по-видимому, можно объяснить ранениями нервов вне каузальгогенных зон.

А. 3. Мосидзе провел интересные эксперименты на собаках, которым наносились пулевые или иные травматические повреждения седалищного нерва. Это производилось на фоне резкого невротического состояния собак, вызванного ошибкой, или при нормальной высшей нервной деятельности. У собак с нарушенной высшей нервной деятельностью возникала резкая общая гиперестезия при наносимых им раздражениях, чего не наблюдалось у конт­рольных собак. Эта примитивная модель в некоторой степени подтверждает предположение, что возникновение каузальгического синдрома обусловли­вается, по-видимому, ранением в область нервно-сосудистого пучка на фоне значительного нарушения высшей нервной деятельности.

Таким образом, каузальгический синдром представляет собой яркий при­мер сложного патологического процесса, отправным пунктом которого яв­ляется травмированный участок периферического нерва в области нервно- сосудистых «стыков».

Иррадиирующий неврит обычно наблюдается после инфи­цированного ранения нерва. Клинический синдром характеризуется резкими спонтанными болями, усиливающимися при надавливании, отдающими как дистально, так и проксимально по ходу нервного ствола, иногда значитель­ными контрактурами, мышечными атрофиями, нередко, особенно вначале, повышением и диффузностью сухожильных рефлексов и механической возбу­димости. Электровозбудимость меняется в сторону ее понижения. Имеют место значительные вазомоторно-трофические расстройства.

На основании наблюдений во время Великой Отечественной войны не создается впечатления о необходимости выделять в отдельные клинические группы три описанных выше симптомокомплекса — ирригационный синдром неврита, восходящий неврит и иррадиирующий неврит.

Фроман считал синдром восходящего неврита крайней редкостью, а синдром ирритационного неврита относил к группе физиопатических или рефлекторных расстройств. Аналогичного взгляда при­держивается Клод.

В действительности встречаются самые разнообразные сочетания этих синдромов, представляющие собой лишь различные стадии и степени интен­сивности невритического, а также каузальго-невритического синдрома, при различных вариантах превалирования того или другого. Это тем более веро­ятно, что подавляющему большинству невритических форм обычно пред­шествует гнойный раневой процесс.