Клиническая картина эпилепсии

Различают «раннюю эпилепсию», возникшую непосред­ственно или в первые дни после ранения и обусловленную в преобладающем большинстве случаев раздражением коры инородными телами, сгустками крови или рано развившимся гнойным очагом, и «позднюю эпилепсию», раз­вившуюся в сроки от нескольких месяцев до 10 лет и более после черепно- мозговой травмы. Несмотря на возражения некоторых авторов, рассматри­вающих проблему эпилепсии в широком аспекте, все же с практической точки зрения это разделение надо считать целесооб­разным.

Эпизодические припадки в острой или подострой стадии закрытой травмы, особенно если их удается связать с привходящим вредным фактором и если в дальнейшем эти припадки не повторяются, не дают еще оснований для диагноза травматической эпилепсии. Эпизодические припадки и сумеречные состояния чаще наблюдаются в острой стадии болезни и могут быть следствием преходящих нарушений, а не относительно стойкого поражения мозга. Эти эпизодические припадки в острой стадии заболевания или в период временного обострения в большинстве случаев исчезают и в дальнейшем не развивается травматической эпилепсии.

В большинстве случаев между закрытой травмой и проявлением травма­тической эпилепсии существует латентный период, иногда равный нескольким месяцам, но обычно растягивающийся на 1—5 лет и более. В литера­туре описаны единичные случаи длительности латентного периода травмати­ческой эпилепсии до 20 лет и более.

В клинике эпилептических синдромов после закрытой и открытой черепно-мозговой травмы могут наблюдаться все те пароксизмальные состояния, которые известны при эпи­лепсии вообще, но они имеют и свои характерные особенности. Весьма возможно, что в ряде случаев во время родов происходит травма черепа с внутричерепными кровоизлияниями, а проявляющиеся впоследствии эпилептические состояния являются не «генуинными», а след­ствием родовой травмы.

При анализе травматической эпилепсии нужно выделить две группы больных: с истин­ной травматической эпилепсией и существовавшими до травмы другими формами эпилеп­сии, спровоцированной травмой. При диффе­ренциации обеих форм следует отметить более благоприятный характер травматической эпи­лепсии, при которой развития слабоумия и эпилептических изменений личности, характер­ных для генуинной эпилепсии, либо не наблюдается, либо же изменения личности проявля­ются нерезко, отличаются стационарным течением, а иногда и обратным развитием.

В клинике травматической эпилепсии различают резидуальную симпто­матическую эпилепсию и прогредиентные ее формы.

Резидуальная симптоматическая эпилепсия обычно развивается после огнестрельной травмы мозга, а прогредиентные формы более характерны для закрытых черепно-мозговых травм. При резидуальной эпилепсии частота припадков (в которых обычно легко выявить фокальное «ядро») и сумеречных расстройств сознания мало влияет на клиническую картину межприпадоч­ного периода и не наблюдается явной прогредиентности в виде нарастающей деградации личности и нарастания общемозговой и локальной симптоматики. Наоборот, прогредиентные формы травматической эпилепсии при длитель­ном течении заболевания могут дать клиническую картину, сходную с генуин­ной эпилепсией.

Несмотря на то что при прогредиентных формах эпилепсии после закры­той черепно-мозговой травмы наряду с большими и малыми припадками часто имеют место психомоторные и психосенсорные нарушения, делирии, сумеречные состояния сознания и другие психотические эквиваленты слож­ного судорожного припадка, в преобладающем большинстве случаев удается провести дифференциальную диагностику между травматической и генуин­ной эпилепсией. Если при травматической эпилепсии клинические проявле­ния судорожных синдромов значительно чаще связаны с локализацией основ­ного очага и выявляется стойкость основного «ядра» припадка, то при генуинной эпилепсии преобладает полиморфизм и смена форм эпилептических при­падков.

Симптоматология общих судорожных припадков и сумеречных состоя­ний при травматической эпилепсии сходна с генуинной эпилепсией. Судорож­ные припадки сопровождаются потерей сознания, неподвижностью зрачков, иногда прикусыванием языка и недержанием мочи. Иногда к судорожным припадкам присоединяются истерические компоненты — припадок может начинаться с криков, поз, но затем развертывается настоящий эпилептиче­ский припадок. Чаще всего при травматической эпилепсии наблюдаются более легкие формы сумеречных состояний с оглушенностью, растерянностью, неясной ориентировкой, нецелесообразными и не соответствующими ситуации действиями. В более тяжелых случаях сумеречные состояния проявляются в помрачении сознания с возбуждением и галлюцинациями и последующей амнезией. Сумеречные состояния могут комбинироваться с судорожными припадками, но могут проявляться и самостоятельно.

Припадки и сумеречные состояния у лиц с черепно-мозговой травмой часто отличаются длительностью. Если при генуинной эпилепсии может наблюдаться необычная длительность сумеречных состояний, то судорожные припадки продолжаются не более 1 —2 минут и большая длительность послед­них более характерна для травматической эпилепсии.

Для травматической эпилепсии характерны также четко выраженные обще­мозговые симптомы, являющиеся следствием черепно-мозговой травмы, и не свойственна прогредиентность с исходом в деградацию, нарастающее психическое оскудение и слабоумие, характерные для генуинной эпилепсии. Такие черты эпилептического характера, как тупость и злобность при внешней слащавости и сентиментальности, ханжество, мелочность, эгоцентризм и равнодушие, не характерны для травматической эпилепсии.

Такие психопатические состояния, как раздражительность и склонность к конфликтам, а также параноидные состояния с идеями преследования при травматической эпилепсии легче компенсируются и обычно имеют преходя­щий характер. Только в тех случаях, когда травма была в детском возрасте, а в дальнейшем на протяжении десятилетий наблюдалось прогредиентное течение заболевания, может наблюдаться идентичность в проявлениях травма­тической и генуинной форм эпилепсии. Однако и при травматической эпилепсии в отдель­ных случаях могут иметь место изменения личности, характерные для генуин­ной эпилепсии. Обычно на фоне травматической энцефалопатии наблюдается повышенная раздражительность, истощаемость, легкое снижение памяти и затруднение мышления.

При закрытой травме черепа (в отличие от открытой) реже бывают джексоновские фокальные припадки, чаще — генерализованные. По данным Д. Г. Шефера и М. Ф. Малкина, для закрытой травмы черепа в гро­мадном большинстве случаев характерны генерализованные припадки (80% случаев), в то время как при проникающих ранениях эти припадки встречаются в 2 раза реже (40%). Различного типа аура при эпилепсии после закрытой травмы черепа наблюдалась у 22% больных значительно реже, чем при генуинной эпилепсии.

А. С. Шмарьян фиксирует внимание на значении повышенной воз­будимости вестибулярной системы в генезе судорожных проявлений в тех случаях травматической эпилепсии, когда раздражение лабиринта легко вызы­вает эпилептический припадок. Автор подчеркивает роль премоторной и базально-лобной областей коры как «судорожных центров», поражение которых обусловливает появление эпилептических припадков с ранней потерей созна­ния и эквивалентов в виде тяжелых сумеречных состояний. Во всех анатоми­чески верифицированных случаях травматической эпилепсии, где на первый план выступали общие эпилептические припадки, малые припадки с автома­тизмами и сумеречные состояния, были обнаружены тяжелые некротические очаги на основании лобной и височной долей.

При травматической эпилепсии наблюдаются разнообразные сочетания фокальных и генерализованных припадков судорог, а также другие эпилептические проявления, нередко развертывающиеся на фоне травматической энцефалопатии. Частота разных видов эпи­лептических проявлений при закрытой и открытой черепно-мозговой травмах различна, однако статистические данные нередко не отображают истинную частоту этих проявлений в связи с особенностями лечебных учреждений, где велись наблюдения. Как после закрытой, так и после огнестрельной черепно-мозговой травмы развиваются двигательные припадки общего типа нередко с очаговым началом, чувствительные припадки с нарушениями чув­ствительности, вестибулярными, обонятельными, зрительными или слуховыми ошущениями, припадки с психосенсорными нарушениями или сумеречными расстройствами созна­ния и, наконец, вегетативные (так называемые диэнцефальные) припадки. В Московском институте нейрохирургии из 274 больных с эпилепсией после огнестрельных черепно-мозго­вых ранений двигательные припадки наблюдались у 65%, чувствительные припадки — у 28,5%, припадки с психосенсорными расстройствами — у 5,8% и вегетативные припадки — у 0,7%.

При двигательных и чувствительных формах джексоновской эпилепсии имеет место вовлечение в процесс моторной или сенсорной коры. В последних случаях припадок или начинается с сенсорных ощущений, или сенсорные симптомы проявляются на протяжении всего припадка. Приступы с оптиче­скими феноменами связаны со зрительными полями коры; психосенсорные явления в виде нарушения схемы тела, метаморфопсий, деперсонализации и дереализации — с теменно-затылочной областью, а слуховые и обонятель­ные галлюцинации с височной долей мозга. Известны определенные области мозговой коры, при поражении которых особенно часто развиваются фокаль­ные эпилептические припадки (поля 6,5, обонятельная зона височной доли и др.); известна также и далеко идущая иррадиация эпилептических импульсов.

В позднем и отдаленном периодах огнестрельных ранений мозга Л. П. Ло­бова выделяет пять вариантов эпилептических синдромов.

1. Большие судорожные припадки и сумеречное состояние сознания.

2. Эпилептические припадки серийного характера и возникновение эпи­лептического статуса.

3. Сенсорные, висцеральные и психические эквиваленты с приступами обонятельных, зрительных, слуховых, осязательных галлюцинаций или же ангиоподобных и эпигастральных припадков, а также особые состояния типа «уже виденного». Вне припадочных состояний такие больные мнительны, тревожны и депрессивны.

4. Кратковременные периодические психотические эпизоды, которые со временем сменяют эпилептические припадки; патогенетическое единство судорожных припадков и кратковременных психозов дает основание отнести последние к эпилептическим синдромам.

5. Эпилептические синдромы, впоследствии сменяющиеся длительными галлюцинаторно-параноидными состояниями.

По данным Н. А. Завадского, из 900 больных с последствиями закрытой травмы черепа эпилепсия была выявлена у 13,3% (Кировский областной госпиталь для инвалидов Отечественной войны). У 39% больных по отношению к общему количеству больных эпи­лепсией наблюдались атипичные припадки с преобладанием в клинической картине припадка вегетативных нарушений.

Adblock
detector