Хирургическое лечение. травматической эпилепсии

Внимание к хирургической профи­лактике и лечению травматической эпилепсии возрастало в военные и осо­бенно в послевоенные годы и этим вопросам в литературе последних 15 лет уделено большое внимание. Вопросы хирургического лечения травматиче­ской эпилепсии, в основном огнестрельного происхождения, широко осве­щены в литературе.

Показания к хирургическому лечению травматической эпилепсии основы­ваются на необходимости устранения ирритативных факторов в виде внутримозговых и подоболочечных гематом, оболочечно-мозговых рубцов, костных и металлических инородных тел, кист и ограниченных атрофических участков коры.

Наиболее ясны показания к операции при вдавленных переломах черепа, если вдавление соответствует эпилептогенной зоне.

Значительный процент неудач после хирургического лечения травмати­ческой эпилепсии заставил некоторых авторов суживать показания к операции и во многих случаях ограничиться медикаментозным лечением. Другие авторы, в первую очередь Пенфилд, расширяют эти показания и руководству­ются при этом возможностью выявления ограниченных и доступных для удаления очагов с учетом давности и тяжести фокальных припадков.

Наилучшие результаты радикального хирургического лечения получаются в тех случаях, когда на фоне относительно нормальной мозговой ткани удается выявить ограниченные поражения. Иссечение оболочечно-мозговых рубцов представляет меньшие трудности, чем выявление и иссечение других очаговых поражений (атрофических очагов), ибо последние иногда нелегко бывает выявить как при осмотре, так и при электрическом раздражении коры или с помощью электрокортикографии. Предложенная в свое время Горслеем при отсутствии видимых изменений коры мозга субпиальная резекция участка двигательной коры и модификации этой операции применяются для лечения эпилепсии некоторыми хирургами и в последние десятилетия. Многие авторы отрицательно относятся к этой операции, считают ее недостаточно эффективной, а в случае применения в расширенном виде — очень травматичной.

Пенфилд подчеркивает, что эпилептогенным очагом является не обломок кости или рубец, а зона измененной мозговой ткани, лежащая между этими и другими образованиями и нормально функционирующим мозговым веществом. Очаги эпилептических разрядов находятся не в ткани, лишенной ганглиозных клеток, а в сером веществе промежуточной зоны, где происходит прогрессирующее разрушение серого вещества. Во время оперативного вмешательства при наличии эпилептических разрядов, которые являются следствием повышенной активности корковых клеток, надо стре­миться к удалению не только ирритативного фактора (рубцовый конгломе­рат, инородные тела и т. д.), но и пограничной измененной мозговой ткани, включающей хронически раздраженные нервные клетки, т. е. эпилептогенной зоны. Ограниченные атрофические процессы в мозговой ткани, возникающие под влиянием различных причин, также могут быть источниками эпилепти­ческих разрядов. В этих случаях предпринимается операция удаления эпилептогенного очага.

Особо следует остановиться на хирургическом лечении фокальной эпи­лепсии в результате огнестрельных ранений. Различают острую травмати­ческую эпилепсию, которая возникает вслед за огнестрельным ранением или в ближайшее время после него, и позднюю травматическую эпилепсию. Острая травматическая эпилепсия, согласно наблюдениям Н. И. Гращенкова в период Великой Отечественной войны, встречается в 7% проникающих черепномозговых ранений и преимущественно при теменной их локализации. Эта эпилепсия, как правило, проходит по мере устранения источника непо­средственного раздражения двигательной области коры.

Ведущим в развитии поздней эпилепсии, возникшей в позднем периоде черепно-мозго­вых ранений, является формирование оболочечно-мозгового рубца. При этом показана операция иссечения этого рубца в виде блока вместе с окружающей его зоной измененной мозговой ткани.

После удаления ирритативного фактора необходимо по возможности стремиться к восстановлению нормальных взаимоотношений между мозгом, оболочками, костью и мягкими покровами черепа. Тщательное удаление всех ирритативных факторов, разъединение спаек между мозгом и его оболоч­ками, восстановление ликвороциркуляции и устранение возможности местной задержки и скопления ликвора с образованием арахноидальных псевдокист, зашивание твердой мозговой оболочки или пластика ее дефекта, кранио­пластика с глухим зашиванием мягких покровов черепа — таковы основные этапы рационального оперативного вмешательства. А. А. Арендт рекомендует после удаления оболочечно-мозгового рубца огнестрельного происхождения производить ушивание поврежденной стенки бокового желу­дочка для уничтожения послеоперационной порэнцефалии. Однако это меро­приятие относительно редко сопровождается успехом в связи с тем, что швы, наложенные на стенку желудочка, легко прорезываются. Наилучшим методом закрытия дефектов черепа является аллопластический, а одним из наилучших материалов для этой цели — органическое стекло.

Описанными мероприятиями достигается удаление грубого коллагенового рубца, который является раздражающим мозг фактором, и уничтожение кост­ного дефекта, являющегося дополнительным фактором раздражения мозга, ибо при выбухании или западении мозга в дефект при физическом напражении, кашлевом толчке, изменении атмосферного давления и т. д. происходит натяжение мозгового рубца. После удаления коллагенового мозгового рубца образуется более нежный глиозный рубец, не стягивающий мозговую ткань и значительно меньше ее раздражающий.

Adblock
detector