Ишемические параличи
После первого описания Фолькманом так называемых ишемических параличей клиницисты выделяют их в отдельный синдром поражения периферических нервов.
Ишемические параличи значительно чаще развиваются на верхних конечностях. Они возникают после наложения лигатур на крупные артериальные стволы или после резекции, или облитерации их (подключичная, подмышечная, плечевая, бедренная, подколенная артерии, реже при повреждении более дистальных артерий). Клиническая картина паралича обычно тяжелее после перевязки артерии, чем после резекции ее или наложения жгута. Однако следует помнить, что не всякое, даже значительное, повреждение сосуда обязательно должно иметь следствием ишемический паралич. Последний нередко приходится дифференцировать с параличами, вызванными поражением периферических нервов или с комбинированным повреждением сосуда и нервного ствола.
Тинель схематически различает две фазы ишемических расстройств. В первой фазе появляются резкие вазомоторно-трофические нарушения: отек, пастозность, похолодание и цианоз дистальных отделов конечности. Кожа обычно сухая, реже наблюдается гипергидроз. Наблюдается также исчерченность ногтей, иногда гипотрихоз и гиперкератоз. Пульс, естественно, не прощупывается. В этом периоде активные движения уже резко затруднены, но еще сохраняется способность производить пальцами небольшие сгибательные движения. Пассивные движения также резко ограничены вследствие контрактуры. Соответствующие сухожильные рефлексы понижены или не вызываются.
Чувствительные расстройства характеризуются более или менее выраженными болями, иногда жгучего характера, резко усиливающимися при пассивных движениях. При объективном исследовании обнаруживается диффузно- сегментарного характера понижение всех видов чувствительности, которая ухудшается по направлению к дистальным отделам конечности. Электровозбудимость мышц и нервов несколько понижена.
С течением времени наступает фаза резкого фиброзного перерождения, так называемая одеревенелость мышц пальцев, кисти, предплечья или дистальных отделов ноги. Движения становятся невозможными, нарастают как чувствительные, так и вазомоторно-трофические расстройства.
Н. И. Стрелкова выделяет три группы ишемических синдромов в зависимости от того, наступила ли ишемия поврежденной конечности вследствие: а) нарушения целости артериального ствола, б) повреждения сосудисто-нервного пучка, в) травмы периферического нерва без повреждения крупной артерии. В последнем случае параличи возникают, по-видимому, вследствие травматизации вегетативных волокон в vasanervorum. Клиническая картина всех этих трех групп ишемических синдромов приблизительно идентична. Наиболее тяжелые ишемические расстройства наблюдаются при повреждениях сосудисто-нервного пучка.
При ранениях сосуда одновременно с повреждением нервного ствола электровозбудимость изменена соответственно ранению периферического нерва. Резко нарушено глубокое мышечное чувство. Развивается контрактура сгибательного типа в отличие от чисто сосудистых ишемических параличей, при которых кисть обычно принимает экстензорное положение с легким сгибанием последних фаланг пальцев. При тщательном исследовании чувствительности нередко на фоне сегментарной гипестезии можно выявить зоны анестезии в области поврежденного нерва.
Клинические наблюдения показывают, что, кроме самой ишемии, несомненную роль в патогенезе паралича играют рефлекторно-вазомоторные факторы, так как только нарушение кровоснабжения тканей вследствие облитерации сосуда часто компенсируется настолько, что нельзя обнаружить особых неврологических нарушений. Клинический опыт подтверждает, что травматические повреждения сосудисто-нервного пучка с отсутствием пульса на периферии обычно не приводят к ишемическим синдромам даже по прошествии многих месяцев. Вместе с тем, как уже упоминалось выше, наблюдаются изолированные ранения периферических нервов со значительным ослаблением пульса и даже с развитием не грубо выраженных ишемических синдромов (третья группа по Н. И. Стрелковой).
Необходимо дальнейшее изучение как периферической патологии, так и центральных механизмов, обусловливающих этот сложный и прогностически тяжелый синдром поражения периферических нервов.