Артерио-венозные аневризмы кавернозного синуса

Артерио-венозные аневризмы кавернозного синуса возникают при повреж­дении стенки внутренней сонной артерии в месте ее прохождения через кавер­нозный синус. В результате этого образуется непосредственное сообщение (фистула) между артерией и синусом. Эти повреждения обычно возникают при переломах основания черепа с направлением линии перелома через место вхождения артерии в полость черепа в пределах кавернозного синуса. По данным Института нейрохирургии АМН имени Н. Н. Бурденко, из 72 случаев каротидно-кавернозных аневризм травму черепа в анамнезе удалось выявить в 30% (сообще­ние Ф. А. Сербиненко и М. Б. Копылова на научной конференции Института нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко 9 января 1960 г.).

Пещеристые синусы расположены на основании черепа по обеим сторонам от турецкого седла. Оба синуса соеди­нены межпещеристыми синусами, со­ставляющими в совокупности кольце­вой синус. Пещеристый синус является единственным венозным синусом, в по­лости которого располагается артерия (внутренняя сонная) с окружаюшим ее симпатическим нервным сплетением. Артерия в полости синуса имеет два резких изгиба, образующих так назы­ваемый сифон артерии. В наружной стенке синуса располагаются третий, четвертый и первая ветвь пятого нерва, а внутренняя стенка прилежит к гипо­физу. В пещеристый синус впадают глазничная вена, синус малых крыльев и другие мелкие вены. В полости пещеристого синуса имеются трабекулы, которые натягиваются между стенками внутренней сонной артерии и стенками синуса.

При аневризмах давление крови в кавернозном синусе резко повышается, и это приводит к расширению системы впадающей в этот синус глазничной вены. В результате этого возникает пульсирующий экзофтальм с отеком, покраснением и вывора­чиванием век, резким расширением вен области век и лба, с пульсацией вен и глазного яблока.

При артерио-венозных аневризмах пещеристого синуса травматической этиологии выявляются три группы симптомов. К первой группе относятся симптомы перелома основания черепа и перенесенной контузии мозга. Вторая группа симптомов обусловлена самой аневризмой: быстро увеличивающийся после травмы экзофтальм, прогрессирование которого в дальнейшем умень­шается. Появляются жалобы на болезненные ощущения и «шипение» в орбите, аневризматический пульсирующий шум, распространяющийся от поврежден­ной области во все стороны, который уменьшается при сдавлении артерии на шее. Иногда выявляется синдром поражения верхней глазничной щели с недостаточностью III, IV и VI нервов. Третья группа симптомов — нарушения со стороны глаза, развившиеся в результате длительного расстройства крово­обращения в глазнице: отек клетчатки, усиливающий протрузию глазного яблока, хемоз, неполное смыкание глазной щели, краевые инфильтраты или язвы роговицы и пр.

В некоторых случаях в связи с общностью циркуляции в обоих каверноз­ных синусах появляется пульсирующий экзофтальм другого глаза.

Наличие травмы в анамнезе и быстрое развитие пульсирующего экзофталь­ма с застойным соском зрительного нерва характерны для соустья между сонной артерией и кавернозным синусом. Эти признаки отсутствуют при пульсирующем экзофтальме, обусловленном внутриорбитальной сосудистой опухолью или дефектом верхней стенки орбиты.

Обычно заболевание развивается на протяжении первых 2 месяцев после травмы. В редких случаях оно протекает исподволь, пока внезапно не разви­вается экзофтальм. В этих случаях надо думать о существовании неполного повреждения стенки сонной артерии и внезапном развитии ее разрыва в кавер­нозном синусе.

При односторонней артерио-венозной аневризме иногда может развиться двусторонний пульсирующий экзофтальм.

В тех случаях, когда трудно выявить сторону повреждения, помогает симптом уменьшения аневризматического шума при сдавлении одной из сонных артерий на шее.

Лечение артерио-венозной аневризмы кавернозного синуса хирургическое. Показанием к оперативному вмешательству являются мучительные головные боли, шум, а также угроза слепоты.

Лечение рекомендуется начинать с перевязки общей или внутренней сон­ной артерии на шее, но при этом следует учесть опасность этой операции в возрасте старше 35 и особенно в возрасте 50—60 лет. Для предотвращения грозных явлений сосудистой недостаточности мозга некоторые хирурги сове­туют сначала производить перевязку общей сонной артерии на шее, рассчи­тывая, что из наружной сонной артерии во внутреннюю будет поступать неко­торое количество крови. Лишь спустя 7 — 8 дней можно произвести перевязку наружной и внутренней сонной артерии. Перевязка внутренней сонной артерии на шее далеко не всегда дает большой лечебный эффект, ибо при этом из систе­мы наружной сонной артерии через коллатерали art. ophthalmica осуществля­ется достаточно мощное кровоснабжение соустья. Кровоснабжение аневризмы осуществляется, кроме того, и из системы задней мозговой артерии.

Наблюдение над больными во время предварительного систематического и длительного сдавления сонной артерии на шее позволяет выяснить воз­можность перевязки этого сосуда и противопоказания к операции. Недоста­точное развитие мозгового коллатерального кровообращения является про­тивопоказанием к перевязке сосуда. У 12 больных, которым в Институте нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко было произведена перевязка артерии на шее, не было осложнений, однако при этом не было получено значительного ослабления кровотока и образования тромба, который закрывал бы полностью артерио-венозное соустье. В других случаях ослабление тока крови после перевязки артерии на шее может привести к значительному уменьшению экзо­фтальма и уменьшению шума в голове. Этим и объясняется приводимый в литературе высокий процент (50 — 60) так называемых излечений после перевязки сонной артерии на шее.

Приводимое ниже наблюдение демонстрирует эффективность двухэтапной перевязки общей и внутренней сонной артерии по поводу аневризмы кавер­нозного синуса.

Больной Г. А., 49 лет, поступил в нейрохирургическое отделение больницы имени С. П. Боткина 17 февраля1958 г.

В декабре 1956 г. перенес перелом основания черепа с явлениями правостороннего гемипареза, которые постепенно почти исчезли. При обследовании в 1958 г. выявлена типич­ная картина артерио-венозного соустья в левом кавернозном синусе; сильный пульсирую­щий шум в голове, пульсирующий экзофтальм, резкое расширение и извитость глазных вен, снижение остроты зрения слева до 0,3, паралич левого отводящего нерва. На артериограммал мозга видна большая артерио-венозная аневризма кавернозного синуса слева.

После длительной тренировки произведена перевязка левой общей сонной артерии (4 апреля1958 г.). При этом было найдено резкое расширение внутренней и наружной сонных артерий и создалось впечатление о наличии хорошего обратного кровотока из наружной во внутреннюю сонную артерию. Небольшое усиление правостороннего гемипареза после перевязки артерии через несколько суток исчезло. Через 10 дней после первой операции произ­ведена перевязка левой внутренней сонной артерии на шее. После операции исчез шум в голове, пульсирующий экзофтальм, а также расширение и извитость глазничных вен.

В случае недостаточного эффекта несложной операции перевязки общей и внутренней сонных артерий на нее необходимо произвести внутричерепное клипирование внутренней сонной артерии. Доступ к ней осуществляется при­подыманием основания лобной доли мозга.

Во время этой же операции необходимо дополнительно клипировать и глазничную артерию, и тогда основные пути кровоснабжения соустья окажутся выключенными.

Иссечение или перекручивание вен в глазнице показано при наличии резко расширенных вен на лбу и на лице.

Это мероприятие может вызвать развитие тромбоза по направлению к пещеристому синусу, особенно если предварительно ослаблен кровоток в сонной артерии.

Двусторонние аневризмы пещеристой пазухи встречаются чрезвычайно редко. Мэсон и Суэн сообщили о юноше 18 лет, у которого были обнаружены два артерио-венозных соустья с обеих сторон.

В последнее десятилетие в связи с быстрым развитием хирургии сосудистых поражений мозга внимание исследователей привлечено к патогенезу сосудистых аномалий головного мозга (ангиомы и аневризмы), которые рассматриваются как врожденные. Некоторые авторы не исключают возможности того, что в ряде случаев ангиомы и аневризмы являются след­ствием повреждения стенки внутричерепного сосуда при черепно-мозговой травме с последу­ющим прогрессирующим расширением сосуда в области такого повреждения. Если исключить каротидно-кавернозные аневризмы и наблюдавшиеся во время войны редкие случаи, где травматическая этиология аневризмы была очевидна, нет сколько-нибудь убедительных доказательств того, что сосудистые аномалии мозга являются следствием перенесенной череп­но-мозговой травмы. По данным Института нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко, из 20 больных с аневризмами артерий виллизиева круга только у 3 человек в анамнезе была череп­но-мозговая травма. Но и в этих случаях связь травмы с развитием сосудистой патологии осталась недоказанной.

загрузка...