Артерио-венозные аневризмы кавернозного синуса
Артерио-венозные аневризмы кавернозного синуса возникают при повреждении стенки внутренней сонной артерии в месте ее прохождения через кавернозный синус. В результате этого образуется непосредственное сообщение (фистула) между артерией и синусом. Эти повреждения обычно возникают при переломах основания черепа с направлением линии перелома через место вхождения артерии в полость черепа в пределах кавернозного синуса. По данным Института нейрохирургии АМН имени Н. Н. Бурденко, из 72 случаев каротидно-кавернозных аневризм травму черепа в анамнезе удалось выявить в 30% (сообщение Ф. А. Сербиненко и М. Б. Копылова на научной конференции Института нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко 9 января 1960 г.).
Пещеристые синусы расположены на основании черепа по обеим сторонам от турецкого седла. Оба синуса соединены межпещеристыми синусами, составляющими в совокупности кольцевой синус. Пещеристый синус является единственным венозным синусом, в полости которого располагается артерия (внутренняя сонная) с окружаюшим ее симпатическим нервным сплетением. Артерия в полости синуса имеет два резких изгиба, образующих так называемый сифон артерии. В наружной стенке синуса располагаются третий, четвертый и первая ветвь пятого нерва, а внутренняя стенка прилежит к гипофизу. В пещеристый синус впадают глазничная вена, синус малых крыльев и другие мелкие вены. В полости пещеристого синуса имеются трабекулы, которые натягиваются между стенками внутренней сонной артерии и стенками синуса.
При аневризмах давление крови в кавернозном синусе резко повышается, и это приводит к расширению системы впадающей в этот синус глазничной вены. В результате этого возникает пульсирующий экзофтальм с отеком, покраснением и выворачиванием век, резким расширением вен области век и лба, с пульсацией вен и глазного яблока.
При артерио-венозных аневризмах пещеристого синуса травматической этиологии выявляются три группы симптомов. К первой группе относятся симптомы перелома основания черепа и перенесенной контузии мозга. Вторая группа симптомов обусловлена самой аневризмой: быстро увеличивающийся после травмы экзофтальм, прогрессирование которого в дальнейшем уменьшается. Появляются жалобы на болезненные ощущения и «шипение» в орбите, аневризматический пульсирующий шум, распространяющийся от поврежденной области во все стороны, который уменьшается при сдавлении артерии на шее. Иногда выявляется синдром поражения верхней глазничной щели с недостаточностью III, IV и VI нервов. Третья группа симптомов — нарушения со стороны глаза, развившиеся в результате длительного расстройства кровообращения в глазнице: отек клетчатки, усиливающий протрузию глазного яблока, хемоз, неполное смыкание глазной щели, краевые инфильтраты или язвы роговицы и пр.
В некоторых случаях в связи с общностью циркуляции в обоих кавернозных синусах появляется пульсирующий экзофтальм другого глаза.
Наличие травмы в анамнезе и быстрое развитие пульсирующего экзофтальма с застойным соском зрительного нерва характерны для соустья между сонной артерией и кавернозным синусом. Эти признаки отсутствуют при пульсирующем экзофтальме, обусловленном внутриорбитальной сосудистой опухолью или дефектом верхней стенки орбиты.
Обычно заболевание развивается на протяжении первых 2 месяцев после травмы. В редких случаях оно протекает исподволь, пока внезапно не развивается экзофтальм. В этих случаях надо думать о существовании неполного повреждения стенки сонной артерии и внезапном развитии ее разрыва в кавернозном синусе.
При односторонней артерио-венозной аневризме иногда может развиться двусторонний пульсирующий экзофтальм.
В тех случаях, когда трудно выявить сторону повреждения, помогает симптом уменьшения аневризматического шума при сдавлении одной из сонных артерий на шее.
Лечение артерио-венозной аневризмы кавернозного синуса хирургическое. Показанием к оперативному вмешательству являются мучительные головные боли, шум, а также угроза слепоты.
Лечение рекомендуется начинать с перевязки общей или внутренней сонной артерии на шее, но при этом следует учесть опасность этой операции в возрасте старше 35 и особенно в возрасте 50—60 лет. Для предотвращения грозных явлений сосудистой недостаточности мозга некоторые хирурги советуют сначала производить перевязку общей сонной артерии на шее, рассчитывая, что из наружной сонной артерии во внутреннюю будет поступать некоторое количество крови. Лишь спустя 7 — 8 дней можно произвести перевязку наружной и внутренней сонной артерии. Перевязка внутренней сонной артерии на шее далеко не всегда дает большой лечебный эффект, ибо при этом из системы наружной сонной артерии через коллатерали art. ophthalmica осуществляется достаточно мощное кровоснабжение соустья. Кровоснабжение аневризмы осуществляется, кроме того, и из системы задней мозговой артерии.
Наблюдение над больными во время предварительного систематического и длительного сдавления сонной артерии на шее позволяет выяснить возможность перевязки этого сосуда и противопоказания к операции. Недостаточное развитие мозгового коллатерального кровообращения является противопоказанием к перевязке сосуда. У 12 больных, которым в Институте нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко было произведена перевязка артерии на шее, не было осложнений, однако при этом не было получено значительного ослабления кровотока и образования тромба, который закрывал бы полностью артерио-венозное соустье. В других случаях ослабление тока крови после перевязки артерии на шее может привести к значительному уменьшению экзофтальма и уменьшению шума в голове. Этим и объясняется приводимый в литературе высокий процент (50 — 60) так называемых излечений после перевязки сонной артерии на шее.
Приводимое ниже наблюдение демонстрирует эффективность двухэтапной перевязки общей и внутренней сонной артерии по поводу аневризмы кавернозного синуса.
Больной Г. А., 49 лет, поступил в нейрохирургическое отделение больницы имени С. П. Боткина 17 февраля1958 г.
В декабре 1956 г. перенес перелом основания черепа с явлениями правостороннего гемипареза, которые постепенно почти исчезли. При обследовании в 1958 г. выявлена типичная картина артерио-венозного соустья в левом кавернозном синусе; сильный пульсирующий шум в голове, пульсирующий экзофтальм, резкое расширение и извитость глазных вен, снижение остроты зрения слева до 0,3, паралич левого отводящего нерва. На артериограммал мозга видна большая артерио-венозная аневризма кавернозного синуса слева.
После длительной тренировки произведена перевязка левой общей сонной артерии (4 апреля1958 г.). При этом было найдено резкое расширение внутренней и наружной сонных артерий и создалось впечатление о наличии хорошего обратного кровотока из наружной во внутреннюю сонную артерию. Небольшое усиление правостороннего гемипареза после перевязки артерии через несколько суток исчезло. Через 10 дней после первой операции произведена перевязка левой внутренней сонной артерии на шее. После операции исчез шум в голове, пульсирующий экзофтальм, а также расширение и извитость глазничных вен.
В случае недостаточного эффекта несложной операции перевязки общей и внутренней сонных артерий на нее необходимо произвести внутричерепное клипирование внутренней сонной артерии. Доступ к ней осуществляется приподыманием основания лобной доли мозга.
Во время этой же операции необходимо дополнительно клипировать и глазничную артерию, и тогда основные пути кровоснабжения соустья окажутся выключенными.
Иссечение или перекручивание вен в глазнице показано при наличии резко расширенных вен на лбу и на лице.
Это мероприятие может вызвать развитие тромбоза по направлению к пещеристому синусу, особенно если предварительно ослаблен кровоток в сонной артерии.
Двусторонние аневризмы пещеристой пазухи встречаются чрезвычайно редко. Мэсон и Суэн сообщили о юноше 18 лет, у которого были обнаружены два артерио-венозных соустья с обеих сторон.
В последнее десятилетие в связи с быстрым развитием хирургии сосудистых поражений мозга внимание исследователей привлечено к патогенезу сосудистых аномалий головного мозга (ангиомы и аневризмы), которые рассматриваются как врожденные. Некоторые авторы не исключают возможности того, что в ряде случаев ангиомы и аневризмы являются следствием повреждения стенки внутричерепного сосуда при черепно-мозговой травме с последующим прогрессирующим расширением сосуда в области такого повреждения. Если исключить каротидно-кавернозные аневризмы и наблюдавшиеся во время войны редкие случаи, где травматическая этиология аневризмы была очевидна, нет сколько-нибудь убедительных доказательств того, что сосудистые аномалии мозга являются следствием перенесенной черепно-мозговой травмы. По данным Института нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко, из 20 больных с аневризмами артерий виллизиева круга только у 3 человек в анамнезе была черепно-мозговая травма. Но и в этих случаях связь травмы с развитием сосудистой патологии осталась недоказанной.