Опухоли конского хвоста

Опухоли конского хвоста составляют примерно 11—15% всех опухолей спинного мозга. Среди них встречаются невриномы, менингиомы, эпендимомы, исходящие из конечной нити спинного мозга, тератомы, липомы.

Опухоли, развиваясь вне пределов собственно спинного мозга в широком позвоночном канале, заполненном только корешками хвоста, отодвигаемыми и смещаемыми, могут достигать огромных, «гигантских» размеров как в длину, так и в толщину. Опухоли длиной в 8—10 см и диаметром 5—6 см не представляют редкости. Крупные опухоли могут приводить к истончению и атрофии твердой мозговой оболочки, к атрофии костей позвоночника, особенно дужек, к расширению позвоночного канала и прорастать за его пределы, экстравертебрально. Эти костные изменения обычно хорошо видны на рентгенограммах.

Наличие обширных костных изменений показывает, что многие из опухолей конского хвоста обладают длительным ростом. Эльсберг указывает, что длительность этого периода в 6—7 лет явление нередкое. Он приводит один случай, когда у больного первые симптомы опухоли появились за 20 лет до поступления его под наблюдение.

Первым симптомом заболевания, как правило, являются боли в пояснично-крестцовой области, в ягодицах, отдающие в ту или другую ногу. Как и при обычных радикулитах, они усиливаются при кашле, чихании. Реже возникают боли в промежности, в области прямой, кишки, сначала на одной стороне, а затем на другой. Боли в ноге и пояснице распознаются вначале как радикулит или ишиас, по поводу которых больные нередко длительно лечатся различного рода физиотерапевтическими процедурами, грязями. Частое наличие на рентгенограммах признаков деформирующего спондилоза, спондилатртрита, длительное спонтанное или под влиянием применявшегося лечения исчезновение болей обычно укрепляют врача в правильности его ошибочного диагноза.

По мере роста опухоли и вовлечения в страдание чувствительных корешков на другой стороне появляются боли и в противоположной ноге. Пока боли носят односторонний характер, уступают физиотерапии, предположение о первичном или вторичном радикулите можно считать оправданным. Но переход односторонних болей в двусторонние, упорный характер их должны вызвать у врача мысль об опухоли конского хвоста. Если больной замечает, что боли усиливаются при лежании в горизонтальном положении и ослабевают в полусидячем или вертикальном положении (симптом корешковых болей при изменении положения), появляется симптом ликворного толчка, присоединяется неравномерность или утрата ахилловых или коленных рефлексов, слабость в одной или обеих ногах, хотя бы легкое затруднение при мочеиспускании, предположение об опухоли конского хвоста становится почти достоверным. Необходимо произвести тщательное рентгенологическое исследование больного, поясничную пункцию с применением ликворо-динамических проб, анализ спинномозговой жидкости. Уже в этой стадии на рентгенограммах может быть обнаружен, в частности, симптом Эльсберга-Дайка, а в спинномозговой жидкости — белково-клеточнак диссоциация, ксантохромия и хотя бы частичная механическая блокада. При наличии этих симптомов, в частности последних трех, предположение об опухоли становится практически достоверным. Дифференциальная диагностика в таких случаях должна проводиться между опухолью, грыжей Шморля (дисцит), тяжелым арахноидитом. Важное значение в дифференцировании этих трех заболеваний имеют результаты исследования спинномозговой пункции. Большие опухоли конского хвоста, заполняя субарахноидальное пространство, могут быть причиной неполучения спинномозговой жидкости, так называемой сухой пункцией («punctio sicca»). Убедительность «сухой пункции» особенно велика в случаях, когда при пункции создается определенное ощущение проникновения иглы через твердую мозговую оболочку и вслед за этим получается впечатление, что игла проникает не в пустое (заполненное жидкостью) пространство, а погружается в какую- то массу. Повторное неполучение жидкости при пункции, произведенной на том же уровне, и ощущение погружения иглы после прокола твердой мозговой оболочки в какую-то массу являются безусловным доказательством опухоли. При арахноидитах пункция никогда не бывает «сухой» и никогда не сопровождается ощущением погружения иглы после прокола твердой мозговой оболочки в «какую-то массу».

Однако «сухая» пункция, правильно произведенная, не является абсолютным доказательством опухоли конского хвоста. Она может наблюдаться в отдельных случаях крупных грыж Шморля, расположенных в области поясничного отдела позвоночника. Большая грыжа межпозвоночного диска может оттеснить кзади переднюю стенку дурального мешка и настолько приблизить ее к задней стенке, что субарахноидальное пространство на соответствующем уровне может превратиться в узкую щель и получение спинномозговой жидкости при поясничном проколе делается невозможным и пункция становится «сухой». У больных с большими грыжами Шморля, не выявляемых рентгенографией, дифференциальная диагностика их с опухолями конского хвоста на основании результатов поясничного прокола становится невозможной, если только отсутствует тщательно собранный анамнез.

Распознавание уровня расположения, точнее локализация верхнего полюса опухоли конского хвоста, основывается в первую очередь на данных клинического обследования и результатах поясничного прокола. Из клинических симптомов наиболее важное значение имеет локализация наиболее проксимальных корешковых болей. Так, например, если боли ощущаются в верхней половине передневнутренней поверхности бедра, опухоль раздражает уже 2—3 поясничных корешка и, следовательно, верхний полюс опухоли достигает до уровня II поясничного позвонка. Важное значение имеет состояние коленных и ахилловых рефлексов. Если коленные рефлексы живы и равномерны, а ахилловы ослаблены или утрачены, опухоль располагается на уровне V поясничного позвонка. Разумеется, имеет значение и тот наиболее проксимальный корешок, с уровня которого начинается расстройство чувствительности.

Возможность получения спинномозговой жидкости и патологический характер ее (белково-клеточная диссоциация, ксантохромия), наличие блокады при пункции в четвертом межпозвоночном промежутке указывают на то, что опухоль располагается выше этого промежутка, а невозможность получения жидкости при повторных пункциях на этом уровне говорит о том, что она располагается на уровне этого промежутка. Возможность получения жидкости проколом, произведенным под остистым отростком второго поясничного отростка, нормальный или близкий к нему характер жидкости и отсутствие механической блокады указывают на то, что опухоль располагается книзу от этого межпозвоночного промежутка.

Опухоли конского хвоста, особенно больших размеров, иногда оказываются трудно удалимыми. Они обычно интимно спаяны с корешками, последние иногда буквально замурованы в ткань новообразования.

Полное выделение опухоли из корешков очень трудно, а иногда и невозможно. Чтобы удалить опухоль, приходится в некоторых случаях пересекать ряд корешков. При неполном удалении опухоли или при злокачественных опухолях (эпендимобластомы) возможны рецидивы, точнее продолжающийся рост опухоли. Во избежание этого следует рано начинать рентгенотерапию.

В клинической картине опухолей конского хвоста доминируют корешковые боли, сначала односторонние, а через больший или меньший промежуток времени, иногда измеряемый годами, приобретающие двусторонний характер. Боли очень интенсивны, часто усиливаются при лежании в кровати и заставляют больных принимать сидячее или стоячее положение. При опухолях, располагающихся на уровне II—III поясничных позвонков, боли ощущаются главным образом по передней поверхности бедра, а в располагающихся на уровне IV—V позвонков ощущаются в области распространения седалищных нервов в перннео-анальной области и в наружных половых органах.

Объективные расстройства чувствительности наступают сравнительно поздно, часто имеют асимметричный характер. Сравнительно рано ослабевают или утрачиваются ахилловы, подошвенные и анальный рефлексы. Двигательные выпадения возникают также, сравнительно поздно и носят преимущественно асимметричный характер. Могут наблюдаться атрофии мышц. Часто отмечаются трофические расстройства в форме цианоза кожи, понижения кожной температуры; развиваются пролежни. Часто имеют место расстройства сфинктеров, выражающиеся в задержке мочи, которая с развитием осложнений (механическое растяжение сфинктеров в связи с длительной катетеризацией, тяжелым циститом) может смениться недержанием.

Дифференциальная диагностика опухолей конского хвоста и опухолей конуса и эпиконуса может представить значительные затруднения. О наличии опухоли эпиконуса и против опухоли конского хвоста говорят: наличие симптома Бабинского или элементов броун-секаровского синдрома, диссоциированное расстройство чувствительности, менее интенсивные боли, недержание мочи (поражение симпатического центра).

О наличии опухоли медуллярного конуса свидетельствуют менее интенсивные боли, отсутствие симптома Бабинского, выпадение, обычно симметричное, чувствительности в последних крестцовых сегментах, истинное недержание мочи (поражение парасимпатического центра в S2—S4). О наличии опухоли конского хвоста говорят наличие резких болей, медленное развитие, позднее выпадение двигательных и чувствительных функций и их асимметричный характер, отсутствие симптома Бабинского, задержка мочи (поражение парасимпатических волокон).

Большую помощь в определении уровня опухоли может оказать рентгенография позвоночника, а главное, миелография.

загрузка...