Невралгическая стадия

Наиболее частым начальным симптомом опухоли спинного мозга являются боли и различные парестезии. Боли как первый симптом Эльсберг обнаружил в 66 %. Они обычно имеют корешковый характер. В 172 случаях опухолей спинного мозга корешковые боли как начальный симптом мы наблюдали в 60,3 %, боли в спине — в 10 %, парестезии — в 22,7 %, двигательные расстройства — в 6 %.

Боли могут быть локализированными и диффузными. Локализированные боли имеют обычно характер корешковых. Возникают они в результате раздражения корешковых волокон опухолью, исходящей из корешков (невриномы), или опухолью, развивающейся около корешка (менингиомы) и достигающей до него в процессе своего роста.

Локализированные боли носят рвущий, дергающий характер. Вначале они, как правило, бывают односторонними, а затем часто приобретают двусторонний характер. На стороне расположения опухоли боли обусловливаются раздражением корешка самой опухолью, на противоположной — натяжением корешка или сдавленней его оттесненным в этом направлении спинным мозгом. При опухолях, располагающихся в области корешков шейного и пояснично-крестцового утолщений, а также корешков конского хвоста, боли имеют продольное распространение вдоль верхних или нижних конечностей. Вначале они обычно принимаются за банальные первичные (инфекционные, простудные) или вторичные (на почве деформирующего спондилоза) радикулиты, плекситы. При опухолях, располагащихся в области грудного отдела, боли имеют опоясывающий, сжимающий характер. Эти боли иногда ошибочно принимаются за обусловленные заболевания какого-либо внутреннего органа (плеврит, заболевание сердца, язвы двенадцатиперстной кишки и желудка, холецистит, камни почек и мочеточника, пиелит, аппендицит, сальпинго-офорит и т. п.).

Опухолевые корешковые боли в первое время могут возникать в виде пароксизмов со светлыми промежутками; в дальнейшем они становятся постоянными, лишь временами усиливаясь. Кашель, чихание, физическое напряжение обычно усиливают эти боли. Иногда они усиливаются в ночное время, причем некоторые больные подмечают, что усиление болей возникает при долгом лежании в кровати в горизонтальном положении и затихают при положении сидя, полусидя или стоя (симптом корешковых болей положения). Иногда больные могут только сидеть или стоять, а некоторые из них вынуждены засыпать в таком положении. Длительное пребывание больного в этом положении может приводить к застойным отекам ног.

Иногда корешковые боли сопровождаются различного рода парестезиями по ходу раздражаемых корешков: покалывание, ощущение ползания мурашек, онемение, ощущение холода, тепла, струящейся по коже воды и т. д. Больной может обвести пальцем территорию распространения болей и парестезий. Боли могут существовать недели, месяцы и даже годы (особенно при опухолях конского хвоста), прежде чем к ним присоединятся объективные симптомы со стороны спинного мозга или корешков хвоста.

Наряду с этими спонтанными болями может наблюдаться усиление болей при давлении на паравертебральные точки или межреберные промежутки, соответствующие вовлеченным в страдание корешкам. Боли могут сопровождаться диффузной тугоподвижностью позвоночника вследствие рефлекторного напряжения мышц.

Характерно для опухолевых корешковых болей усиление их при пригибании головы вперед, но особенно при сдавлении шейных вен по Квекенштедту — «симптом ликворного толчка». Патогенез и диагностическое значение симптома описаны выше. Отчетливо выраженные корешковые боли в сочетании с симптомом ликворного толчка особенно характерны для субдурально-экстрамедуллярных неврином.

Корешковые боли сохраняют одну и ту же локализацию, поэтому они имеют важное значение для распознавания уровня расположения опухоли.

Уже в этой невралгической стадии тщательное обследование может выявить объективные расстройства чувствительности в зоне, иннервируемой раздраженным корешком. Иногда может быть отмечена гипестезия, преимущественно тактильная, иногда гиперестезия, в частности при раздражении кожи легким прикосновением, даже сорочкой, в других случаях — сдавлением складки кожи между пальцами. Болезненность при сдавливании складки кожи является более важным симптомом, чем изменение кожной чувствительности, которое обычно отсутствует при повреждении только одного корешка.

Сухожильные, периостальные и кожные рефлексы, дуги которых проходят через вовлеченные в страдание корешки, снижаются и могут совсем исчезать. Изменение рефлексов является не только важным симптомом органического заболевания нервной системы, но и локальным симптомом, указывающим на пораженный корешок и, следовательно, на уровень локализации опухоли.

Уже в этой стадии могут наблюдаться парезы мышц, обычно сопровождающиеся атрофией и иногда изменением электровозбудимости. Эти локализированные парезы с исхуданием мышц могут выступать в невралгической стадии в результате сдавления опухолью передних корешков, т. е. до того момента, когда она начинает сдавливать спинной мозг и его передние рога.

По мере роста опухоли и начинающегося сдавления спинного мозга к корешковым болям могут присоединяться проводниковые боли и парестезии. Проводниковые боли ощущаются в отделах тела книзу от места локализации опухоли. Они носят обычно глубокий характер, ощущаются как бы в мышцах, костях. Эти боли часто имеют тупой, ноющий, а не стреляющий, дергающий характер. Они часто сопровождаются парестезиями. Объективно наиболее рано находят расстройство температурной чувствительности, особенно к холоду; осязательная чувствительность расстраивается наиболее поздно.

Проводниковые боли и парестезии вначале могут иметь односторонний характер, в дальнейшем по мере увеличения опухоли они становятся двусторонними. Проводниковые боли обычно возникают в дистальных отделах тела по отношению к опухоли, например в ногах, при опухолях грудного отдела спинного мозга, постепенно поднимаясь кверху до уровня очага. Необходимо иметь в виду, что расстройство чувствительности и в частности верхний ее уровень может изменяться под влиянием поясничной пункции в результате «вклинивания» опухоли.

Диффузные боли могут наблюдаться и в отделах тела, проксимальных по отношению к очагу, например в верхних конечностях при опухолях верхнего и среднего отделов грудной части спинного мозга. Эти боли обычно сопровождаются температурными ощущениями (тепла, холода, жжения) и ощущениями стягивания, иногда ползания мурашек. Чаще всего они локализуются во внутренних отделах верхних конечностей и в IV—V пальцах. Боли иногда сопровождаются вазомоторными расстройствами. Это — симпатические боли, обусловленные повреждениями в спинном мозгу симпатических центров D4—D9, принимающих участие в иннервации сосудов верхних конечностей.

К диффузным болям относятся и боли в позвоночнике — рахиальгия. Они являются более или менее распространенными. Иногда эти боли ощущаются во всем позвоночнике; они усиливаются при движениях позвоночника, при давлении на паравертебральные точки, иногда при сдавлении мышц конечностей. Особенно часто они наблюдаются при опухолях конского хвоста.

В дерматоме раздражаемого опухолью корешка изредка можно встретить различного рода сыпи, иногда типа пузырчатого лишая. Чаще высыпание сыпи наблюдается при эпидуральных опухолях, врастающих в межпозвоночные отверстия и вовлекающих в страдание межпозвоночные узлы.

Невралгическая стадия характерна для неврином спинного мозга и для тех менингиом, которые располагаются на задней или заднебоковой его поверхности. Невралгическая стадия может длиться недели, месяцы и даже годы, прежде чем появятся спинальные симптомы.

В связи с ранним и частым появлением корешковых болей в начальном периоде экстрамедуллярных опухолей естественны попытки диагностировать их уже в этой стадии.

Фрежер и Шпиллер, М. Б. Кроль, В. В. Лебеденко, Эльсберг считают, что при длительных строго локализированных болях, особенно двусторонних, следует предположить опухоль.

Если при этого рода корешковых болях наблюдается отчетливо выраженный симптом ликворного толчка, можно ставить диагноз опухоли спинного мозга и рекомендовать больному подвергнуться операции, не ожидая развития следующей стадии.

загрузка...