Корешковая стадия — ProfMedik Медицинский Портал

Корешковая стадия

Многие опухоли спинного мозга, особенно субдуральные, начинают проявляться корешковыми болями, реже корешковыми парестезиями. Такое начало типично, в частности, для неврином и для опухолей конского хвоста. Но, как известно, корешковые боли могут возникать не только при опухолях, но и при многих других заболеваниях (первичные и вторичные радикулиты, спондилартриты и деформирующие спондилозы, плекситы); боли, напоминающие их, могут быть и при заболеваниях внутренних органов. При всех этих заболеваниях, как и при опухолях, усиление болей наблюдается при кашле, чихании, физическом напряжении. Опасность принятия опухолевых корешковых болей за радикулит особенно велика при наличии деформирующего спондилоза. Боли, вызываемые опухолью мозга, могут ошибочно истолковываться как проявления сухого плеврита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, аппендицита, пиелита и камней почек. Ошибки последнего рода возможны особенно в случаях, когда со стороны этих органов наблюдаются те или другие отклонения от нормы. Ошибочное принятие опухолей в невралгической стадии за заболевание внутренних органов и даже оперативные вмешательства на последних описывались в литературе неоднократно.

Особенно часто опухолевые корешковые боли вначале принимаются за банальные радикулиты при опухолях конского хвоста. Невропатолог должен усомниться в банальном радикулите как причине корешковых болей в случаях, когда боли приобретают двусторонний и опоясывающий характер или когда боли, возникшие в одной конечности, начинаются и в другой симметричной конечности. Однако двусторонность корешковых болей не служит симптомом, позволяющим исключить туберкулезный спондилит, если отсутствуют типичные для последнего рентгенографические изменения позвонков; не исключают они и менингорадикулит.

Важное дифференциальное значение имеет исследование спинномозговой жидкости. Наличие воспалительных изменений в жидкости говорит о менингорадикулите. Единственным симптомом, подтверждающим предположение о зависимости корешковых болей от опухоли и исключающим первичные и вторичные радикулиты на почве деформирующего спондилоза, туберкулезного спондилита и корешково-подобных болей при заболевании внутренних органов, является симптом ликворного толчка. При наличии соответствующего анамнеза (постепенное нарастание корешковых болей, превращение их из односторонних в двусторонние) симптом ликворного толчка свидетельствует о наличии опухоли. При отчетливо выраженном указанном симптоме оперативное вмешательство по поводу опухоли может быть рекомендовано больным даже в этой стадии, не дожидаясь присоединения спинальных проводниковых нарушений. Однако большинство больных отказывается от операции в этой стадии.

По мере увеличения в размерах опухоль сдавливает мозг на своей стороне, а отдавливая его в противоположном направлении, придавливает мозг к твердой мозговой оболочке (при субдуральной локализации) или к костям позвоночника (при эпидуральной локализации), вызывая сегментарные расстройства на уровне своего расположения и проводниковые спинальные нарушения книзу, и, таким образом, начинается новая паретическая стадия развития опухоли. При интрамедуллярных, а также при экстрамедуллярных опухолях, располагающихся на передней или переднебоковой поверхности мозга, эта стадия обычно и открывает собой клиническую картину опухоли спинного мозга. В этой стадии опухоль приходится дифференцировать от других заболеваний, вызывающих клиническую картину поперечного поражения спинного мозга. Основными из этих заболеваний являются спинальная форма рассеянного склероза, менингомиелит, сдавление спинного мозга натечником, остаточные явления травматического повреждения мозга, арахноидит, пахименингит, сирингомиелия, спондилоартрит со спинальными явлениями.

В дифференциальном отношении важно принимать во внимание развитие и дальнейшее течение заболевания. Острое появление спинальных проводниковых нарушений и дальнейшее уменьшение их говорят о наличии менингомиелита, а также реактивного отека его при туберкулезном спондилите, острой атаки рассеянного склероза, остаточных явлений травмы. Напротив, подострое и медленное нарастание спинномозговых нарушений само по себе не исключает этих заболеваний.

Классическая форма рассеянного склероза со спинальными явлениями не вызывает необходимости в дифференциальной диагностике от опухоли спинного мозга. Наличие очаговых симптомов выше очага в спинном мозгу, таких, например, как нистагм, интенционное дрожание, побледнение височных половин сосков зрительных нервов, или указаний в прошлом на преходящее падение остроты зрения, двоение в глазах говорит о рассеянном склерозе.

Затруднения в диагностике возникают только при сравнительно редкой спинальной форме рассеянного склероза, когда, помимо спинального очага, обычно в грудном отделе мозга никаких очагов в вышележащих отделах нервной системы не выявляется. Ремиссии, характерные для рассеянного склероза, сами по себе не исключают опухоли, так как они, правда, редко, могут наблюдаться и при опухолях. Сочетание односторонних или тем более двусторонних корешковых болей со спинальными явлениями и положительный симптом ликворного толчка говорят о наличии опухоли; но отсутствие корешковых болей, типичное для склероза, не исключает экстрамедуллярную опухоль. Основным в дифференциальном диагнозе этих двух заболеваний является исследование чувствительности. При опухолях различные степени нарушения чувствительности обычны; при склерозе они, как правило, отсутствуют, за исключением вибрационной чувствительности, которая сравнительно часто оказывается расстроенной. Но отсутствие нарушений чувствительности не исключает наличия опухоли, так как при премедуллярных опухолях она длительно может оставаться ненарушенной.

Важные данные для дифференциального диагноза в этой препаретической стадии может доставить поясничный прокол и исследование спинномозговой жидкости. Уже в этой сравнительно ранней стадии сдавления спинного мозга опухолью может быть обнаружена частичная блокада и небольшое повышение белка. Наличие их говорит об опухоли и против рассеянного склероза, при котором повышение белка и блокада субарахноидального пространства, как правило, отсутствуют.

В сомнительных случаях требуется выжидание и повторное обследование больного, в частности повторение пункции через 1 — 2 месяца с исследованием проходимости субарахноидального пространства и определением количества белка в жидкости. Нарастание интенсивности блокады или тем более смена частичной блокады полной, а равно нарастание количества белка исключает диагноз рассеянного склероза и говорят о наличии опухоли.

Рентгенографическое исследование в отдельных случаях корешковой стадии туберкулезного спондилита может не выявить отчетливых костных изменений, в частности это может иметь место при развитии туберкулезного процесса на поверхности тел позвонков без глубоких разрушительных изменений в толще их или развитии его в периосте задней поверхности тела позвонка с переходом процесса на рыхлую клетчатку эпидурального пространства. Дифференциальный диагноз между спондилитом и опухолью мозга в этих случаях может представить большие трудности. В этом отношении важно иметь в виду, что первым симптомом при туберкулезном спондилите является боль в области пораженного позвонка, т. е. в шее, спине или пояснице, которая лишь в дальнейшем, с вовлечением в страдание корешков, приобретает типичный корешковый характер; симптом ликворного толчка отсутствует. При опухолях же боли с самого начала имеют корешковый характер и симптом ликворного толчка наблюдается очень часто. Ограничение подвижности позвоночника и болезненность остистого отростка при спондилите возникают рано. При опухолях спинного мозга ограничение подвижности соответствующего отдела позвоночника и болезненность остистого отростка при перкуссии выражены слабо или отсутствуют.

Обычно с развитием спинальных явлений, обусловленных при спондилите сдавленного мозга фунгозными массами, проникающими из тела позвонка в эпидуральное пространство, реже реактивным отеком мозга, рентгенологические изменения в позвонках (в теле, душке и особенно в межпозвоночном диске) выступают уже отчетливо; это дает основание поставить диагноз спондилита.

Во многих затруднительных случаях дифференциальному диагнозу между спондилитом и опухолью может помочь поясничный прокол. Спинномозговая жидкость при опухоли, не вызывающей блокады, обычно остается нормальной или в ней определяется белково-клеточная диссоциация; при спондилите вследствие реактивного процесса в мягких мозговых оболочках она, как правило, имеет в той или иной степени воспалительный характер.

Дифференциальный диагноз в паретической стадии опухоли и менингомпелита обычно не представляет существенных затруднений. Острое развитие пареза, повышение температуры в начале заболевания, воспалительный характер жидкости, большее или меньшее обратное развитие спинальных явлений в дальнейшем позволяют поставить диагноз менингомиелита.

Более значительные затруднения может вызывать дифференциальный диагноз опухоли спинного мозга и арахноидита. В дифференциально-диагностическом отношении важно принимать во внимание наличие в анамнезе указаний на наиболее частые этиологические причины арахноидита (травма позвоночника, ангины, фурункулез и т. п.). Спинальные явления обычно появляются более быстро, хотя этот признак не исключает опухоли, потому что и при опухолях может наблюдаться острое, иногда инсультообразное развитие спинальных явлений, в частности в случаях вклинивания опухоли. Иногда в таких случаях помогает правильно поставить диагноз поясничный прокол. При острых и подостро развивающихся арахноидитах спинномозговая жидкость носит умеренно выраженный воспалительный характер. При арахноидитах после пункции часто наблюдается улучшение; при опухолях улучшение отсутствует или наблюдается ухудшение (синдром вклинивания).