Классификация опухолей нервной системы

Проблема классификации опухолей нервной системы, несомненно, подошла к переломному этапу своего развития. Это оправдывает изложение существующих классификаций несколько под иным углом зрения, минуя разбор многих деталей, отличающих или объединяющих их между собой, тем более что это уже сделано в ряде работ. Важнее более общий вопрос — принципы классификации, тенденции их развития в нейроонкологии, которые особенно ясно прослеживаются на материале нейроэктодермальных опухолей.

Классификация опухолей предполагает разделение их по группам соответственно общности или различию в основных, ведущих свойствах. Однако представления о наиболее существенном в опухолевом росте меняются с развитием науки. Они до настоящего времени еще очень несовершенны. Это и ряд других условий ставит на пути создания классификации, наиболее полно отражающей взаимосвязь биологических, структурных особенностей опухоли и ее клинических проявлений, ряд препятствий, хорошо известных и общей онкологии. Не удивительна поэтому многочисленность классификаций, различие принципов, положенных в их основу.

Еще в начале широкой разработки вопросов нейроонкологии Рибберт высказал предположение, что гистологическое многообразие глиом будет всего понятнее, если считать, что эти опухоли возникают в различные периоды развития нервной системы. В 1926 г. Бейли и Кушинг, сопоставив морфологические и клинические данные своего материала, обнаружили зависимость клинического течения от гистологического типа опухоли. Они дали первое развернутое описание многообразия опухолей нервной системы и систематическую их классификацию. Бейли и Кушинг придерживались взгляда Рибберта, предполагая, что клеточный состав нейроэктодермальных опухолей отражает в каждом отдельном случае тот или иной этап морфологического дифференцирования эпителия медуллярной трубки на пути его превращения в различные типы клеток зрелой нервной ткани. Название опухоли устанавливалось по названию эмбрионального элемента той стадии развития, которую напоминает большинство клеток опухоли. Однако, стремясь установить морфологическое сходство опухолевых клеток с разными стадиями эмбрионального развития их нормальных гомологов, Бейли и Кушинг уже не считали обязательным дизэмбриогенетическое происхождение всех без исключения опухолей; это сходство могло рассматриваться как повторение онтогенетических фаз в условиях пролиферации.

На аналогичной основе построено большинство классификаций и в том числе получившая широкое распространение в России классификация нейроэктодермальных и менингососудистых опухолей, разработанная Л.И.Смирновым. Эти классификации в значительной степени отразили группировку опухолей на действительно довольно хорошо биологически и клинически очерченные типы, понятные всем, несмотря на различия в номенклатуре и систематике. Тем самым они дали широкие возможности развития нейрохирургической практики, изучения опухолей большим коллективом исследователей.

С накоплением опыта стало выясняться, что отличия в деталях строения некоторых опухолей не имеют существенного значения.

Поэтому группы укрупняют, сокращая перечисление подвидов и вариантов. Становилось также все более очевидным, что морфологические и клинические особенности ряда опухолей нельзя связать только с местом, которое они занимают в схеме глиогенеза. Признавая продуктивность и ценность глиогенетического изучения и классификации нейроэктодермальных опухолей, Л И. Смирнов вместе с тем неоднократно подчеркивал, что структурное, биологическое и клиническое многообразие опухолей, особенности каждого отдельного случая могут быть поняты только при одновременном учете морфологических и биологических атипий и катаплазий, процессов дифференцировки и дедифференцировки опухолевых элементов, характеристики стромы и топики опухоли.

Больше того, становилось ясно, что морфологическая атипия и полиморфизм в одних случаях, морфологическая недифференцированность, изоморфность в других, и регрессивные изменения лишают твердой почвы сопоставление с разными стадиями морфологического дифференцирования. На этом уже давно настаивали Русси и Оберлен, отразив это в своей классификации, известной в литературе как гистологическая. Оказалось также, что клетки некоторых опухолей, рассматриваемые как созревающие, представляют собой, видимо, зрелые элементы, но своеобразных очертаний соответственно архитектонике и биологии некоторых частей мозга (клетки так называемых спонгиобластом ствола, зрительных нервов).

Никогда удовлетворительно не укладывалась в гистогенетическую схему мультиформная спонгиобластома. Многими авторами считалась нечетко очерченной группа астробластом и потому она не всеми выделялась. Многочисленные наблюдения не оставляли сомнения и в том, что доброкачественные глиомы способны с течением времени последовательно превращаться во все более злокачественные типы.

Фактов, противоречащих первоначальным представлениям, накапливалось все больше. Это не могло не породить стремления привести взгляды, а с ними и классификацию, в соответствие с фактами.

Керноган полагает, что астроцитома, астробластома, мультиформная глиобластома представляют собой различные степени злокачественности одной и той же опухоли — астроцитомы.

Существование таких переходов изучено на материале опухолей не только макроглиального, но и хориоидно-эпендимарного ряда. В этом последнем степень гистологических признаков злокачественности оказывается более существенной для клиники, чем установление одного из подтипов гистологического строения (эпителиальный, клеточный, миксопапиллярный подтипы, папиллома хориоидного сплетения). Недостаточны еще наблюдения ганглиозно-клеточных и олигодендроглиальных опухолей. Однако и эти опухоли авторы считают возможным трактовать и классифицировать подобным образом.

В основу классификации Керноган кладут представление об анаплазии каждого из четырех зрелых типов клеток нервной системы, определяемой как степень злокачественности в четырех градациях (таблица 1). Степень злокачественности устанавливают по количеству атипических клеток, степени атипии, частоте митозов, реакции сосудов, а для астроцитом и по состоянию пограничной зоны. Постоянство и характерность структур медуллобластомы, отсутствие отчетливых переходов к опухолям других типов не дают пока оснований для разделения их по степени злокачественности. По смыслу самой классификации термины «мультиформная глиобластома», «астробластома» исключаются. Считая опухолевые «спонгиобласты» астроцитами, принявшими вытянутую форму соответственно архитектонике местной ткани, авторы исключают и термин «полярная спонгиобластома».

Таблица 1 (Керноган, 1949)

Классификации нейроэктодермальпых опухолей

Новая

Старая и новая (в скобках)

Астроцитома
    степень от I до IV
Астроцитома (астроцитома, степень I);
Астробластома (астроцитома, степень II);
Полярная спонгиобластома (устарело, исключается);
Мультиформная глиобластома (астроцитома, степень III и IV).
Эпендимома
    степень от I до IV

Эпендимома (эпендимома, степень I);
Эпендимобластома (эпендимома, степень от 11 до IV);
Нейроэпителиома (устарело, исключается);
Медуллоэпителиома (эпендимома, степень IV).

Олигодендроглиома
    степень от I до IV

Олигодендроглиома (олигодендроглиома, степень I); Олигодендробластома (олигодендроглиома, степень от II до IV).

Нейроастроцитома
    степень от I до IV

Нейроцитома (нейроастроцитома, степень I);
Ганглиоцитома (нейроастроцитома, степень I);
Ганглиоглиома (нейроастроцитома, степень I);
Meдуллобластома (нейроастроцитома, степень II-IV);
Спонгаоневробластома(нейроастроцитома, степень II-IV);
Глионеврооластома и др.(нейроастроцитома, степень II-IV).

Медуллобластома

Медуллобластома

На материале астроцитом и спонгиобластом авторы показывают закономерное соотношение степени злокачественности опухоли и длительности жизни больного.

Отказ Керногана от эмбриогенетических схем в понимании и классифицировании опухолей нервной системы получил поддержку ряда патологов-нейроонкологов, встретив с их стороны только отдельные замечания. В частности, авторы предлагают различать не четыре, а три степени злокачественности.

Таблица 2 (Геншен, 1955)

Классификации нейроэктодермальных опухолей

А. Первичные формы

В. Вторичные или незрелые формы

Медуллобластома, медуллобластома мозжечка (аналог ретинобластомы, пинеобластомы, симпатобластомы)

Спонгиобластома, большого мозга,
мозгового ствола и мозжечка

Олигодендроглиома, глобоцеллюлярная большого мозга, веретеноклеточная зрительного нерва

Астроцитома, фибриллярная, протоплазматическая

Энсидимома, эпендимоглиома, эпендимоэпителиома

Нарастающая анаплазия

Злокачественная олигодендроцитома

Нарастающая анаплазия

Злокачественная эпендимома

Спонгиобластическая глиобластома

Олигодендроцитарная глиобластома

Астроцитарная глиобластома

Эпендимарная глиобластома

Пинеалома

Ганглпоцитома большого мозга, мозгового ствола и мозжечка

Незрелые формы

Нарастающая анаплазия

Невробластома

Плексускарцинома

Глиобластомы Геншен считает вторичными опухолями, т. е. атипическими вариантами изотопических форм, возникшими на почве анаплазии. Но Геншен полагает возможным анапластическое развитие глиобластом не только из астроцитомы, но и из зрелых опухолей любой ветви глиогенеза (эпендимомы, олигодендроглиомы и т. д.). Таким образом, морфологическое многообразие типов глиобластом есть следствие не только разной степени катапластического сдвига опухолевых клеток, но и выражение архитектонических и клеточных особенностей отдельных видов глин; глиобластома оказывается сборной группой злокачественных глиом различного глиогенеза. Градация нарастающей злокачественности устанавливается трехстепенная с выделением вторичных незрелых форм (группа В), развившихся путем анаплазии из зрелых.

Б. С. Хоминский исходит из положения, что невроэпителиальные опухоли образуются в основном в результате катаплазии, малигнизации клеточных элементов зрелой ткани в постнатальном периоде.

Цюльх указывает на трудность определения злокачественности по одним цитологическим признакам, сомневается в развитии всех злокачественных глиом только путем дедифференцировкн доброкачественных. Во избежание путаницы от возможного обилия новых терминов он предпочитает пока применять старые названия.

В группе астроцитом Цюльх выделяет фибриллярный, протоплазматический, гигантоклеточный подтипы, астробластому и злокачественную астроцитому. Гистологические варианты выделены и в группе глиобластом.

Прежние представления и классификации в разной степени отражали априорные схемы дизэмбриогенетического происхождения всех опухолей нервной системы, или такого связывания свойств опухоли с уровнем морфологической дифференцировки, как если бы опухолевые клетки закономерно следовали ее этапам, известным из онтогенеза, и этими этапами определялось то качественно новое, что несет с собой бластоматозное превращение. Каково содержание и смысл постепенного изменения взглядов на некоторые стороны патологической биологии опухолей нервной системы за последние 30 с лишним лет, а отсюда, как могут быть оценены вновь предложенные классификации?

1. Предположение о том, что степень дифференцированное, зрелости опухолей нервной системы всегда определяется степенью дифференцировки эмбриональных элементов к моменту образования дизэмбриогенетического опухолевого зачатка, не подтвердилось. Дизэмбриогенетическое происхождение всех или большинства опухолей нервной системы ставят под сомнение.

2. Попытки найти в опухолях морфологические признаки ступеней дифференцировки в виде близкого подобия изменению дифференцировки в онтогенезе не получили пока твердой почвы для большинства опухолей.

3. Биологические и клинико-морфологические особенности опухоли не выражаются полно в каком-нибудь одном ее морфологическом признаке и могут меняться во времени.

4. Быстрота роста, отношение опухоли к окружающим тканям с наибольшим постоянством коррелируют с такой совокупностью признаков, как атипия клеток, частота митозов, реакция сосудов стромы.

Своим появлением новые классификации подчеркивают, что некоторые основные взгляды устарели; в этом прогрессивное значение вновь выдвигаемых классификаций. Они, разумеется, еще несовершенны, как не может быть совершенна на сегодня ни одна онкологическая классификация.

Значит ли, что теперь вопросы гистогенеза теряют свое значение для проблемы классификации опухолей нервной системы? Такая неправильная точка зрения проскальзывает в работах Керногана и Геншена. Причина здесь, быть может, в слишком узком толковании гистогенеза.

Гистогенез — совокупность процессов, приводящих к образованию тканей определенной структуры, функции и биологического значения. Гистогенез — проблема морфобиологическая и морфофизиологическая как в норме, так и в патологии.

Говоря о биологических изменениях, представляющих существо опухолеродного превращения, мы не можем их отрывать от того, что превращается. Это превращение выступает в единстве, одним из слагаемых которого будет история изменяющейся клетки, закономерности наследственности и изменчивости этой клетки, проявляющиеся в осуществлении такой своеобразной реакции, как бластоматозное превращение, бластоматозный рост; опухолевая ткань имеет глубокую историю в филогенезе и онтогенезе.

Сделанные замечания подчеркивают опасность одностороннего подхода и соскальзывания к прагматизму.

Вряд ли случайно выдвижение американскими авторами на первое место простоты, краткости, удобства их классификации, понятности ее и для патологов, и для хирургов.

Приходится иметь в виду также, что биологическое содержание понятий «анаплазия», «дедифференцировка» пока еще далеко не ясно. Их установление и трактовка опираются на некоторые морфологические признаки (полиморфизм, плотноклеточность, митозы, изменения сосудов), значение которых, как известно, ограничено, толкование может быть произвольно и которые (как всякий морфологический признак) не в состоянии отразить всей полноты функционального. Само понятие «злокачественности» не является твердо установленным, а его критерии общепринятыми.

В нейрохирургической практике вряд ли возможно с постоянной уверенностью судить о степени «злокачественности» по маленькому биоптическому кусочку опухоли. А ведь «штамп» той или иной «степени злокачественности» определяет выбор терапевтического мероприятия.

Обязательно ли немедленно переходить к новым классификациям и делать выбор между ними? Полагаем возможным придерживаться пока старой номенклатуры, хотя она сегодня уже не может нести в себе старого содержания и должна будет смениться. Систематика, номенклатура новых классификаций требуют еще кристаллизации на основе дальнейших исследований, накопления материала.

Поэтому в дальнейшем изложении на сайте мы будем следовать классификации Л. И. Смирнова. В этой классификации имеются как достоинства, так и недостатки, присущие классификации Бейли и Кушинга. Следует заметить, что Л. И. Смирнов в опубликованной посмертно работе о мультиформной спонгиобластоме выдвигает положения, по существу своему отвергающие прежние принципы классификации.

Количественное распределение 2671 опухоли по основным группам выражается на материале Л. И. Смирнова следующими цифрами (инфекционные гранулемы и паразитарные заболевания исключены):
нейроэктодермальные — 1410 опухолей (55,01%);
менинго-сосудистые — 753 (29,4%);
бидермальные — 12 (0,47%);
гипофизарные — 153 (5,97%);
гетеротопические — 41 (1,59%);
системные — 21 (0,82%);
метастатические — 127 (4,95%);
врастающие в полость черепа или позвоночного канала — 46 (1,79%).